全椎板揭蓋回植技術治療腰椎峽部裂并滑脫的臨床研究

謝清華，陳忠羨，劉一濤，薛忠林，付兆宗

(廣東省江門市中心醫院脊柱骨科，廣東 江門 529030)

全椎板揭蓋回植技術治療腰椎峽部裂并滑脫的臨床研究

謝清華，陳忠羨，劉一濤，薛忠林，付兆宗

(廣東省江門市中心醫院脊柱骨科，廣東 江門 529030)

目的探討全椎板揭蓋回植技術治療腰椎峽部裂并滑脫病的臨床療效。方法收集我科自2012年12月至2015年6月采用全椎板揭蓋回植技術治療腰椎峽部裂并滑脫疾病28例，其中男性16例，女性12例；年齡35～72歲，平均(46.3±4.5)歲。L5椎峽部裂合并滑脫19例，L4峽部裂合并滑脫9例。采用VAS疼痛評分、日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)腰椎功能評分，及參照Henderson標準評估療效。攝腰椎正、側位及雙斜位X線片，行CT掃描，觀察植骨融合情況。結果28例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～23個月，平均(16.5±6.5)個月。腰腿痛VAS評分術前平均(8.4±2.2)分，術后(2.1±1.0)分，術后末次隨訪平均(1.6±1.1)分，術后、術后末次隨訪較術前顯著改善(P=0.03)。JOA腰椎功能評分，術前(15.6±3.1)分，術后(24.3±4.2)分，術后末次隨訪(25.7±4.5)分，術前與術后、術后末次隨訪比較差異有統計學意義(P=0.02)。按Henderson評價標準，優17例，良9例，可2例，優良率92.9%。術中無脊髓神經損傷及硬膜撕裂損傷，1例發生切口淺表感染，給予換藥處理后愈合。所有患者植骨均獲得骨性融合，無螺釘松動斷裂，無回植椎板移位。結論對于腰椎峽部裂并滑脫全椎板揭蓋有利于術者進行徹底的神經減壓、椎間融合手術操作，減少并發癥發生；同時椎板回植后重建了脊柱的后柱結構，減少了手術后瘢痕黏連壓迫，取得了良好療效，是一種安全有效的手術方法。

腰椎峽部裂；滑脫；椎板截骨；內固定；椎弓根螺釘

謝清華，陳忠羨，劉一濤，等.全椎板揭蓋回植技術治療腰椎峽部裂并滑脫的臨床研究[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1019-1022.

腰椎椎弓根峽部發生斷裂后，受累脊柱運動節段骨性結構發生破壞，最終導致相應節段椎間盤發生退變、腰椎向前滑脫以及繼發椎管狹窄。表現為下腰疼、間歇性跛行或下肢放射性疼痛、麻木等癥狀，常需行椎板切除神經減壓、椎間融合手術。全椎板揭蓋回植技術是在全椎板切除減壓的基礎上再次回植，比單純切除具有明顯優點。我科自2012年12月至2015年6月采用全椎板揭蓋回植技術治療腰椎峽部裂并滑脫患者28例，獲得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2015年6月采用全椎板揭蓋回植技術治療腰椎峽部裂并滑脫患者28例，其中男性16例，女性12例；年齡35～72歲，平均(46.3±4.5)歲。L5峽部裂合并滑脫19例，L4峽部裂合并滑脫9例。根據Meyerding分類[1]，Ⅰ度滑脫4例，Ⅱ度滑脫17例，Ⅲ度滑脫7例。所有患者術前常規行腰椎正側位、雙斜位、過伸過屈位X線攝片，CT和MRI檢查。確定峽部裂位置、滑脫程度、椎間盤病變情況、黃韌帶肥厚及硬膜、馬尾、神經根受壓情況。

本組患者影像學檢查診斷均表現為腰椎峽部裂合并滑脫；臨床癥狀有不同程度腰部疼痛，單側或雙側下肢的疼痛、麻木，或間歇性跛行等臨床癥狀，均經過3～6個月嚴格保守治療無效，或癥狀反復發作。凝血功能障礙、其他器官系統感染、重度骨質疏松、惡性腫瘤、嚴重心肺疾病患者、退變性腰椎滑脫者均排除在外。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，待麻醉成功后，患者取俯臥位，常規消毒鋪巾。以病椎為中心作后正中切口，長8～10 cm，顯露病椎兩側椎板、關節突以及斷裂峽部。確定峽部裂位置后，將峽部周圍增生骨贅、纖維軟組織、瘢痕組織徹底清除。在C型臂監視下于患椎及其下位椎弓根置入合適的椎弓根螺釘。應用尖刀、咬骨鉗、刮勺沿棘突上下依次切除棘上、棘間韌帶及黃韌帶，咬除關節囊，將椎板完整掀起，注意椎板與硬脊膜有無黏連，如有黏連用刮勺、剝離子等松解，完整取下椎板備用。切除部分關節突、增生骨贅及瘢痕組織，行雙側神經根管充分減壓。從一側切開相應椎間盤處的后縱韌帶、纖維環，用髓核鉗、絞刀徹底清除椎間盤組織及終板軟骨，保留骨性終板。將鈦棒預彎成生理弧度，撐開復位滑脫椎后填入修整好的自體顆粒骨，打壓植入椎間隙前緣及對側，再置入裝好顆粒骨的融合器，調整連桿加壓，鎖定螺母，檢查硬脊膜神經根有無受壓。清除揭蓋后椎板上的纖維軟組織、增生及硬化骨、上下關節突軟骨組織，再將修整好的椎板原位回植，用10號絲線懸吊固定，并用聯接橫聯加強固定回植椎板。徹底止血，置負壓引流管，逐層關閉縫合切口。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素24～48 h，并予脫水營養神經等治療，術后48～72 h拔除傷口引流。指導患者早期床上功能鍛煉，一般術后2 d開始行雙下肢直腿抬高鍛煉，術后7 d行腰圍保護并下地活動，術后12周內禁止彎腰、負重活動。

1.4 觀察指標 術后定期復查，腰腿痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[2]、日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)腰椎功能評分[3](總分29分)對患者手術前、術后末次隨訪的腰椎功能進行評估。Henderson[4]療效評價標準：改善率大于等于75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，小于等于24%為差。改善率=(改善分)/(29一術前評分)×100%。

2 結 果

所有患者隨訪12～23個月，平均(16.5±6.5)個月。手術時間80～125 min，平均(90±14.5)min；術中出血量150～650 mL，平均(350±30.1) mL。術中無神經損傷及硬脊膜撕裂；1例患者術后發現傷口淺表感染，給予傷口換藥對癥治療后愈合；1例術后腰部酸痛不適，6個月后緩解；1例Ⅲ度滑脫患者術后出現對側下肢疼痛，3個月后患者疼痛緩解；所有患者均未見螺釘松動，無回植椎板移位，植骨均獲得骨性融合。

腰腿痛VAS評分術前平均為(8.4±2.2)分，術后(2.1±1.0)分，術后末次隨訪平均為(1.6±1.1)分，術前與術后、術后末次隨訪比較差異有統計學意義(P=0.03)。JOA評分術前為(15.6±3.1)分，術后為(24.3±4.2)分，術后末次隨訪為(25.7±4.5)分，術前與術后、術后末次隨訪比較差異有統計學意義(P=0.02)。根據Henderson標準[4]評價術后臨床療效，優17例，良9例，可2例，優良率92.3%。

典型病例為一65歲女性患者，腰痛伴雙側下肢疼痛麻木10多年，伴間歇性跛行，行走約100 m需休息。查體：腰椎見L4棘突明顯向前移位，具備明顯壓痛，雙側下肢直腿抬高試驗(+)，約50°，跟腱反射減。完善輔助檢查后，行L4全椎板揭蓋，椎弓根釘復位固定，L4～5椎間融合器植骨融合，修剪椎板后回植，10號線縫合固定并加壓橫連加壓固定。術后復查X線片見復位良好，回植椎板位置良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正側位X線片示腰椎Ⅲ度滑脫

圖2 術前MRI示腰椎明顯滑脫，雙側神經根受壓

圖3 術后1個月復查X線片示腰椎滑脫基本復位，回植椎板用橫連加壓固定，位置良好

3 討 論

目前對于腰椎峽部裂合并輕度腰椎滑脫無癥狀的患者常無需治療。當患者出現下腰痛、間歇性跛行及下肢神經癥狀時，應首先考慮保守治療，對保守治療無效或患者癥狀反復發作及病情較嚴重的患者可考慮手術治療。手術目的是行神經根徹底減壓，恢復腰椎的生理曲線，固定并融合病椎，改善患者的腰腿痛癥狀[5-6]。

3.1 腰椎揭蓋的必要性 腰椎峽部裂并滑脫患者通常有峽部瘢痕組織增生、關節突增生內聚、黃韌帶肥厚、腰椎滑脫前移及側隱窩狹窄等表現。手術治療時強調充分咬除增生的瘢痕、黃韌帶、骨贅，充分松解神經根。既往多行椎板切除減壓松解神經根，其結果在解除神經壓迫的同時，切除了脊椎的后柱結構，造成椎板、棘突及附著在棘突上韌帶等后柱結構的缺失，后期瘢痕組織增生會對脊髓及神經根產生直接的黏連壓迫，增加并發癥的發生風險。全椎板揭蓋技術可充分暴露脊髓、神經，切除增生瘢痕、骨贅，擴大椎間孔、神經根管，松解神經根；同時良好的軟組織松解有利于滑脫椎體復位，減少復位時神經根的卡壓損傷風險。椎體復位后再行椎板原位回植，可重建脊柱的后柱結構，恢復脊柱生理結構，其骨性融合后可增強脊柱的穩定性?；刂沧蛋逯亟斯切宰倒?，可保護脊髓、神經根，同時可隔斷后方的瘢痕組織，防止瘢痕組織對脊髓、神經根的黏連壓迫。Lanson等[7]報告用狗做實驗，行椎板切除時將其整塊取下然后回植，在對比研究中發現椎板回植方式黏連最輕。Cabukoglu[8]和Wiens[9]動物實驗也證實椎板原位回植恢復了椎體的后壁，重建椎管，避免瘢痕形成對硬脊膜的直接壓迫和黏連。

3.2 腰椎滑脫復位的處理 腰椎峽部裂合并滑脫患者全椎板揭蓋減壓后是否需要復位目前仍存在爭議。張偉等[10]在比較了滑脫椎體復位與不復位的臨床療效后提出，對輕度腰椎滑脫癥可選擇不復位。Transfeldt等[11]對重度滑脫患者行原位融合和復位融合進行了分析，結果表明原位融合與復位融合并無顯著差異，對于重度滑脫患者，原位融合相比于復位融合是一種較好的手術方案。Audat及Takabashi等[12-13]也認為治療穩定的退變性腰椎滑脫癥，手術治療無需強求完全復位，實際操作中有部分滑脫病例也很難做到完全復位。但原位融合有較高的假關節形成率，同時可能存在神經根受壓松解不完全及椎體滑脫加重可能。目前認為滑脫椎體復位能重建脊柱的正常序列，有效恢復其生理功能，增加椎體間植骨床面積，提高融合率防止滑脫的再次發生[14]。劉玉增等[15]則認為有限椎體復位可有效恢復腰椎生理前凸，尤其在L4～5椎間隙。黃衛國等[16]研究認為，成人腰椎滑脫癥復位程度越完全越有利于患者癥狀解除和明顯改善，未復位組原位融合與完全復位和部分復位組臨床療效差異顯著。筆者認為對峽部裂合并滑脫患者在充分減壓的基礎上應盡量復位，糾正腰骶角；在椎體復位同時撐開椎間隙，植入椎間融合器重建椎間高度，復位后需再次探查神經根，防止復位后出現神經根被軟組織骨贅等卡壓。本組病例術中均盡量復位，術后僅1例患者出現對側下肢癥狀，1例患者出現腰疼，對癥治療后癥狀均緩解。

3.3 椎板揭蓋原位回植注意事項 椎板揭蓋原位回植治療腰椎峽部裂合并腰椎滑脫時需全椎板揭蓋，揭蓋前應切除關節囊、峽部增生瘢痕組織、增生骨贅，咬斷黃韌帶在椎板上的止點，先從一側揭起，逐步松解黏連黃韌帶及瘢痕組織，防止揭蓋過程中撕裂損傷硬膜、神經根；游離椎板后需要對椎板修剪，去除黃韌帶、增生骨贅及上下關節面軟骨組織，同時在神經根管減壓時盡量保留多些關節面，有利于回植椎板骨性融合；椎體復位前需對軟組織充分松解及神經根充分減壓，避免復位時牽拉損傷神經，復位后需再次探查神經根，防止復位后出現神經根被軟組織骨贅等卡壓損傷；回植椎板棘突關節突需鉆孔，并用10號絲線縫合固定，同時加用橫連加強固定椎板防止回植椎板移位。本組病例術中無神經損傷及硬膜撕裂腦脊液漏發生，1例Ⅲ度滑脫術后出現對側下肢疼痛，1例術后出現腰部酸痛患者，對癥治療后緩解。術后隨訪未發現回植椎板移位，無椎弓根鏍釘松動或內固定斷裂發生，療效好及并發癥較少。

總之應用全椎板揭蓋回植技術治療腰椎峽部裂并滑脫癥，全椎板揭蓋后有利于術者進行徹底的神經減壓、椎間融合手術操作，減少并發癥發生。椎板原位回植可重建椎管后部結構，恢復腰椎的生理曲線，增加腰椎的穩定性，同時可隔斷后方的瘢痕組織，防止瘢痕組織對脊髓、神經根的黏連壓迫，是一種安全有效的手術方法。

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1008-5572(2017)11-1019-04

R687.3

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2017-01-11

謝清華(1974-)，男，副主任醫師，廣東省江門市中心醫院脊柱骨科，529030。