《2017年日本胃腸病學會經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎臨床實踐指南》摘譯

朱奕舟， 王 穎， 朱 昌 譯， 徐曉蓉 審校

(同濟大學附屬第十人民醫院 消化內科， 上海 200072)

《2017年日本胃腸病學會經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎臨床實踐指南》摘譯

朱奕舟， 王 穎， 朱 昌 譯， 徐曉蓉 審校

(同濟大學附屬第十人民醫院 消化內科， 上海 200072)

胰腺炎； 胰膽管造影術， 內窺鏡逆行； 日本； 診療準則

1 介紹

經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)用于胰腺和膽道疾病的診斷和治療。ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)作為常見并發癥需要特別關注，因此有必要建立臨床實踐指南來管理PEP。在日本胰腺病學會的倡導下，成立了指南委員會來進行該臨床實踐指南的撰寫。該指南的適用人群是因各種疾病接受ERCP的成年人，目標用戶是消化科醫生。指南中納入了廣泛的臨床問題，包括流行病學信息，ERCP技術，PEP的診斷、治療、監測和預防等。

由日本ERCP領域專家及指南撰寫方法學專家組成指南委員會，提出PEP相關的關鍵臨床問題，檢索PubMed(MEDLINE)和Ichushi-web獲得相關文獻。對每個臨床問題進行系統評價(或薈萃分析)，形成推薦意見，依據GRADE系統2013版進行證據質量及推薦強度分級，證據質量等級分為：A(高)、B(中)、C(低)、D(極低)，推薦強度等級分為：1(強)、2(弱)。

由于不同個體的基因背景、并發癥、疾病嚴重程度具有巨大差異，指南委員會在闡述推薦意見時不可能考慮到所有個體情況。故本指南不能作為評估個體醫療實踐適當性的法律依據。

2 推薦意見

(1)ERCP是否適用于胰腺腫瘤的診斷？

推薦意見：ERCP的診斷能力不足以評估胰腺實體腫瘤,所以在涉及胰腺實體腫瘤時，需要謹慎考慮ERCP的指征。而對胰腺導管內乳頭狀黏液瘤或自身免疫性胰腺炎的診斷，ERCP是必要的(2-C)。由胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸，應進行內鏡下膽管引流(2-B)。

(2)ERCP是否適用于膽道腫瘤的診斷？

推薦意見：ERCP適用于膽管癌的診斷，包括進行組織學診斷或直接膽管造影來檢測腫瘤的擴散等。ERCP也適用于膽管癌的治療，例如膽管引流(1-B)。對于膽囊癌，ERCP適用于組織學診斷和病情進展情況評估，同樣適用于膽管引流等治療(2-B)。

(3) ERCP是否適用于慢性胰腺炎的診斷和治療？

推薦意見：ERCP有助于慢性胰腺炎的診斷和胰管結石的治療(2-C)。

(4)ERCP是否適用于膽石癥的治療？

推薦意見：當其他檢查強烈懷疑存在膽管結石時，應進行ERCP治療膽管結石(2-B)。對于膽囊結石引起的急性膽囊炎，不推薦采用ERCP進行膽囊引流(2-C)。

(5)如果存在胰液流出梗阻，是否有可能發生PEP？

推薦意見：認為存在胰液流出梗阻時，有可能發生PEP。因此，這種情況必須進行嚴密監控(2-B)。

(6)ERCP的操作時間、注射造影劑的劑量和壓力以及插管的次數是否與PEP的發生有關？

推薦意見：認為持續的胰管梗阻、造影劑劑量和壓力以及頻繁插管能引起胰管高壓，與PEP的發生有關。因此，應盡可能地減少這些危險因素(2-B)。

(7)胰管刷檢和(或)腔內超聲是否與PEP的發生有關？

推薦意見：認為胰管刷檢和(或)腔內超聲與PEP的發生有關。ERCP過程中，應謹慎進行相關操作(2-C)。

(8)副乳頭和(或)副胰管功能障礙是否與PEP的發生有關？

推薦意見：認為副乳頭和(或)副胰管功能障礙與PEP的發生有關。因此如果ERCP過程中發生造影劑滯留在主胰管中，需要警惕PEP的發生(2-C)。

(9)能否通過詢問既往病史獲悉危險因素？

推薦意見：PEP存在危險因素，推薦詢問既往病史(1-B)。

(10) ERCP術后出現劇烈腹痛時，是否有可能發生PEP？

推薦意見：劇烈腹痛提示有很大的可能發生了PEP，需要明確該診斷(1-A)。

(11)ERCP術后腹部觸診對PEP的診斷有無幫助？

推薦意見：ERCP術后腹部觸診有助于PEP的診斷，推薦常規進行(1-C)。

(12)哪些是患者相關的PEP發病的危險因素？年齡較小、女性、Oddi括約肌功能障礙病史、PEP病史和復發性胰腺炎病史是不是PEP發病的危險因素？

推薦意見：需要充分警惕疑似Oddi括約肌功能障礙、女性、胰腺炎病史作為患者相關的PEP發病的危險因素(2-B)。需要警惕年齡較小、肝外膽管無擴張以及血清膽紅素正常作為患者相關的PEP發病的危險因素(2-B)。

(13)哪些是操作相關的PEP發病的危險因素？胰管括約肌切開、內鏡下乳頭球囊擴張術、困難插管和預切開是不是PEP發病的危險因素？

推薦意見：需要警惕預切開、1次或多次胰管內注射造影劑作為操作相關的PEP發病的危險因素(2-B)。需要警惕5次或以上嘗試插管、胰管括約肌切開、內鏡下乳頭球囊擴張術和殘余膽管結石作為操作相關的PEP發病的危險因素(2-B)。當進行乳頭切除術時需要警惕PEP的發生(2-B)。

(14)在ERCP的知情同意書中是否有必要具體說明重癥急性胰腺炎的發病率和病死率？

推薦意見：PEP惡化引起死亡的可能性應預先說明(1-C)。

(15)是否應該說明以診斷為目的的ERCP可以被磁共振胰膽管造影(MRCP)取代？

推薦意見：有必要說明ERCP用于診斷時可被MRCP取代，除外某些疾病，例如自身免疫性胰腺炎(1-B)。ERCP用于膽汁或胰液的細胞學病理檢查時不能被MRCP取代(1-C)。

(16)檢查后多少個小時是早期診斷PEP的最佳時間？

推薦意見：推薦ERCP術后2～6 h檢測血清胰酶，主要是血清淀粉酶(1-B)。

(17)臨床實踐中哪種酶能夠最佳和最簡便地診斷PEP？

推薦意見：當檢測血清脂肪酶存在困難時，推薦檢測血清淀粉酶用于PEP的診斷(1-A)。如有可能，檢測血清脂肪酶對于急性胰腺炎的診斷是更有價值、更可取的(1-A)。尿胰蛋白酶原2能夠快速診斷急性胰腺炎，具有良好的應用前景，但在日本由于未實現市場化，目前僅用于研究(1-B)。

(18)檢測降鈣素原(procalcitonin,PCT)是否有助于判斷PEP的嚴重程度？

推薦意見：認為PCT對于判斷PEP的嚴重程度有很高的價值。然而，目前PCT檢測費用昂貴且耗時，故PCT作為常規檢測的推薦等級較低(1-B)。

(19)是否推薦胸部和腹部X光片用于PEP的診斷？

推薦意見：當懷疑PEP時，胸部和腹部X光片對PEP的診斷可能沒有幫助(2-C)。

(20)超聲檢查(ultrasound，US)、CT和MRI是否有助于PEP的診斷？

推薦意見：當懷疑PEP時，推薦行US(1-B)。當US顯像不佳時，推薦行CT(1-B)。MRI可能有助于診斷膽管結石引起的胰腺炎和出血壞死性胰腺炎(2-C)。

(21)日本厚生勞動省(Ministry of Health，Labor，and Welfare，MHLW)制訂的嚴重程度評定標準是否適用于PEP的嚴重程度評定？

推薦意見：推薦應用MHLW嚴重程度評定標準(1-B)。

聲明：發病后，這一標準并不一定適用于實際的臨床實踐。目前認為MHLW嚴重程度評定標準應用于急性胰腺炎是合理的。而對于伴有膽管炎等感染或腎功能損傷的患者來說，該標準可能導致對嚴重程度的過高估計。因此，符合PEP病理的嚴重程度評定標準亟需建立(表1)。

表1 PEP嚴重程度分類

(22)早期評定PEP嚴重程度是否有助于降低病死率和并發癥發生率？

推薦意見：一旦確診為PEP，推薦立即評定嚴重程度，并在此之后進行反復評定(1-C)。

(23)應用抗菌藥物治療PEP與不應用相比，能否縮短治療時間？

推薦意見：對于重癥患者，使用抗菌藥物可能減少胰腺膿腫等感染性胰腺并發癥、縮短治療時間以及降低病死率(2-B)。輕癥患者基本上不需要預防性抗菌藥物治療，但合并膽道感染的患者需要(1-A)。

聲明：根據檢索結果，沒有研究報道過專門用于PEP治療的抗菌藥物。總之，抗菌藥物用于胰腺炎的治療仍然存在高度爭議，亟需取得共識。輕癥患者對抗菌藥物的需求仍不明確，而抗菌藥物對重癥胰腺炎患者的療效已有較多報道。因此，PEP預計進展成為重癥的患者應當接受抗菌藥物治療，以預防胰腺和胰周組織感染的發生以及進展為敗血癥和多器官功能衰竭。可通過靜脈內、腹腔動脈或者腸系膜上動脈進行給藥。推薦的抗菌藥物應為廣譜且具有較好的胰腺組織滲透性，包括亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類藥物，以及環丙沙星等新一代喹諾酮類藥物。

(24)應用蛋白酶抑制劑治療PEP與不應用相比，能否縮短治療時間？

推薦意見：對于重癥胰腺炎患者，胰腺區域動脈灌注蛋白酶抑制劑和抗菌藥物能減少感染并發癥的發生率和病死率(2-B)。在48 h內開始治療的患者中，該趨勢尤為明顯。

聲明：目前，關于單獨應用蛋白酶抑制劑治療PEP的問題已達成一致意見。根據日本國民健康保險的指征，診斷為急性胰腺炎的患者原則上常規接受蛋白酶抑制劑治療。靜脈內給藥方法的胰腺組織內藥物滲透率低于肝和腎，尤其是急性壞死性胰腺炎伴有胰腺循環障礙。動脈灌注治療技術的發展解決了這個問題，可以將藥物直接灌注至胰腺的供應動脈中。研究報道該技術能夠增加蛋白酶抑制劑和抗菌藥物在胰腺組織內的濃度，緩解胰腺炎的進展，減少感染性并發癥的風險。

1項研究比較了胰腺區域動脈灌注甲磺酸萘莫司他+亞胺培南、動脈灌注甲磺酸萘莫司他+靜脈注射亞胺培南和靜脈注射甲磺酸萘莫司他+亞胺培南對急性壞死性胰腺炎的療效，各自的病死率為6.7%、13.6%和43.8%，感染性壞死的發生率為0、22.8%和50%。這些結果表明胰腺區域動脈灌注甲磺酸萘莫司他+亞胺培南優于其他治療。另1項研究比較了疾病發生后48 h內、48～72 h和72 h后開始持續性區域動脈灌注甲磺酸萘莫司他+亞胺培南治療急性壞死性胰腺炎。結果顯示，48 h內開始治療的患者其呼吸衰竭發生率和病死率遠低于其他組。

在1項胰腺區域動脈灌注治療急性壞死性胰腺炎的日本全國性調查中，發病后48 h內接受動脈灌注治療的患者病死率(11.9%)明顯低于晚于48 h接受治療的患者(23.6%)。

(25)與傳統補液治療相比，大量補液治療能否改善PEP患者的預后？補液量對PEP患者的預后有無影響？

推薦意見：急性胰腺炎患者由于血管通透性增強，血漿成分外滲到組織間隙，導致脫水和休克。因此,應該在發病后不久即給予適當的補液治療，保持尿量至少0.5 ml·kg-1· h-1(1-A)。隨后，應該根據嚴密監測血液動力學和尿量等指標管理補液量，以減少并發癥發生率和病死率(1-A)。

聲明：2009年1項日本全國性調查的結果表明，所有死于重癥胰腺炎的<60歲的患者，開始補液治療后第1個24 h內接受的補液量均不足(<50 ml/kg)。與健康成人每天需要攝入1500～2000 ml水(25～30 ml/kg)相比，患者在急性胰腺炎早期需要2～5倍的補液量(50～150 ml/kg)。此時需要補充細胞外液(醋酸林格氏液或乳酸林格氏液)，尤其是三分之一的日需要量應在最初6 h內完成。即使是老年患者和伴有心血管、肺或腎疾病的患者也應該接受充分的補液治療，同時持續監測中心靜脈壓以及其他心血管指標。必要的話，患者應轉至具有重癥監護室的醫院以便處理心血管問題。

(26)蛋白酶抑制劑能否預防PEP？藥物種類、給藥方法或劑量有無影響？

推薦意見：個別隨機對照試驗(RCT)結果提示蛋白酶抑制劑有可能減少PEP的發生率，因此，目前普遍用于臨床實踐(1-C)。而最近1項薈萃分析結果顯示加貝酯和烏司他丁等蛋白酶抑制劑不能降低PEP的發生率，因此缺乏其能夠預防PEP的證據(2-C)。5個RCT顯示甲磺酸萘莫司他對PEP起到預防作用；但需要更多的研究來驗證(2-B)。

聲明：2011年1項對18個RCT的薈萃分析報道了蛋白酶抑制劑不能預防PEP。是否不同種類蛋白酶抑制劑(甲磺酸加貝酯、烏司他丁和甲磺酸萘莫司他)在預防PEP方面存在區別也進行了一些研究。

6個高質量RCT報道了PEP的發生率在對照組(6.3%)和甲磺酸加貝酯組(4.5%)沒有區別。此外，1項對4個RCT的薈萃分析和1項對5個RCT的薈萃分析均顯示甲磺酸加貝酯對PEP[比值比=0.67，95%可信區間(95%CI)：0.31～1.47]、高淀粉酶血癥或腹痛沒有預防作用。

1項對甲磺酸加貝酯給藥方法的薈萃分析提示，6 h以內短期給藥或者12 h以上長期給藥均沒有預防PEP的作用。另1項對2個RCT的薈萃分析指出長期給藥沒有預防PEP的作用。2013年1項更新的薈萃分析報道了甲磺酸加貝酯對PEP沒有預防作用。

4個RCT研究了烏司他丁的預防作用，與對照組相比，烏司他丁ERCP術前給藥150 000 U表現出預防作用，而ERCP術后給藥100 000 U無預防作用。日本2項關于烏司他丁與甲磺酸加貝酯的研究顯示，烏司他丁450 000、150 000 U和甲磺酸加貝酯900 mg之間，或者烏司他丁150 000 U和甲磺酸加貝酯600 mg之間的差異無統計學意義。因此得出結論，烏司他丁對PEP沒有預防作用。同樣地，1項對6個RCT的研究也顯示烏司他丁沒有預防作用。但1項對5個RCT的研究結果表明甲磺酸萘莫司他對PEP有預防作用。

(27)非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)能否預防PEP？劑量有無影響？

推薦意見：NSAIDs(肛塞吲哚美辛或雙氯芬酸50或100 mg)對PEP有預防作用(2-B)。推薦ERCP術前或術后立即肛塞吲哚美辛或雙氯芬酸50或100 mg；然而NSAIDs對日本人群的劑量需要進一步驗證(2-B)。

聲明：2008年和2009年1項對4個RCT的薈萃分析研究了肛塞吲哚美辛或雙氯芬酸100 mg的預防作用(2個RCT為ERCP術前肛塞吲哚美辛，2個為術后雙氯芬酸)。據報道NSAIDs有顯著預防PEP的作用，且未引起副反應。2013年日本1項對9個RCT的薈萃分析展示了NSAIDs的療效(總相對危險度=0.58，95%CI：0.44～0.76)。亞組分析進一步證明吲哚美辛和雙氯芬酸均具有預防作用。1項國外的薈萃分析認為吲哚美辛經肛給藥具有最佳的預防作用(總相對危險度=0.37，95%CI：0.21～0.59)。大量研究報道了NSAIDs(肛塞吲哚美辛或雙氯芬酸50或100 mg)對PEP的預防作用，具有很高的證據等級。然而NSAIDs在日本未進入醫保。由于NSAIDs會引起副作用，其作為預防性用藥，包括劑量、是否應用于所有ERCP患者等問題，需要進一步驗證。

(28)生長抑素能否預防PEP？

推薦意見：現有證據不足以證明生長抑素預防PEP的療效。生長抑素對PEP的預防作用可能依賴于給藥方案(大劑量生長抑素12 h給藥和靜脈團注給藥)。推薦生長抑素用于研究用途(2-B)。

(29)類固醇能否預防PEP？

推薦意見：現有證據不足以證明類固醇預防PEP的療效，不推薦應用類固醇(2-A)。

(30)放置胰管支架能否預防PEP？胰管支架的直徑、長度以及形狀是否影響預防作用？

推薦意見：推薦PEP高危患者預防性放置胰管支架(2-A)。推薦使用可自發脫落的5Fr直支架。應該充分注意支架的脫落；當支架沒有自發脫落時，需要對其進行內鏡下拔除(2-A)。

聲明：2項薈萃分析表明胰管支架對PEP高危患者有預防作用。2011年1項對8個RCT和非RCT的薈萃分析揭示了胰管支架對PEP高危患者起到了預防PEP和高淀粉酶血癥的作用。2007年日本1項薈萃分析顯示不論有無PEP危險因素，可自發脫落胰管支架都能有效預防PEP的發生(PEP在支架組和對照組的發生率分別是3.2%和13.6%，P=0.019)。1項比較5Fr和3Fr胰管支架對PEP的預防作用的RCT提示，5Fr支架具有更低的植入失敗率。如果胰管支架在ERCP術后5～10 d仍未脫落，有可能誘發胰腺炎；因此，推薦行內鏡下支架拔除。

(31)導絲引導插管(wire-guided cannulation，WGC)能否預防PEP？

推薦意見：進行膽管深插管時認為應用WGC與傳統造影劑輔助相比，能夠減少PEP的發生率并增加插管的成功率。推薦進行膽管深插管時考慮應用WGC(2-B)。

聲明：最近幾項日本的研究報道，WGC與傳統方法相比不能減少PEP的發生率或增加插管成功率；目前由于不同機構不同操作者的判斷，兩種方法使用率大不相同。部分報道認為傳統的造影劑輔助和WGC相比，PEP的發生率沒有差別。然而1項對4個RCT的薈萃分析提示WGC的PEP發生率更低。1項對5個RCT的分析顯示比值比為0.23(95%CI:0.13～0.41)，另1項對7個RCT的分析比值比為0.38(95%CI:0.19～0.76)，2個研究均發現WGC深插管成功率的提高。2012年1項對12個RCT的Cochrane薈萃分析認為WGC能夠顯著提高插管成功率及降低PEP的風險，是最合適的一線插管技術。與國外的薈萃分析結果相反，日本的多中心研究結果顯示WGC與傳統方法相比，不能減少PEP的發生率或增加插管成功率；目前兩種方法的選擇取決于不同機構操作者各自的判斷。

AnexcerptofJSGEclinicalpracticeguidelineforpost-ERCPpancreatitis(2017)

ZHUYizhou,WANGYing,ZHUChang,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TenthPeople′sHospital,TongjiUniversity,Shanghai200072,China)

pancreatitis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Japan; practice guideline

R576

B

1001-5256(2017)12-2283-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.005

2017-11-02；修回日期：2017-11-02。 作者簡介：朱奕舟(1993-)，男，主要從事膽胰疾病的相關研究。 通信作者：徐曉蓉，電子信箱：xuxr@tongji.edu.cn。

[本文首次發表于J Gastroenterol， 2017， 52(9)： 1013-1022]

引證本文：ZHU YZ, WANG Y, ZHU C, et al. An excerpt of JSGE clinical practice guideline for post-ERCP pancreatitis (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2283-2287. (in Chinese)

朱奕舟， 王穎， 朱昌， 等. 《2017年日本胃腸病學會經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎臨床實踐指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2283-2287.

(本文編輯：林 姣)