新形勢下公立醫院如何做好內部控制精細化管理

何堃

摘要：隨著國家對建立現代醫院管理制度的指導意見的出臺，內部控制作為公立醫院現代醫院管理制度建設中的重要組成部分及必要措施，精細化已經成為了內部控制效果以及開展程度的衡量標準。本文旨在對公立醫院開展內部控制在精細化進程中提供下一步的思路及打算，以及相關要點進行闡述。

關鍵詞：新形勢 公立醫院 內部控制 精細化管理

自醫改以來，公立醫院的內外部環境發生了巨大的變化。隨著《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》的發布，對公立醫院的精細化管理提出了更高的要求，特別是新的形勢下，無論從政策層面，還是醫院內部管理層面，都倒逼公立醫院內部控制的精細化升級。

一、內部控制政策發展及驅動

衛規財發[2006]227號《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》文件發布，雖然涵蓋了醫院全部經濟業務流程，但仍然界定在了醫院財務會計范疇，隨著外部形勢發生變化，對醫院的舞弊和腐敗、運營風險關注度不夠。

財會[2012]21號《行政事業單位內部控制規范（試行）》發布，界定為經濟活動的內部控制，大大拓展了內部控制范疇。單位為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動的風險進行防范和管控。

財政部財會[2015]24號《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》確定總體目標：以單位全面執行《單位內控規范》為抓手，以規范單位經濟和業務活動有序運行為主線，以內部控制量化評價為導向，以信息系統為支撐，突出規范重點領域、關鍵崗位的經濟和業務活動運行流程、制約措施，逐步將控制對象從經濟活動層面拓展到全部業務活動和內部權力運行，到2020年，基本建成與國家治理體系和治理能力現代化相適應的，權責一致、制衡有效、運行順暢、執行有力、管理科學的內部控制體系，更好發揮內部控制在提升內部治理水平、規范內部權力運行、促進依法行政、推進廉政建設中的重要作用。

財會[2016]11號《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》，財政部決定以量化評價為導向，開展單位內部控制基礎性評價工作。按照《行政事業單位內部控制基礎性評價指標評分表》及其填表說明，《行政事業單位內部控制基礎性評價報告》組織開展內部控制基礎性評價工作。

財會[2017]1號制定印發的《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》規定：內部控制報告編報工作按照“統一部署、分級負責、逐級匯總、單向報送”的方式，由財政部統一部署，各地區、各垂直管理部門分級組織實施并以自下而上的方式逐級匯總，非垂直管理部門向同級財政部門報送，各行政事業單位按照行政管理關系向上級行政主管部門單向報送。

二、公立醫院內部控制中出現的主要問題

由于經濟環境日趨復雜，人們的思想意識多元化，一些醫院原先落后的管理體制已經無法適應管理的需求，管理意識薄弱、管理制度滯后、管理手段缺乏，經濟犯罪頻發，這也使得公立醫院的內控缺陷受到更多的關注。

（一）內部控制管理意識薄弱

由于公立醫院大都是建院歷史悠久，有的甚至有近百年的歷史，因此，許多陳舊的管理理念、意識甚至制度手段導致醫院上下對醫院的公立還停留在原有習慣的方式，許多管理出于喜歡、約定俗成等過時的管理思想，并沒有充分認識到一種內部控制是管理者管理醫院的重要手段，是全院參與完成的一件重要工作。

（二）內部控制設計不夠科學合理

未對醫院原有的組織架構按照內控要求重新梳理，未真正落實由醫院一把手牽頭，未明確各班子成員分管責任以及各部門的主要職責及崗位，沒有內控建設目標及計劃，這些都導致了公立醫院內部控制頂層設計的不科學。

（三）內控落實中的有效性方面存在缺陷

梳理業務流程僅對原操作方式進行了記錄，流程圖不完整，未按照內控要求重新梳理業務流程，未設立必要的風險控制點，風險評估方法有缺陷，未分類分級整理風險清單及定期更新，這些都成為了內控有效落實方面的障礙。

（四）內部控制人員缺乏專業性

公立醫院的內部控制涵蓋了醫院所有經濟業務和重要事項，需要有專業知識的相關人員來落實和保障內部控制制度及措施的有效實施，然而很多公立醫院都未按照現代醫院管理制度的要求落實專業配備的內部控制人員。

（五）信息化建設滯后

公立醫院原先由零發展起來的信息系統，仍大量存在手工管理，基礎數據多次錄入，有的雖然有信息系統支持，但是信息系統的兼容性、完整性、可操作性還存在很多的問題。

三、新形勢下公立醫院精細化管理需要加強內部控制

政策推動加強醫院內部控制，特別是面對新的醫療改革形勢，迫使公立醫院轉向廣泛的收入規模增長管理模式，更需要內部控制保駕護航。

（一）健全和完善公立醫院的內控環境

內部控制環境，是內部控制的基礎，其會影響到醫院經營目標的制定、文化風氣的塑造以及全院職工的控制意識，因此，必須大力健全和完善公立醫院的內控環境。

（1）優化治理結構。公立醫院應當根據國辦發[2017]67號文件的要求制定醫院章程，建立規范的醫院治理結構和決策機制，明確各管理層在決策、執行、監督等方面的職責，形成科學有效的職責分工和制衡機制。

（2）完善機構設置及權責分配。公立醫院應當結合自身的特點和內部控制的要求來設置內部機構，明確職責權限，將權利與責任落實到各內部管理責任部門。所采用的組織結構應當有利于提升管理水平，確保內部溝通順暢。合理的機構設置應確保內部責任部門對醫院各項經濟活動及事項的明確責任劃分，促進內部控制作用的發揮，保證各部門及各崗位之間相互協作、相互制約、相互監督。

（3）落實內部審計機制。公立醫院應加強內部審計工作，成立內部審計機構，應保證審計人員的獨立性。endprint

（4）制定人力資源及績效政策。公立醫院的人力資源及績效政策，一般包括員工的聘用、培訓、辭退與辭職，員工的薪酬、考核、晉升與獎懲，關鍵崗位員工的強制休假制度和定期崗位輪換制度，對掌握重要秘密員工離崗的限制性規定等內容。醫院應當將職業道德素養和專業勝任能力作為選拔和聘用員工重要標準，切實加強員工培訓和繼續教育，不斷提升員工素質。另外，公立醫院應結合內部考核績效激勵政策，對員工的工作進行必要考核，并相應的進行獎懲以及人事調整。

（5）加強公立醫院單位文化建設。公立醫院應當培育積極向上的價值觀和社會責任感，倡導誠實守信、愛崗敬業、開拓創新和團隊協作精神，樹立現代管理理念，強化風險意識和法制觀念。公立醫院的高級管理人員應在塑造良好的醫院文化中發揮關鍵作用。

（二）樹立風險管理理念及健全組織職能體系

每個醫院都會面臨來自內外部的不同風險，通過對風險的評估、防范與控制，將風險降到醫院可以接受的水平。通過建立風險評估系統，來識別醫院內外部因素對經營管理構成風險的程度，對各種風險進行連續的評估，以便及時地防范和化解這些風險。

（1）樹立風險管理理念。如何識別風險、承擔哪些風險，以及如何管理這些風險、形成對風險統一的信念和態度，從而在做任何決定時都考慮風險。通過醫院各種口頭或書面政策的表述，形成風險文化，將理念融入到個人價值觀、團隊價值觀、行為態度及處世方式的提升中，避免過于激進或保守的處理。

（2）健全風險管理組織職能體系。明確風險管理組織架構及各自職責是開展全面風險管理的必要條件。風險管理的組織機構一般情況下是這樣的：醫院員工、業務部門、管理層——風險管理的第一道防線；專業風險管理人員、風險控制部門、審計部門——風險管理的第二道防線；醫院高級管理層——風險管理的第三道防線。

（3）制定風險管理策略。風險管理策略是風險管理的核心內容，應用于醫院各個領域的風險管理指導方針，應在風險管理手冊中予以明確。建立風險管理策略應確定合適的風險度量模型，對不同的風險醫院應采取不同的度量方法。

（4）風險管理信息系統建設。公立醫院應實現風險信息的共享，提升風險信息的搜集及傳播效率，通過風險預測和評估，建立健全風險信息系統。

（三）運用多種控制活動

控制活動指的是醫院根據風險應對策略，采用相應的控制措施，將風險控制在可承受的范圍之內，是實施內部控制的具體方式。公立醫院控制活動的措施包括：崗位設置上避免徇私舞弊、相互制約和相互監督；授權審批上的規范和明確；各類經濟業務的會計記錄編報真實完整；資產日常管理和定期清查；全面預算制度的有效落實；開展運營情況分析，查明及改進問題；與薪資掛鉤的績效考核，優勝劣汰；重大風險預警機制等。

（四）加強信息與溝通

控制活動離不開信息獲取以及必要的溝通，一個有效的信息系統涵蓋了信息的確認、取得、處理過程及信息報告的過程，控制活動需要人與人之間持續地溝通交流信息。

（五）必要的監督檢查

充分發揮內部審計機構和審計人員的作用，加強對內部控制設計、組織機構執行效力以及內控制度落實等方面的審計監督。公立醫院可視情況外聘具有專業資質的會計師事務所對醫院的內部控制設計提供咨詢服務，以及內部控制評價甚至內部控制審計，但聘請事務所應實行回避原則，避免具有網絡關系的事務所承接所有內部控制服務。

四、結束語

內部控制一直以來都是財務管理的重要組成部分，也是新形勢下公立醫院保證財產安全、提高工作效率、應對內外部風險、提升自身管理水平的重要措施。公立醫院要運用好內部控制這一管理工具，降低自身運營成本，促進財務管理轉型，在新一輪的醫療衛生改革中，順應時代，實現自身的不斷發展。

（作者單位：上海申康醫院發展中心）endprint