阿侖膦酸鈉聯合辛伐他汀對老年髖部骨折內固定術后骨愈合的影響

高勇++++++饒放萍++++++張萬泉++++++歐陽少明++++++饒義康++++++金紹琍

[摘要]目的 探討辛伐他汀聯合阿侖膦酸鈉對老年髖部骨折內固定術后骨愈合的影響。方法 選擇2014年5月～2017年2月我院收治的老年髖部骨折內固定術患者45例，根據隨機數字表法分為三組，每組15例。治療組采用辛伐他汀和阿侖膦酸鈉治療，對照組采用阿侖膦酸鈉治療，空白組采用常規維生素D、碳酸鈣D3片治療。觀察患者四個時間段的髖部骨折愈合情況，測定血清骨堿性磷酸酶（BAP）及骨鈣素（BGP）水平。結果 三組患者術后12周、6個月、12個月的骨折骨痂愈合率分別與術后第1周比較，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者術后12周、6個月的骨折骨痂愈合率分別高于對照組、空白組，差異有統計學意義（P<0.05），三組術后12個月的骨折骨痂愈合率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與術前比較，三組患者術后第1周的BAP水平均明顯升高，而BGP水平均降低，但各組組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后12周、6個月，治療組患者BAP、BGP水平均明顯高于對照組、空白組，差異有統計學意義（P<0.05），對照組與空白組的BAP、BGP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 辛伐他汀聯合阿侖膦酸鈉可作為一種有效的選擇方案，抗骨質疏松治療療效明顯，有利于改善骨質量。

[關鍵詞]骨質疏松；髖部骨折；骨折愈合；阿侖膦酸鈉；辛伐他汀

[中圖分類號] R332 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（c）-0066-04

Effects of Alendronate sodium combined with Simvastatin on bone healing after hip fracture internal fixation in elderly patients

GAO Yong RAO Fang-ping ZHANG Wan-quan OUYANG Shao-ming RAO Yi-kang JIN Shao-li

Department of the First Orthopedics，the Second People′s Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of Simvastatin combined with Alendronate sodium on bone healing in elderly patients with hip fracture internal fixation. Methods Forty-six patients with hip fracture and internal fixation who were treated in our hospital from May 2014 to February 2017 were divided into three groups according to the random number method，15 cases in each group.The treatment group was treated with Simvastatin combined with Alendronate sodium，the control group was treated with Alendronate sodium，the blank group was treated with conventional Vitamin D and Calcium Carbonate D3 tablets.The healing of hip fractures and the levels of serum bone alkaline phosphatase （BAP） and osteocalcin （BGP） were measured at four time intervals.Results The healing rate of callus at 12 weeks，6 months and 12 months after operation was statistically significant compared with the first week after operation （P<0.05）.The healing rate of callus at 12 weeks，6 months after operation in the treatment group was higher than that in the control group and the blank group （P<0.05）.The difference of the callus healing rate between the three groups after 12 months was not statistically significant （P>0.05）.Compared with preoperative，the levels of BAP were significantly increased in the first week after operation，but the levels of BGP were decreased，but there was no significant difference between the both two groups （P>0.05）.After 12 weeks and 6 months，the levels of BAP and BGP in the treatment group were significantly higher than those in the control group and the blank group （P<0.05），There was no significant difference in BAP and BGP between the control group and the blank group （P>0.05）.Conclusion Simvastatin combined with Alendronate sodium can be used as an effective option，and anti-osteoporosis treatment is effective， which is conducive to improving bone mass.endprint

[Key words]Osteoporosis；Hip fracture；Fracture healing；Alendronate sodium；Simvastatin

目前骨髖部骨折手術后抗骨質疏松治療存在一定的爭議，阿侖膦酸鈉作為抗骨質疏松的主流藥物，能夠減少骨質疏松性骨折術后假體或內固定物的松動，但其可能存在影響破骨-成骨偶聯過程的機制，及影響骨折的愈合仍存在爭議[1-3]。辛伐他汀作為一種降血脂藥物，可發揮潛在的促進骨折愈合的效果[4-5]。目前，關于辛伐他汀及阿侖膦酸鈉治療骨質疏松性髖部骨折愈合的相關文獻報道較少，本研究探討其在促進骨質疏松性髖部骨折愈合上的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2017年2月在我院收治的絕經后婦女與>70歲的老年男性股骨粗隆間骨折并行股骨粗隆間骨折切開復位內固定術患者45例，根據隨機數字表法分為三組，每組15例。治療組15例，平均年齡（67.12±13.18）歲；對照組15例，平均年齡（65.98±13.56）歲；空白組15例，平均年齡（68.98±11.33）歲。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準[6] ①所有患者傷前均排除服用激素、免疫抑制劑、鈣劑、酗酒等影響骨代謝因素；②非暴力低能量損傷粗隆間骨折者；③初診為骨質疏松癥并均未進行正規抗骨質疏松治療；④術前均查雙能X線骨密度檢查T值均>-2.5標準差，明確骨質疏松診斷。⑤本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2排除標準[6] ①嚴重暴力骨折，合并其他部位外傷；②合并神經、精神疾患等疾病不能配合治療者；③代謝性骨病，繼發性骨質疏松；④不能耐受手術；⑤消化道潰瘍、食管異常，無法坐起等阿侖膦酸鈉禁忌證。

1.3 手術方法

患者入院后予臥床3～5 d，完善術前準備后予髖部骨折內固定手術。患者均采用連續硬膜外麻醉，取仰臥位。防旋股骨近端髓內釘（PFNA）術：對于大部分患者特別是股骨近端內側粉碎性骨折、內側支柱塌陷患者行防旋股骨近端髓內釘（PFNA）術治療，術中取平臥位，牽引復位股骨粗隆間骨折，C臂機證實復位效果良好后，于大粗隆定點稍偏外開口，影像監視下導向針插入至髓腔，選取合適PFNA沿導向針緩慢插入至髓腔，C臂機定位鎖定位，完成刀片及鎖釘的植入。鋼板螺釘內固定術：對于少部分股骨近端骨折患者采取解剖鎖定鋼板螺釘內固定術，C臂機監視下復位股骨粗隆間骨折，行股骨近端外側切開并剝離股外側肌，在合適股骨近端外側鎖定鋼板及螺釘固定骨折斷端，C臂機證實骨折復位良好及鋼板螺釘位置良好。在手術過程中，依據患者術前血紅蛋白情況，術中出血情況及術后復查血紅蛋白情況決定是否輸血，維持血紅蛋白在85 g/L以上。

1.4 術后治療方法

術后給予常規預防感染、深靜脈血栓等治療，指導患肢功能鍛煉。術后三組患者給予對應的口服藥物治療。空白組采用維生素D、碳酸鈣D3片的治療方法，對照組在空白組基礎上加服阿侖膦酸鈉，治療組在對照組的基礎上加服辛伐他汀。其中辛伐他汀劑量為20 mg/d，夜間口服，碳酸鈣D3片，2次/d，早晚各1次，均術后第2 d開始用藥；阿倫磷酸鈉70 mg/周，晨起坐姿或直立口服，200 ml水送服，術后10～14 d開始服用。

1.5 觀察指標

影像學表現：術后1周內，12周，6個月，12個月給予常規髖部X線檢查，由同一手術醫師與放射科醫師閱片，觀察髖部骨折骨痂愈合及髖部內固定物位置情況。臨床骨折愈合標準[7]：①局部無壓痛，無縱向叩擊痛及異常活動；②X線顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；③在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg達1 min，下肢能不扶拐在平地連續徒手步行3 min，≥30 步。④連續觀察兩周骨折處不變形，則觀察的第1 d即為臨床愈合日期。

血清骨堿性磷酸酶（BAP）及骨鈣素（BGP）水平測量：術前，術后1周內，12周，6個月采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，經2500 r/min離心10 min。采用酶聯免疫吸附（ELISA）法（美國Nova型全自動酶標儀）測定BAP及BGP水平。相關試劑盒（購自上海恒遠）且嚴格按照儀器說明書操作。其中BAP正常值0～33 μg/L，BGP正常值6.5～65 ng/ml。

1.6 統計方法

采用統計學軟件SPSS 16.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組術后不同時間骨折骨痂愈合率的比較

三組患者術后12周、6個月、12個月的骨折骨痂愈合率分別與術后第1周比較，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者術后12周、6個月的骨折骨痂愈合率分別高于對照組、空白組，差異有統計學意義（P<0.05），三組術后12個月的骨折骨痂愈合率比較，差異無統計學意義（P>0.05）

2.2 三組患者治療前后特異性BAP與BGP水平比較

三組患者術前BAP、BGP水平比較（P>0.05）；與術前比較，三組患者術后第1周的BAP水平均明顯升高，而BGP水平均降低，但各組組間比較無明顯統計學差異（P>0.05）；術后12周、6個月治療組患者BAP、BGP水平均明顯高于對照組、空白組，差異有統計學意義（P<0.05），對照組與空白組的BAP、BGP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）

3討論

阿侖膦酸鈉是一種人工合成的雙膦酸鹽化合物，通過結合羥基磷灰石，抑制破骨細胞功能，誘導破骨細胞凋亡，發揮抗骨質疏松作用，而骨折愈合是破骨細胞和成骨細胞耦連作用的結果。阿侖膦酸鈉對骨折愈合脫偶聯作用可能會導致骨重塑形過程延長，對骨折愈合有抑制作用，但長期應用阿侖膦酸鈉其發生率顯著降低[8-9]。另外，阿侖膦酸鈉的潛在優勢可有效預防股骨植入物周圍骨的骨質流失，提高內植入物穩定性，減少破骨細胞介導的骨溶解的獨特機制及較強的優勢[10-11]。也有研究證實，阿侖膦酸鈉可通過抑制巨噬細胞活性，降低細胞活性因子的分泌，抑制破骨細胞活性來增加骨密度，提高植入物的固定程度，延長假體的壽命，減少假體周圍骨折的危險[12]。因此聯用阿侖膦酸鈉及成骨類藥物是骨質疏松性骨折術后抗骨質疏松治療的熱門。endprint

他汀類藥物是常用的降血脂藥物，1999年鄭勇等[13]首次通過藥物篩選報道了辛伐他汀具有促進骨形成的潛能。穆樹林等[14]通過動物實驗證實辛伐他汀通過促進BAP表達來增強骨折部位的局部血運，加速軟骨性骨痂生長。阿侖膦酸鈉有助于恢復骨質疏松骨折愈合后生物力學功能，而辛伐他汀可發揮協同作用[15]，聯合應用兩種作用機制相反的藥物對骨質疏松骨折的治療效果良好[16]。

應用碳酸鈣D3及維生素D做為骨質疏松髖部骨折術后的基礎治療，聯合阿倫磷酸鈉及辛伐他汀方案來抗骨質疏松治療，結果顯示患者普遍存在骨密度較低，而骨轉換率指標較高，表現為BGP、BAP水平均明顯較高，而只給予碳酸鈣D3和辛伐他汀患者術前及術后1周的BAP及BGP均維持較高水平，且未見明顯差異性，這與骨質疏松性髖部骨折患者骨密度及骨轉換率呈負相關結論相一致[17-18]。術后12周，治療組出現骨痂例數明顯多于其他兩組，說明術后給予辛伐他汀能夠促進骨折愈合，即使阿倫膦酸鈉降低骨轉化速度，但辛伐他汀及碳酸鈣D3仍能較好的促進骨折愈合。術后12周及6個月，對照組及空白組病例骨痂形成例數無明顯差異，術后沒有發現阿侖膦酸鈉可明顯影響骨痂形成的證據，也有可能是碳酸鈣D3本身存在一定的促進骨折愈合效果。辛伐他汀在一定程度上能抵消抑制效果，能較好的促進骨質疏松髖部骨折術后骨折愈合[19-20]。

綜上所述，骨質疏松性髖部骨折患者在常規維生素D及鈣復合制劑基礎上，術后給予抗骨質疏松治療療效明顯，且辛伐他汀聯合阿侖膦酸鈉可作為一種有效的選擇方案，有利于改善骨質量，減少骨折再次發生。

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（收稿日期：2017-10-10 本文編輯：白 婧）endprint