自體髂骨重建冠狀突治療陳舊性肘關節脫位1例

劉健，謝雨舟，鄭沐欣*，劉洪亮，許樹柴

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學附屬廣東省中醫院，廣東 廣州 510105)

個 案

自體髂骨重建冠狀突治療陳舊性肘關節脫位1例

劉健1，謝雨舟1，鄭沐欣1*，劉洪亮2，許樹柴2

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學附屬廣東省中醫院，廣東 廣州 510105)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，68歲。因跌倒致右肘關節損傷，于外院行X線片檢查示：右肘關節脫位并尺骨近端、橈骨頭骨折。外院行手法復位術治療后，肘關節不穩、活動受限，于傷后6個月入我院治療。入院查體：右肘側方外翻不穩并后脫位，屈伸活動度為20°～70°，前臂旋前活動度約為50°，旋后活動度約為60°，右上肢肌力、感覺正常。X線片及CT檢查示：右肘關節后脫位，右尺骨冠狀突骨折(Regan&MorreyⅢ型)，右橈骨小頭骨折(Mason Ⅳ型，見圖1)。入院診斷：右側陳舊性肘關節脫位。

1.2 方 法

1.2.1 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉下患者取平臥位，驅血、上氣壓止血帶。作肘關節外側切口，顯露肱骨外髁、橈骨小頭，見橈骨小頭陳舊性骨折，用微型擺鋸清除橈骨頭關節面增生骨贅，清理瘢痕組織后行肘關節拔伸牽引及松解術。探查見尺骨冠狀突骨折塊位于肘關節內側被瘢痕包裹，作肘關節前內側切口，取出冠狀突骨折塊，骨折塊粉碎變薄，難以將其修復固定，且手法復位肘關節后，肘關節不穩定，屈伸即刻發生后脫位。局麻下于右側髂前上棘鑿取1塊髂骨塊，將骨塊修整成合適大小，帶骨膜的骨面朝向肱骨滑車關節面植入冠狀突缺損處，以2枚克氏針做臨時固定后，擰入2枚3.0 mm空心釘固定。用不可吸收縫線縫合前關節囊，從尺骨背側向移植的自體髂骨鉆入帶孔克氏針作一隧道，將不可吸收縫線經帶孔克氏針穿過骨隧道；取AO手指鋼板修剪成2孔小鋼板，將穿過骨隧道的縫線綁扎于小鋼板上，固定于尺骨背側皮質。最后以帶線錨釘修復肘關節外側副韌帶(見圖2)。檢查肘關節屈曲活動良好、無后脫位、前臂旋轉穩定后，分層縫合，留置引流管，加壓包扎。予屈肘90°、前臂中立位石膏托外固定。

1.2.2 術后處理 術后1周進行肱二頭肌及肱三頭肌等長收縮訓練；術后3周拆除石膏托，在肘關節支具保護下行肘關節屈伸和前臂旋轉功能鍛煉，支具活動范圍設定在50°～110°；術后6周拆除外固定支具，開始非限制性肘關節屈伸及前臂旋轉功能鍛煉。

2 結 果

術后3個月X線片復查示尺骨冠狀突骨性愈合。12個月隨訪時，肘關節活動度為：屈伸30°～110°，前臂旋前70°、旋后75°；肘關節穩定性好，未再發生后脫位；Morrey肘關節功能評分：優(見圖3)。

圖1 術前X線片及CT示右肘關節后脫位，右尺骨冠狀突骨折，右橈骨小頭骨折

劉健，謝雨舟，鄭沐欣，等.自體髂骨重建冠狀突治療陳舊性肘關節脫位1例[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1050-1051.

圖2 手術示意圖 圖3 術后3個月正側位X線片示肘關節穩定性好

3 討 論

陳舊性肘關節脫位多因手法復位失敗、漏診、延誤治療所致，肘部一般固定于伸展位或輕度的屈曲位，活動范圍很小，旋前和旋后受限。肘關節在脫位3周之后，閉合復位實際上已不可能，此時軟組織攣縮及局部骨質疏松都使閉合復位變得非常危險，復位時可能發生骨折和關節面的損傷，需行手術治療[1]。

本病例原為肘關節恐怖三聯征，由于長久未復位，局部反復磨損，冠狀突骨折分型由Regan&MorreyⅡ型發展為Regan&MorreyⅢ型，并且骨塊部分吸收，無法釘回原位。我們認為手術治療陳舊性肘關節脫位的關鍵在于恢復肘關節的穩定性。肘關節的穩定有靜態和動態兩方面，尺骨冠狀突是肘關節前方穩定最主要的骨性阻擋結構，能有效防止肘關節后脫位[2]。重建物的取材選擇上有橈骨頭碎片、鷹嘴尖、脛骨骨塊、髂骨塊等[3]。我們選用自體髂骨不但重建了尺骨冠狀突結構，提供骨性阻擋和機械支撐，而且自體骨誘導骨生長的作用，可以促進骨折愈合，減少外固定時間早期開始功能鍛煉；髂骨塊帶骨膜的骨面朝向肱骨滑車關節面減少摩擦系數。前關節囊是肘關節穩定的另一重要結構，在肘關節90°屈曲施加外翻應力時，前關節囊提供55%的穩定貢獻[4]。我們使用“套索”技術重建前關節囊，此方法只鉆取一個縫合線隧道，創傷小，不影響重建的冠狀突；不可吸收線縫合前關節囊后綁扎于尺骨近端骨皮質上的鋼板，固定牢靠，操作簡單。橈骨頭MasonⅡ型或Ⅲ型骨折畸形愈合，修整后若旋轉功能影響較小，可不予處理；骨折塊移位需重新解剖對合后內固定，注意不影響前臂旋轉活動，粉碎嚴重時行橈骨頭置換[5]。

通過重建外側副韌帶、自體髂骨重建冠狀突、修復前關節囊，陳舊性肘關節脫位患者的關鍵性穩定性結構均予以修復，術后早期功能鍛煉防止黏連，獲得了較滿意的治療效果。本病例由于肘關節脫位時間過長，關節退變嚴重，復位及重建后，患者肘關節活動較正常仍有部分受限，關節咬合關系并非完全匹配，肘關節置換術也應是一個良好的選擇術式。本病例較少見，且隨訪時間較短，仍需要更大的樣本量和更長期的隨訪觀察以明確療效。

[1]Canale ST，James HB.坎貝爾骨科手術學[M].12版.王巖.北京：人民軍醫出版社，2013：2828.

[2]Morrey BF，An KN.Stability of the elbow：osseousconstraints[J].J Shoulder Elbow Surg，2005，14(1)：174-178.

[3]Kohls-Gatzoulis J，Tsiridis E，Schizas C.Reconstruction of the coronoid process with iliac crest bone graft[J].J Shoulder Elbow Surg，2004，13(2)：217-218.

[4]Morrey BF，An KN.Articular and ligamentous contributions to the stability of the elbow joint[J].Am J Sports Med，1983，11(5)：315-319.

[5]陽富春.手術治療2例陳舊性肘關節恐怖三聯征[J].中國修復重建外科雜志，2015，29(7)：919-921.

1008-5572(2017)11-1050-02

2015年廣東省中醫醫院院內專項項目(YN2015MS13)；*本文通訊作者：鄭沐欣

2017-03-13

劉健(1990-)，男，研究生在讀，廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，510405。