內鏡下聚桂醇硬化治療重度食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察

崔美蘭， 賈彥生， 康海燕， 殷樹英， 鄭歡偉

(石家莊市第五醫院 肝病消化科， 石家莊 050021)

內鏡下聚桂醇硬化治療重度食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察

崔美蘭， 賈彥生， 康海燕， 殷樹英， 鄭歡偉

(石家莊市第五醫院 肝病消化科， 石家莊 050021)

目的觀察內鏡下聚桂醇硬化治療肝硬化重度食管靜脈曲張破裂出血的近、遠期療效。方法回顧性分析石家莊市第五醫院2011年1月-2014年12月期間因肝硬化門靜脈高壓重度食管靜脈曲張破裂出血首次行內鏡下聚桂醇硬化治療的患者160例，分為急診治療組(n=66)和擇期治療組(n=94)，對患者隨訪觀察了1～5年,統計患者的止血成功率、近期再出血率、遠期再出血率、并發癥發生率等。計數資料2組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料2組間比較采用t檢驗。結果急診治療組與擇期治療組止血成功率(98.48% vs 100.00%)、靜脈曲張根除或基本消失率(74.24% vs 82.98%)、靜脈曲張根除或基本消失時間[(21.4±0.3) d vs (20.5±0.3) d]、靜脈曲張復發率(18.18% vs 15.96%)、靜脈曲張復發時間[(17.0±1.8) 月 vs (19.2±2.3)月]、遠期再出血率(33.33% vs 21.28%)及并發癥發生率(22.73% vs 18.09%)比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05),近期再出血率(9.09% vs 1.06%)差異有統計學意義(P=0.020)。隨訪期間，160例患者中共死亡8例(5.00%)，其中急診治療組死亡5例(食管靜脈曲張破裂出血1例、肝性腦病2例、多臟器功能衰竭1例、肝癌結節破裂出血1例)，擇期治療組死亡3例(食管靜脈曲張破裂出血1例、多臟器功能衰竭1例、肝癌結節破裂出血1例)。2組病死率比較，差異無統計學意義(P=0.276)。結論內鏡下聚桂醇硬化治療重度食管靜脈曲張破裂出血安全，近、遠期療效肯定，但需注意急診治療后近期再出血的發生。

食管和胃靜脈曲張； 聚桂醇； 硬化療法； 治療結果

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓導致側支循環形成的主要臨床表現之一，是肝硬化患者危及生命的嚴重并發癥。首次出血的病死率為40%～70%，食管靜脈曲張破裂出血未預防治療的患者在首次出血后1～2年內再出血率達60%，病死率達33%[1]。1936年由瑞典醫生Crafoord和Frenckner開展了首例食管靜脈曲張內鏡下硬化治療,經過70多年國內外學者對內鏡下硬化治療技術的不斷開展和改進，目前已成為治療和預防食管靜脈曲張破裂出血安全、有效的方法之一。國產硬化劑聚桂醇注射液為乙氧硬化醇類似物，其主要成分為聚桂醇，是目前國內應用最為廣泛的硬化治療藥物。 本研究采用內鏡下聚桂醇硬化療法對肝硬化重度食管靜脈曲張破裂出血首次治療的患者的臨床資料進行了回顧性分析,觀察近、遠期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月-2014年12月期間因肝硬化重度食管靜脈曲張破裂出血在本院住院，首次行內鏡下聚桂醇硬化治療，而且隨訪資料完整的患者共160例，分為急診治療組(n=66)和擇期治療組(n=94)。按照《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案(2009年)》[2]，所有患者均為食管靜脈重度曲張。排除標準：(1)之前接受過食管靜脈曲張套扎術、內鏡下硬化劑治療、分流術或脾切除者；(2)伴有胃底靜脈曲張者；(3)內鏡下硬化劑治療后行食管靜脈曲張套扎術或外科手術者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用Olympus GIF-H260胃鏡，硬化注射針(COOK公司MHI-1型)，硬化劑為聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，1%乙氧硬化醇)。

1.2.2 治療方法 術前禁食、補液、止血，必要時少量輸血，保證血壓穩定。術前30 min肌肉注射安定5 mg、654-2 10 mg。術前口服鹽酸利多卡因膠漿局部麻醉咽部。根據食管曲張靜脈程度、活動性出血或血栓頭的位置而確定治療方案。每例患者根據實際情況，每次注射2～4個位點，每點注射8～15 ml，總劑量30～35 ml。術后密切監測血壓、心率，6～8 h后可進流質飲食，注意休息，1周后復查，根據曲張靜脈殘留情況，行第2、3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。

1.3 療效判定 急診止血成功：治療后72 h沒有活動性出血證據[2]。靜脈曲張根除:內鏡治療結束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現其基本色澤；基本消失:內鏡治療結束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下仍可見殘留的細小血管[2]。近期再出血率：治療后72 h～2周內再次出血的發生率[3]。遠期再出血率：治療后6個月以后再次出血的發生率。復發：曲張靜脈再現，程度超過F1(直線狀),或黏膜內靜脈擴張，或有紅色征[4]。

1.4 隨訪 所有患者均進行1～5年的隨訪。患者于療程結束后復查胃鏡判斷靜脈曲張消失情況，前半年內每3個月復查1次，若無靜脈曲張復發則改為每6個月復查1次，記錄靜脈曲張消失和復發情況，對再出血或復發者進行追加治療。術后3個月結果做為近期療效判斷依據，術后6個月以后結果做為遠期療效判斷依據[5]。

2 結果

2.1 一般資料 2組患者在性別、年齡、 肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分級等方面差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)，具有可比性。

2.2 2組近期再出血率比較 急診治療組止血成功65例，止血成功率為98.48%,1例硬化治療無法止血，追加組織膠治療后止血成功。2組近期再出血率比較差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

2.3 遠期再出血率、靜脈曲張復發率及復發時間比較 1～5年隨訪期間，急診治療組和擇期治療組遠期再出血率分別為33.33%(22/66)和21.28%(20/94)。急診治療組再出血治療后第1年發生率為54.55%(12/22)、第2年發生率為36.36%(8/22)、第3年發生率為9.09%(2/22)；擇期治療組再出血治療后第1年發生率為65.00%(13/20)、第2年發生率為25.00%(5/20)、第3年發生率為5.00%(1/20)、第4年發生率為5.00%(1/20)。隨訪期間2組遠期再出血率、靜脈曲張復發率及復發時間比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表2)。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2組患者的療效比較

2.4 并發癥發生率比較 急診治療組并發癥發生率為22.73%(15/66)，其中術后針刺部位潰瘍形成12例(18.18%)，胸痛2例(3.03%)，短暫發熱1例(1.52%)，不高于38 ℃，未給予特殊治療。擇期治療組并發癥發生率為18.09%(17/94)，術后針刺部位潰瘍形成15例(15.96%)，胸痛2例(2.13%)，未給予特殊治療。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

2.5 死亡情況分析 隨訪1～5年，共死亡8例，總病死率5.00%。急診治療組死亡5例(食管靜脈曲張破裂出血1例、肝性腦病2例、多臟器功能衰竭1例、肝癌結節破裂出血1例)：2例硬化后3個月內死亡、1例硬化后6個月內死亡、1例硬化后1年死亡、1例硬化后2年死亡。擇期治療組死亡3例(食管靜脈曲張破裂出血1例、多臟器功能衰竭1例、肝癌結節破裂出血1例)：1例硬化后3個月內死亡、1例治療后1年內死亡、 1例治療后3年內死亡。2組病死率比較差異無統計學意義(P=0.276)。

3 討論

中華醫學會消化病學分會、中華醫學會肝病學分會和中華醫學會內鏡學分會于2008年制訂的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》[6]中指出內鏡下硬化治療適用于急性食管靜脈曲張出血；外科手術等其他方法治療后食管靜脈曲張再發急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史；曲張靜脈粗大而不適合套扎治療的食管靜脈曲張。內鏡下硬化治療安全、治療適應證廣，對控制急性出血及預防再出血均有較好的作用。有研究[7-9]顯示內鏡下硬化療法有較高的急診止血成功率和靜脈曲張消失率，提示治療食管靜脈曲張有效。

本研究中急診治療組和擇期治療組止血成功率分別為98.48%和100%。對破裂出血的曲張靜脈內快速注射硬化劑，造成局部硬化劑濃度高、凝血快，即刻形成血栓而達到迅速止血的目的，加上操作者在多年的內鏡下硬化治療工作中積累了豐富的經驗，治療時機把握恰當，操作中熟練掌握要點,能夠準確發現出血點。內鏡下硬化治療雖然有很高的急診止血成功率，但急診治療是一項具有較高風險的技術，術中可能會加重出血，要求內鏡操作醫師具有良好的心理素質和豐富的操作經驗。

本研究中急診治療組和擇期治療組硬化治療后近期再出血率分別為9.09%和1.06%，接近段煜等[10]研究(3.92%)，低于周宏華等[11]研究(22.2%)。急診治療組近期再出血共6例，其中3例為賁門部活動性出血時行內鏡下硬化治療，1例為下段及賁門部多發出血灶伴黏膜糜爛，1例合并原發性肝癌、門靜脈瘤栓形成，1例為Child-Pugh分級C級，白蛋白低。本研究中急診治療組近期再出血率顯著高于擇期治療組，原因考慮為活動性出血時患者血液動力學明顯改變，門靜脈壓力處于最高狀態；食管及胃腔內積血較多而影響視野，對出血部位觀察欠清，而且積血刺激導致患者頻繁惡心、嘔吐，配合欠佳而影響療效；賁門部易受胃酸刺激而導致出血灶及注射點不易愈合或愈合延遲而影響療效；合并原發性肝癌、門靜脈瘤栓患者門靜脈壓力更高，增加近期再出血的風險。

本研究中急診治療組和擇期治療組硬化治療后并發癥發生率分別為22.73%和18.09%,表現為術后針刺部位潰瘍形成、胸痛和發熱，其中以前者為主(18.18%和15.96%)，隨訪期間2組均未出現食管狹窄、穿孔、異位栓塞等任何嚴重并發癥。林香春等[12]研究97例患者行大劑量硬化劑注射治療，其中45例(46.39%)注射點潰瘍形成。王娟等[13]認為食管潰瘍是急診內鏡下硬化治療相對常見并發癥，相反苗魯杰等[14]研究認為潰瘍可能是硬化結果而非并發癥。硬化治療后潰瘍形成考慮與治療時患者配合欠佳，硬化劑注射至血管外黏膜下至局部機化壞死；注射部位糜爛及胃食管反流；合并糖尿病的患者血糖控制不佳，注射點不易愈合或愈合延遲等有關，因此進行靜脈內注射時，進針角度及深度要準確；術前做好患者心理工作，消除緊張、恐懼心理，取得患者配合；對合并糖尿病的患者在治療前后需將血糖控制在理想水平；硬化治療后要加強抑酸、黏膜保護及抗反流治療。

本研究結果顯示聚桂醇硬化療法治療食管靜脈曲張安全，近、遠期療效肯定，但是急診治療后近期再出血率顯著高于擇期治療。有研究[15]顯示急診內鏡治療與血管活性藥物應用比較，療效并無優勢，且風險大，條件要求較高，副作用較多。因此，并不是所有患者都需要急診治療，待病情穩定后進行治療可以減少手術風險，應根據患者病情結合醫院具體條件和內鏡醫師內鏡下硬化治療經驗來確定治療的時機和方法。

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Efficacyofendoscopicsclerotherapywithlauromacrogolintreatmentofsevereesophagealvaricealbleeding

CUIMeilan,JIAYansheng,KANGHaiyan,etal.

(DepartmentofLiverDiseaseandGastroenterology,TheFifthHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050021,China)

ObjectiveTo investigate the short- and long-term efficacy of endoscopic sclerotherapy with lauromacrogol in the treatment of cirrhotic patients with severe esophageal variceal bleeding.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 160 patients who underwent endoscopic sclerotherapy with lauromacrogol for the first time due to severe esophageal variceal bleeding caused by cirrhotic portal hypertension in The Fifth Hospital of Shijiazhuang from January 2011 to December 2014. These patients were divided into emergency treatment group with 66 patients and selective treatment group with 94 patients. All patients were followed up for 1-5 years, and a statistical analysis was performed for the success rate of hemostasis, short-term rebleeding rate, long-term rebleeding rate, and incidence of complications. The chi-square test or the Fisher′s exact test was used for comparison of categorical data between two groups, and thet-test was used for comparison of continuous data between two groups.ResultsThere were no significant differences between the emergency treatment group and the selective treatment group in the success rate of hemostasis (98.48% vs 100.00%,P>0.05), rate of eradication or disappearance of varices (74.24% vs 82.98%,P>0.05), time to the eradication or disappearance of varices (21.4±0.3 d vs 20.5±0.3 d,P>0.05), variceal recurrence rate (18.18% vs 15.96%,P>0.05), time to variceal recurrence (17.0±1.8 months vs 19.2±2.3 months,P>0.05), long-term rebleeding rate (33.33% vs 21.28%,P>0.05), and incidence rate of complications (22.73% vs 18.09%,P>0.05), while there was a significant difference in short-term rebleeding rate between the two groups (9.09% vs 1.06%,P=0.020). Of all 160 patients, 8 (5.00%) died during follow-up, including 5 patients in the emergency treatment group (one each died of esophageal variceal bleeding, multiple organ failure, and rupture and bleeding of liver cancer nodules, and 2 died of hepatic encephalopathy) and 3 in the selective treatment group (one patient each died of esophageal variceal bleeding, multiple organ failure, and rupture and bleeding of liver cancer nodules).ConclusionEndoscopic sclerotherapy with lauromacrogol has marked short- and long-term efficacy in the treatment of severe esophageal variceal bleeding, and short-term rebleeding after emergency treatment should be taken seriously.

esophageal and gastric varices; lauromacrogol injection; sclerotherapy; treatment outcome

R575.2

A

1001-5256(2017)12-2321-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.013

2017-05-02；修回日期：2017-09-05。 基金項目：河北省衛生廳2016年醫學科學研究重點課題計劃(20160783) 作者簡介：崔美蘭(1977-)，女，主要從事消化病肝病的內鏡診斷治療研究。 通信作者：鄭歡偉，電子信箱：13323119317@163.com。

引證本文：CUI ML, JIA YS, KANG HY, et al. Efficacy of endoscopic sclerotherapy with lauromacrogol in treatment of severe esophageal variceal bleeding[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2321-2325. (in Chinese)

崔美蘭， 賈彥生， 康海燕， 等. 內鏡下聚桂醇硬化治療重度食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2321-2325.

(本文編輯：林 姣)