非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見(2017)

中華中醫藥學會脾胃病分會

防治指南

非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見(2017)

中華中醫藥學會脾胃病分會

非酒精性脂肪性肝病; 中醫治法； 共識

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化。本病是臨床常見病和多發病，其發病率及檢出率逐年增加，據文獻[1]報道，普通成人NAFLD患病率達20%～33%。中華中醫藥學會脾胃病分會已于2009年制訂了《非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見》[2]。近年來，中醫藥在辨證治療、證候規律研究等諸多方面取得了顯著進展，有必要對中醫診療共識意見進行更新，以滿足臨床診治的需要。

中華中醫藥學會脾胃病分會于2014年8月在合肥牽頭成立了《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見》起草小組。小組成員依據循證醫學的原理，廣泛搜集循證資料，并先后組織國內脾胃病專家就NAFLD的證候分類、辨證治療、診治流程、療效標準等一系列關鍵問題進行總結討論，形成本共識意見初稿，之后按照國際通行的德爾斐法進行了3輪投票。2015年9月在重慶進行了第一次投票，并根據專家意見，專家組對本共識意見進行了修改。2015年12月，在北京進行了第二次投票。2016年6月，中華中醫藥學會脾胃病分會在廈門召開核心專家審稿會，來自全國各地的20余名脾胃病知名專家對本共識意見(草案)進行了第三次投票，并進行了討論和修改。2016年7月，在哈爾濱第28屆全國脾胃病學術會議上專家再次進行了討論、修改和審定，并于2016年9月在北京召開了本共識的最后專家定稿會議，完成了本共識意見的制訂[表決選擇：(1)完全同意；(2) 同意，但有一定保留；(3) 同意，但有較大保留；(4) 不同意，但有保留；(5) 完全不同意。如果>2/3的人數選擇(1)，或>85%的人數選擇(1)+(2)，則作為條款通過]?，F將全文公布如下，供國內外同道參考，并冀在應用中不斷完善。

1 概述

1.1 病名 本病是現代醫學針對該病病因、病位及病理改變綜合定義而命名。中醫學多從癥狀、病因病機等方面命名，將其歸屬于“脅痛” “痞滿” “肝脹” “肝痞” “肝癖” “肝著” “積聚” “痰證” “痰濁” “濕阻” “瘀證” “肥氣” “積證”等范疇[3-6]。“十一五”國家中醫藥管理局中醫肝病協作組將NAFLD 的中醫病名確定為“肝癖”。2009年發布的《非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見》[2]將NAFLD的病名定為“肝癖” “脅痛” “積聚”。

1.2 西醫診斷 該病的明確診斷應建立在患者臨床表現、血液檢查、相關影像學檢查、病理組織學改變及排除酒精性脂肪肝及其他特定肝病的基礎上?；颊呖沙霈F全身乏力、肝區隱痛、右上腹不適或脹滿感、食欲減退、惡心等非特異性癥狀。肝腫大是NAFLD常見的體征，其次是脾腫大，少數患者可有輕度黃疸。

肝組織學檢查(簡稱肝活檢)是目前本病診斷及分類鑒別最可靠手段，可準確判斷肝組織脂肪貯積、炎癥和纖維化程度[7]。影像學檢查是目前診斷本病常用的檢查方法，其中腹部B超已作為擬診脂肪肝的首選方法，腹部B超檢查可大致判斷肝內脂肪浸潤的有無及其在肝內的分布類型，但腹部B超檢查對肝內脂肪浸潤程度的判斷仍不夠精確，并且對肝臟內炎癥和纖維化的識別能力極差。其中彌漫性脂肪肝在腹部B超圖像上有獨特表現，常規腹部B超可檢出肝脂肪含量達30%以上的脂肪肝；而且肝脂肪含量達50%以上的脂肪肝，超聲診斷的敏感性可達90%[8]。肝臟脂肪含量測定Fibroscan可對肝臟脂肪含量及硬度進行測量，以受控衰減參數(controlled attenuation parameter, CAP)值為參考，正常肝臟：CAP<238對應脂肪含量≤10%；輕度脂肪肝：238≤CAP<259對應脂肪含量11%～33%；中度脂肪肝：259≤CAP<292對應脂肪含量34%～66%；重度脂肪肝：CAP≥ 292對應脂肪含量≥67%[9]。CT腹部平掃對脂肪肝的診斷有很高的敏感性，局灶性脂肪肝有其特征性CT表現，根據肝脾CT比值可評估藥物防治脂肪肝的效果[10]。MRI是診斷脂肪肝最準確的影像學方法，其診斷脂肪肝的準確性優于B超和CT，可檢測出肝細胞脂肪變性達3%以上的病變。質子磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy, MRS)可通過直接測定肝細胞甘油三酯中的質子信號而診斷脂肪肝。但MRI和MRS費用昂貴，不宜作為脂肪肝的常規診斷方法，主要用于脂肪肝的研究[11]。另外，血液實驗室檢查對于判斷脂肪肝的病因、可能的病理階段及其預后有一定的參考價值，包括肝功能、血脂、血糖、血清纖維化指標等。此外，身高、體質量、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比(WHR=腰圍/臀圍)也可用于本病的評估。

2010年中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[12]規定了NAFLD的臨床診斷標準，明確NAFLD診斷需符合以下3項：(1)無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性<140 g/周，女性<70 g/周；(2)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾??；(3) 肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。鑒于肝組織學診斷難以獲得，NAFLD可定義為：(1) 肝臟影像學的表現符合彌漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋；(2)有代謝綜合征相關組分的患者出現不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持續增高半年以上，減肥和改善胰島素抵抗后，異常酶譜和影像學脂肪肝改善甚至恢復正常者可明確NAFLD的診斷。

2 病因病機

2.1 病因 飲食不節、勞逸失度、情志失調、久病體虛、稟賦不足是本病的主要發病誘因。

2.2 病位 本病病位在肝，涉及脾、腎等臟腑。

2.3 病機

2.3.1 肝體用失調、脾腎虧虛為主要特點[13]肝的生理特點為“體陰而用陽”。在病理情況下，肝體受損，肝用無能，則無法疏泄調達，使痰濁、血瘀等病理產物產生，進而發展為濁毒之邪內蘊，損害肝體，形成惡性循環。脾腎虧虛，脾虛運化無力，腎虛氣化不利，而致水濕停聚，進而生痰，痰濕內蘊，繼而生熱化瘀，而致痰、熱、瘀、濁、濕糾結，繼而傷肝。

2.3.2 痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理因素 飲食中的飲屬于人體中的正常津液，在人體之內化生、轉運、輸布全憑脾胃功能的正常運行，如果本身脾胃虛弱，或攝入過多，脾胃不能正常運行，其精微物質輸布異常，反化為水濕、痰飲，久為濁邪，再而成瘀生熱。此外，飲食中的食為精微物質，如果不能很好通過脾胃運化，則成為濁邪，日久生熱生瘀。各種原因產生的痰、濕、濁、瘀、熱蘊結肝體，導致本病的發生。

2.4 病機轉化 本病隨著病情演變，可出現虛實、氣血的病機轉化。脾氣虛弱，脾失健運，易為飲食所傷，釀生濕熱之邪，由虛轉實；而濕邪內蘊，情志不暢，或勞逸失度，損傷脾胃，則由實轉虛，虛中夾實。病變初起者，以氣機不暢為主，疾病多在氣分；隨著疾病的進展，脾虛則濕濁內停；濕邪日久，郁而化熱，而出現濕熱內蘊；久病及腎，氣化失司，痰濁不化，痰濁內結，阻滯氣機，氣滯血瘀，瘀血內停，阻滯脈絡，痰瘀互結于肝臟，病入血分；脾虛失運、腎失氣化、肝失疏泄，多重病理因素相互搏結，最終導致本病的發生。

3 辨證分型

3.1 濕濁內停證 主癥：右脅肋脹滿。次癥：(1)形體肥胖；(2)周身困重；(3)倦怠；(4)胸脘痞悶；(5)頭暈；(6)惡心。舌脈：舌淡紅，苔白膩；脈弦滑。

3.2 肝郁脾虛證 主癥：右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發。次癥：(1)腹脹；(2)便溏；(3)腹痛欲瀉；(4)乏力；(5)胸悶；(6)善太息。 舌脈：舌淡邊有齒痕，苔薄白或膩；脈弦或弦細。

3.3 濕熱蘊結證 主癥：右脅肋脹痛。次癥：(1)惡心；(2)嘔吐；(3)黃疸；(4)胸脘痞滿；(5)周身困重；(6)納呆。舌脈：舌質紅，苔黃膩；脈濡數或滑數。

3.4 痰瘀互結證 主癥：右脅下痞塊或右脅肋刺痛。次癥：(1)納呆；(2)胸脘痞悶；(3)面色晦暗。舌脈：舌淡暗有瘀斑，苔膩；脈弦滑或澀。

3.5 脾腎兩虛證 主癥：右脅下隱痛。次癥：(1)乏力；(2)腰膝酸軟；(3)夜尿頻多；(4)大便溏瀉。舌脈：舌淡，苔白；脈沉弱。

證候診斷：主癥1項+次癥2 項，參考舌脈，即可診斷。

4 臨床治療

4.1 治療目標 緩解病情，防止病情進展，提高生活質量；減少并發癥的發生。

4.2 治療原則 中醫治療應當分期論治，疾病初期的治療方法主要為疏肝理氣、健脾和胃；中后期的治療方法主要為健脾益腎、化瘀散結，佐以清熱化濕。重癥患者應采取中西醫結合治療。

4.3 辨證論治

4.3.1 濕濁內停證 治法：祛濕化濁。主方：胃苓湯(《丹溪心法》)。藥物：蒼術、陳皮、厚樸、甘草、澤瀉、豬苓、赤茯苓、白術、肉桂。加減：形體肥胖，周身困重等濕濁明顯者，加絞股藍、焦山楂；胸脘痞悶者，加藿香、佩蘭。

4.3.2 肝郁脾虛證 治法：疏肝健脾。主方：逍遙散(《太平惠民和劑局方》)。藥物：當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術、炙甘草、生姜、薄荷。加減：腹脹明顯者，加枳殼、大腹皮；乏力氣短者，加黃芪、黨參。

4.3.3 濕熱蘊結證 治法：清熱化濕。主方：三仁湯(《溫病條辨》)合茵陳五苓散(《金匱要略》)。藥物：杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、薏苡仁、半夏、茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝、白術。加減：惡心嘔吐明顯者，加枳實、姜半夏、竹茹；黃疸明顯者，加虎杖等；胸脘痞滿、周身困重等濕邪較重者，加車前草、通草、蒼術。

4.3.4 痰瘀互結證 治法：活血化瘀，祛痰散結。主方：膈下逐瘀湯(《醫林改錯》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)。藥物：桃仁、牡丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、炙甘草、川芎、當歸、五靈脂、紅花、枳殼、香附、陳皮、半夏，茯苓、烏梅、生姜。加減：右脅肋刺痛者，加川楝子；面色晦暗等瘀血明顯者，加莪術、郁金。

4.3.5 脾腎兩虛證 治法：補益脾腎。主方：四君子湯(《太平惠民和劑局方》)合金匱腎氣丸(《金匱要略》)。藥物：人參、茯苓、白術、炙甘草、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮。加減：腰膝酸軟、頭暈乏力者，加黃芪、續斷、杜仲；畏寒肢冷者，加附子、肉桂；夜尿頻多者，加金櫻子、海螵蛸；大便溏泄者，加炒扁豆、炒薏苡仁。

4.4 常用中成藥

4.4.1 當飛利肝寧膠囊 清利濕熱，益肝退黃。用于非酒精性單純性脂肪肝濕熱內蘊證。

4.4.2 化滯柔肝顆粒 清熱利濕，化濁解毒，祛瘀柔肝。用于非酒精性單純性脂肪肝濕熱中阻證。

4.4.3 殼脂膠囊 消化濕濁，活血散結，補益肝腎。用于非酒精性脂肪肝濕濁內蘊、氣滯血瘀或兼有肝腎不足郁熱證。

4.4.4 血脂康膠囊(片) 化濁降脂，活血化瘀，健脾消食。用于痰阻血瘀所致的高脂血癥。

4.4.5 逍遙丸(顆粒) 疏肝健脾，養血調經。用于肝郁脾虛證。

4.4.6 護肝片 疏肝理氣，健脾消食，降低轉氨酶。用于慢性肝炎及早期肝硬化治療。

4.4.7 絞股藍總苷片 養心健脾，益氣和血，除痰化瘀，降血脂。用于心脾氣虛、痰阻血瘀證。

4.4.8 茵梔黃顆粒(口服液) 清熱解毒，利濕退黃。用于濕熱內蘊證急性、慢性肝炎所致ALT升高。

4.4.9 水飛薊賓膠囊 清熱利濕，疏肝利膽。用于急慢性肝炎、脂肪肝患者肝功能異常的恢復。

4.4.10 復方益肝靈 益肝滋腎，解毒祛濕。用于肝腎陰虛，濕毒未清證慢性肝炎氨基轉移酶升高者。

4.5 針刺治療 取豐隆、足三里、三陰交、陽陵泉、內關、 肝俞、足三里、豐隆、關元、合谷、腎俞，以1.5寸毫針刺入。穴位加減：肝郁氣滯者，加太沖、行間，用瀉法；痰濕困脾者，加公孫、商丘，用瀉法；瘀血內阻者，加血海、地機，用瀉法；肝腎兩虛者，加太溪、照海、復溜，用補法。每次留針30 min，每周3次，治療3～6個月。

4.6 診療流程圖 NAFLD診療流程圖具體見圖1。

5 療效評價

5.1 癥狀療效評價標準

5.1.1 主要單項癥狀評價 主要癥狀指右脅脹滿，右脅疼痛，神疲乏力。主要癥狀分級評分：0級：沒有癥狀，計0分；Ⅰ級：癥狀輕微，不影響日常生活，計1分；Ⅱ級：癥狀中等，部分影響日常生活，計2分；Ⅲ級：癥狀嚴重，影響到日常生活，難以堅持工作，計3分。評價標準：(1)臨床痊愈：原有癥狀消失；(2)顯效：原有癥狀改善2級者；(3)有效：原有癥狀改善1級者；(4)無效：原有癥狀無改善或原癥狀加重。

圖1 非酒精性脂肪性肝病診療流程圖

5.1.2 主要癥狀綜合療效評定標準 癥狀改善百分率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。痊愈：癥狀消失；顯效：癥狀改善百分率≥70%；有效：30%≤癥狀改善百分率<70%；無效：癥狀改善百分率<30%。

5.2 證候療效評價標準 療效指數=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效共4級。(1)臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95 %；(2)顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數<95 %；(3)有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數<70%；(4)無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數<30%。

5.3 實驗室指標療效評價標準 (1)臨床痊愈：ALT及血脂各項指標恢復正常；(2)顯效：ALT指標下降>50%，血脂改善達到以下任何一項：總膽固醇(TC)下降≥20%，甘油三酯(TG)下降≥40%，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)上升≥0.26 mmol/L；(3)有效：30 %

5.4 腹部B超療效評價標準 (1)痊愈：肝臟回聲正常，肝內血管狀結構顯示清晰；(2)顯效：肝臟B超示從重度脂肪肝恢復為輕度脂肪肝；(3)有效：減少2個級別，脂肪肝程度由重度恢復為中度或中度恢復為輕度；(4)無效：肝臟B超圖像顯示較前無變化或加重，未達到上述標準。

5.5 肝臟脂肪含量測定療效評價標準 Fibroscan可對肝臟脂肪含量及硬度進行測量，利用CAP值來評估肝組織的脂肪變數值。評價標準如下：(1)痊愈：肝臟恢復正常，肝臟CAP<238；(2)顯效：減少2個級別，從重度恢復為輕度；(3)有效：重度脂肪肝恢復為中度或中度恢復為輕度；(4)無效：肝臟CAP值顯示較前無變化或加重。

5.6 腹部CT療效評價標準 建議以肝/脾CT比值[10]為評價指標。(1)痊愈：肝臟形態及實質恢復正常；(2)顯效：減少2個級別，CT檢查示脂肪肝由重度恢復為輕度；(3)有效：脂肪肝由重度恢復為中度或中度恢復為輕度；(5)無效：脂肪肝程度無改善。

5.7 生存質量評價標準 目前國內采用漢化版SF-36 健康調查量表進行評價較普遍。SF-36量表評價主要包括8個方面，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康。

6 預防調護

6.1 健康宣教，改善行為 通過健康宣教，加強自我監督，改變不良生活方式和行為。戒酒，嚴格限制過多熱量的攝入，低糖低脂平衡膳食，加強鍛煉，以中等量有氧運動為主。

6.2 飲食、體重控制 控制飲食，建立高蛋白、高維生素、足夠纖維素及低脂低糖的食譜，忌肥膩、辛辣、甜食，可常飲淡茶。肥胖者還要適當控制體質量，減少腰圍。

6.3 情緒調暢 保持心情舒暢，情緒穩定。

6.4 運動調節 依據不同體質情況，安排合適的體育運動，以主動方式消耗體能，促進脂肪代謝，但也需要注意避免因消耗過大而造成補充過多的弊端。體育運動尤其適用于肥胖性脂肪肝患者。

6.5 控制相關病癥 積極控制代謝綜合征各組分，治療糖尿病、高血壓等原發病。改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂。

6.6 避免肝損傷 減少附加打擊以免加重肝損傷。避免體質量急劇下降，避免接觸肝毒性物質，嚴禁過量飲酒，慎重使用可能造成肝損傷的藥物和食物。

6.7 積極控制并發癥 在肝硬化階段，積極處理并發癥，嚴禁飲酒，以高熱量、高蛋白質、維生素豐富、易消化的食物為宜，脂肪攝入不宜過多。

6.8 完善檢查 推薦患者經常測量體質量、腰圍、血壓、每3～6個月檢測肝功能、血脂和血糖，每年完善包括肝臟、膽囊和脾臟在內的上腹部影像學檢查。

項目負責人：張聲生

共識意見執筆人：李軍祥

參與共識意見專家(按姓氏筆畫排名)：丁霞、馬群、王鳳云、王邦才、王汝新、王垂杰、王春生、王憲波、王敏、牛興東、葉松、田旭東、田耀洲、馮培民、朱生樑、朱瑩、任順平、劉力、劉友章、劉鳳斌、劉華一、劉啟泉、劉建設、劉紹能、劉德喜、齊玉珍、江宇泳、紀云西、孫玉信、蘇娟萍、李軍祥、李佃貴、李勇、李振華、李乾構、李培、李慧臻、楊勝蘭、楊晉翔、楊翠蘭、時昭紅、吳耀南、何曉暉、余澤云、汪龍德、汶明琦、沈洪、張小萍、張聲生、張磊、陳蘇寧、陳滌平、林壽寧、金小晶、周正華、周強、鄭昱、單兆偉、趙文霞、趙宇明、趙魯卿、胡玲、欽丹萍、查安生、姜莉云、袁紅霞、黨中勤、徐進康、徐健眾、唐旭東、唐志鵬、陶琳、黃明河、黃紹剛、黃貴華、黃恒青、黃穗平、梁超、董明國、舒勁、曾斌芳、謝勝、謝晶日、路廣晁、蔡敏、潘陽、薛西林、魏瑋。

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ExpertconsensusonTCMdiagnosisandtreatmentofnonalcoholicfattyliverdisease(2017)

BranchofGastrointestinalDiseases,ChinaAssociationofChineseMedicine

nonalcoholic fatty liver disease; therapeutic methods(TCM); consensus

R575.5

B

1001-5256(2017)12-2270-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.002

2017-10-12；修回日期：2017-10-12。 基金項目：北京市醫院管理局重點醫學專業發展計劃-重點醫學專業(中醫脾胃病)(ZYLX201411) 通信作者：張聲生，電子信箱：zhss2000@163.com； 李軍祥，電子信箱：lijunxiang1226@163.com。

引證本文：Branch of Gastrointestinal Diseases, China Association of Chinese Medicine. Expert consensus on TCM diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2270-2274. (in Chinese)

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(本文編輯：王 瑩)