醫保不合理用藥處方分析與對策探討

駱雨璇,陳 醒,吳勤研,喻志陽,王 楠

·醫院管理·

醫保不合理用藥處方分析與對策探討

駱雨璇,陳 醒,吳勤研,喻志陽,王 楠

目的促進合理用藥，規范醫療工作者的診療習慣和受控于醫保的各項規范。方法采用回顧性分析對醫院2016年醫保患者不合理用藥處方進行分析，并提出對策。結果2016年醫保處方共340 864張，不合理用藥處方2963張(0.86%)。其中門診不合理用藥處方1593張(53.76%)，住院不合理用藥處方1370張(46.24%)。不合理處方主要問題類型：重復用藥2001張，超劑量882張，配伍禁忌54張，超適應證26張。結論醫保不合理用藥現況有待改善，期望通過構建多學科干預的合理用藥新模式，規范某院合理用藥。

醫保；處方分析；合理用藥；多學科干預

我國醫療衛生體制歷經30余年改革至今，基本實現了全民醫保。但看病難，看病貴的問題仍然存在，“因病返貧”無錢治病的現象屢屢發生。因此如何加強百姓基本醫療保險用藥管理、合理用藥，爭取最大的社會效益，讓基層醫療衛生機構回歸公益性質，讓醫師回歸到防病治病的角色，使藥品回歸到治病的功能；以及如何完善目前的衛生體制，建立起一套全面優越的干預醫保患者合理用藥系統迫在眉睫[1-2]。因此，本文采用回顧性分析南京軍區南京總醫院2016年醫保患者不合理用藥處方進行分析整理，為制定改善不合理用藥的方法和措施提供依據和參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 全部資料來源于南京軍區南京總醫院2016年醫保處方,共計340 864張。

1.2研究方法 采用回顧性分析，對我院2016年醫保患者不合理用藥處方進行分析。采用Excel 2007軟件進行數據處理和統計，對不合理原因、品種、金額等重點分析和探討。

2 結 果

2.1醫保處方不合理情況 2016年醫保患者不合理處方共2963張，占醫保處方的0.86%；其中門診1593張，占不合理處方的53.76%。住院1370張，占不合理處方的46.24%。門診不合理處方遠多于住院。經統計發現不合理處方主要問題有4種類型：重復用藥、超劑量用藥、配伍禁忌及超適應證用藥，見表1。

表1 2016年醫保處方不合理情況統計

不合理處方類型處方數量金額(元)金額占比(%)重復用藥2001264126 3065 04 超劑量用藥88299201 9124 42 配伍禁忌5429783 657 34 超適應證用藥2612997 853 2 合計2963406109 71100

2.2 醫保不合理處方占比

2.2.1重復用藥占比 經統計2001例重復用藥處方中，門診重復用藥處方712張，涉及金額101 522.2元，占重復用藥總金額的38.44%，住院重復用藥處方1289張，涉及金額162 604.14元，占重復用藥總金額的61.56%。住院重復用藥比例明顯高于門診。

2.2.2重復用藥涉及藥品 重復用藥涉及最多的單品種藥大多是中藥注射劑，單日疊加使用同類藥品排名前十的大多也是中藥注射劑，其中活血化瘀類合用的中藥注射劑占重復用藥前十藥品的89.09%，涉及金額達145 026.56元。見表2、表3。

表2 2016年醫保處方重復用藥單品種排名前十藥品統計

藥品名稱數量涉及金額(元)丹參多酚酸鹽注射劑19437223 77 疏血通注射劑14519527 00 丹參川穹嗪注射液14413095 36 血栓通注射液0 25g14314164 16 卡左雙多巴控釋片10928344 44 硝苯地平控釋片10110723 31 注射用七葉皂苷鈉962508 60 紅花黃色素氯化鈉注射液9512140 05 大株紅景天注射液7317817 84 瓜蔞皮注射液4814276 43

表3 2016年醫保處方重復用藥排名前十藥品統計

品種數量金額(元)丹參川芎嗪注射液+注射用血栓通11320468 87 丹參川芎嗪注射液+疏血通注射液11122042 71 疏血通注射液+注射用丹參多酚酸鹽11017527 00 紅花黃色素氯化鈉注射液+注射用丹參多酚酸鹽10612140 05 大株紅景天注射液+注射用丹參多酚酸鹽10316817 84 多巴絲肼片+卡左雙多巴控釋片9924344 44 注射用七葉皂苷鈉+注射用血栓通819154 16 參麥注射液+注射用益氣復脈7830494 88 燈盞細辛注射液+注射用七葉皂苷鈉556105 55 瓜蔞皮注射液+注射用丹參多酚酸鹽5210276 43 合計908169371 93

2.2.3超劑量處方 根據表1不合理處方統計，整理分析882例醫保超劑量用藥處方，發現門診超劑量醫保處方比例多于住院。主要涉及藥品有氯沙坦鉀片、替米沙坦片、雷貝拉唑片、蘭索拉唑片、泮托拉唑片、伏格列波糖片、米格列奈鈣片、二甲雙胍片等。

3 討 論

3.1中藥注射劑重復用藥現象嚴重 如此高頻率的使用活血化瘀類中藥注射劑是否合理，值得探討。如患者膝關節炎，靜滴丹參川芎嗪注射液，2次/d，每次10 mL配溶媒；注射用血栓通， 2次/d，每次0.5 g，配溶媒靜滴。丹參川芎嗪注射液有抗血小板聚集，擴張冠狀動脈，降低血液黏度，加速紅細胞的流速，改善微循環，并具有抗心肌缺血和心肌梗死的作用，多用于閉塞性腦血管疾病。血栓通功能主治：活血袪瘀，通脈活絡，中風偏癱，胸痹心痛及視網膜中央靜脈阻塞癥。目前臨床多用于外科、骨科用于外傷軟組織損傷、骨折恢復期。作為活血化瘀藥單用于膝關節炎沒問題，但丹參川芎嗪注射液和注射用血栓通藥理作用相似，單日疊加使用，是否有必要？中藥注射劑無明確聯合用藥指南，聯合用藥參考文獻也有限，臨床用藥，多以經驗和患者使用效果為依據。這與中藥注射劑具有中藥選藥精良、組方科學的優勢，也有現代制劑起效快，療效確切，不存在肝腸循環吸收的治療特征，在心腦血管疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等疾病的治療上，有獨特的療效和強大的優勢有關[3]。

然而近年來中藥注射劑不良反應頻發，已引起社會高度關注。中藥注射劑多為輔助用藥，其說明書不規范，有的甚至回避不良反應，缺少禁忌癥和警示內容。很多參考文獻均闡述了中藥注射劑聯合配伍使用不當是中藥注射劑不良反應發生的重要原因之一[4-7]。中藥成分復雜，注射劑的研制和應用實踐相對較短，目前對中藥注射劑的聯用研究還不完善，因盡量單獨使用，避免不良反應。如確需聯合用藥，應謹慎考慮中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題，以避免不必要的聯合用藥。

3.2慢性病帶藥超劑量現象嚴重 氯沙坦鉀片、替米沙坦片主要用于治療高血壓，本研究中腎臟科超劑量使用較多，這與腎臟科接診率高，腎病患者多伴有高血壓，需要長期帶藥，此類藥可降血壓并輔助降低蛋白尿有關。醫保超劑量使用雷貝拉唑片、蘭索拉唑片、泮托拉唑片等，胃、十二指腸潰瘍頻發，多數患者工作忙，生活節奏快，認為消化道疾病只需吃藥，無需就診就可治愈。伏格列波糖片、米格列奈鈣片和二甲雙胍片超劑量處方主要是用于治療糖尿病患者。近年來，人們生活水平提高，長期攝取過多高熱量、高糖高脂飲食，體力活動減少，體內脂肪儲存增加，糖尿病患者日趨增多。糖尿病又屬于慢性病，需要長期服藥，這些“老病號”均為醫保患者，每次要求醫師多開藥有關。

通過此次對本院醫保處方的分析，為我們帶來啟示：一是不合理用藥問題不僅是行業問題更是社會問題，必須作為醫改的重要內容強制規范。二是要加大臨藥師隊伍建設，不斷提高臨床藥學服務水平，減少人為不合理用藥現象。三是數字化監管臨床用藥合理性的做法應普及推廣，通過動態量化糾偏根除行業頑疾。四是藥師聯動醫保，開展慢病用藥管理。五是2017年新醫保目錄的制定，專家考慮的核心點是合理用藥，權衡患者需求、醫保基金承受能力、醫藥科技發展與市場需求等因素。

雖然對照WHO要求，我國在藥物合理使用方面仍存有差距，如藥物公平獲得性還不夠，合理用藥責任落實不到位，合理用藥的實施存在問題，醫技人員、特別是基層衛生人員和公眾合理用藥知識普及尚欠缺，藥師對藥物治療方案的監護還薄弱，合理用藥的缺乏監控等。但在醫保目錄調整透露出的政策導向信息中，可預料到合理用藥將在未來成為可能：醫保開始利用購買服務的方式，帶動市場杠桿調節醫藥行業發展，醫保從簡單的付費者，漸漸開始走向醫藥行業的管理者。與從前相比，醫保更加注重成本效益，在宏觀環境的要求下，醫院收入將主要依靠服務和節約，浪費和盲目擴大市場均不可行，依賴消耗資源盈利的醫院，生存將日益困難。醫保倒逼醫院尋求性價比最合適的藥、最恰當的治療方法，從而達到促使合理用藥的目的。在醫保的管理下，今后醫保目錄和支付方式改革等一系列政策組合拳，其實施效果最終將回歸出發點——合理用藥。所以構建具有某院特色的多學科聯合的醫保合理用藥管控新模式，迫在眉睫。

3.3醫保合理用藥管控新模式基本思路 粗細結合，粗：針對醫院——分級管理、總額控制；細：細化到醫師、藥師、醫保辦、信息科——責任到人、實時監控。嚴控藥品品規，凈化臨床用藥“利益環境”。

藥師與醫師共管臨床，減少人為不合理用藥現象，開展以“五處管控”(即醫師、藥師、繳費處、醫保辦，信息網絡中心)的多學科協作，強調依靠團隊力量管控患者合理用藥。如醫師在開具處方時應嚴格執行《處方管理辦法》的各項規定，杜絕大處方，人情方的出現[8]。醫囑應嚴格按照說明書用法用量，如特殊情況需要超說明書用藥，應有循證醫學或指南為依據，在處方上簽字說明。

建立不合理用藥問詢制度，當藥師發現疑似不合理用藥問題，應及時干預，并向上級藥師反應，并與醫師溝通，提出懷疑理由以及合理性建議。由藥品科主管藥師和各科室主任醫師組成一個合理用藥評定小組，對于審方藥師每月審核出的不合理用藥處方進行綜合評議，本著警示他人，遏制不合理用藥的原則公布評議結果，評定小組可定期召開不合理用藥詢問會，查找不合理處方問題，定期發布醫保不合理用藥或階段性醫保用藥重點關注品種動態。開展《不合理處方》系列講座，讓青年藥師共同參與處方點評，一起學習。

結合實際情況出臺相應的《合理用藥通訊》，明確中藥注射劑配伍禁忌，溶媒的選擇等。另外，針對新醫保目錄，對現有藥品目錄中的藥品，進行了相關受限品種的詳細羅列和受限說明，以期促進臨床醫師合理用藥。

“一處保障”醫務部行政支持，定期進行合理用藥宣教和進展匯報，建立考核制度和糾偏機制，切實做到獎懲有據，引導醫務工作者依靠過硬的醫療技術和優質的醫療服務獲得報酬，鼓勵醫師選擇質優，安全，價低，有效的基本藥物[9]。

具有可行性的干預方案在醫務部以行政手法進行全院推廣，可促進醫保用藥規范化、合理化，達到醫療質量管理的持續改進，有效地促進和規范某院臨床安全、合理用藥[10-11]。同時可減少每年因醫保患者費用超出規定標準而被扣罰的金額, 從而帶來更大的經濟效益和軍事效益。且其又具有很強的實用性并結合了現階段所關注合理用藥工作。

4 結 語

面對日益嚴厲的醫保費用監管機制，醫療機構承受著醫保費用拒付的巨大壓力，同時也面臨著由此引發的醫療糾紛。要貫徹“無病患者不隨便開藥，有病患者合理用藥”的原則，加強醫保處方質量管理，規范醫師處方行為勢在必行。完成這一目標，可通過加強醫技科室和智能科室之間的相互協作、加強醫患交流溝通、增強診療設備投入、加強專業人員培訓和醫務人員繼續教育、提高整體醫療水平和服務質量、堅持“安全有效、經濟合理”的用藥原則，構建完善的多學科干預醫保患者合理用藥新模式，從而控制和節約醫療陳本，減少不合理用藥導致的資源浪費[12]。多學科協作干預，進行合理用藥監管，對于促進臨床安全用藥，推動臨床藥事管理工作，規范醫師處方行為，提高醫療人員工作效率都大有好處，也是國家積極推行的新興之舉。

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2017-06-28；

2017-07-20)

(本文編輯：劉玉巧)

R97

A

1672-271X(2017)06-0656-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.025

南京藥學會——常州四藥醫院藥學科研基金(2017YX014)

210002 南京, 南京軍區南京總醫院藥品科

王 楠,E-mail: njpilicewn@163.com

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