特發性門靜脈高壓1例報告并文獻復習

楊 梅， 牛海艷， 丁玉平， 李 海

(武警后勤學院附屬醫院 肝膽胰脾科，天津 300162)

特發性門靜脈高壓1例報告并文獻復習

楊 梅， 牛海艷， 丁玉平， 李 海

(武警后勤學院附屬醫院 肝膽胰脾科，天津 300162)

高血壓, 門靜脈； 病例報告

1 病例資料

患者男性，48歲，因“雙下肢水腫1個月，加重伴腹脹1周”于2017年3月22日入本院。患者于入院前1個月無明顯誘因出現雙下肢凹陷性水腫，無其他伴隨癥狀，就診于當地中醫門診，考慮“腎臟疾病”所致，給予中藥湯劑(具體藥物組成不詳)口服后效果不佳。1周前，患者雙下肢水腫較前加重，伴腹脹，進食后加重，伴間斷左上腹隱痛，伴輕度視物模糊，遂至當地醫院查彩超示腹水，為求進一步診治入本院。既往發現間斷血糖升高2年，2個月前確診糖尿病。否認其他病史。無煙酒嗜好，否認家族遺傳病史。查體：生命體征平穩，眼瞼輕度浮腫，咽部輕度充血，腹膨隆，脾臟肋下3 cm可觸及，質韌，光滑，無明顯觸痛，移動性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室及特殊檢查：2017年3月22日，凝血功能、肝炎全項、糖化血紅蛋白(5.5%)、便常規均未見異常；血常規：中性粒細胞百分比70.7%，Hb 105 g/L，PLT 100×109/L；肝功能：AST 42 U/L，Alb 21.6 g/L，TBil 26.1 μmol/L，DBil 7.9 μmol/L，總膽汁酸 18.2 μmol/L。胸部X線：雙肺間質性肺炎。心臟彩超：左心增大，左室舒張功能低，射血分數 60%。腹部彩超：肝硬化，門靜脈增寬(內徑1.4 cm)，脾大(13.0 cm×4.5 cm)，脾靜脈增寬(內徑1.3 cm)，脾門處靜脈曲張，膽囊壁增厚；腹腔積液：右髂窩約2.8 cm，左髂窩約7.7 cm(因有腹腔積液，FibroScan未查)；雙腎、輸尿管未見明顯異常。胃鏡：萎縮性胃炎可能；結腸鏡：結腸多發息肉/內鏡下黏膜切除術。尿常規：尿蛋白(+)，潛血(+)。

患者彩超提示肝硬化，肝功能及糖化血紅蛋白基本正常，且無明確感染性肝病證據及藥物性肝損傷病史，胃鏡未提示食管胃底靜脈曲張，考慮有因胰島素抵抗引起代謝性肝病可能，完善血清胰島素釋放試驗。此外，不除外血管性疾病如韋格納肉芽腫等，因此完善免疫學檢測。

2017年3月24日，免疫功能檢查：補體C3 0.68 g/L(0.9～1.8)，補體C4、IgA、IgM、IgG、防癌三項、肝抗原譜、抗中性粒細胞胞漿抗體檢測均未見明顯異常。胰島素抵抗指數4.0。2017年3月26日，腹腔積液：右髂窩約3.3 cm，左髂窩約2.5 cm。2017年3月27日，尿常規：尿蛋白(+)，潛血(++)。2017年3月28日，血常規：Hb 101 g/L；PLT 81×109/L。2017年3月28日，肝功能：Alb 21.7 g/L，DBil 7.7 μmol/L，總膽汁酸 69.5 μmol/L。

入院后給予利尿、補充Alb及對癥支持治療。患者經治療后腹脹、食欲好轉，病毒學及免疫學指標均正常，雖胰島素抵抗指數高，可疑脂肪肝引起肝硬化，但需組織學診斷確診，故繼續利尿治療，待腹水消失后行肝穿刺活組織檢查明確診斷。患者肝功能基本正常，反復Alb低下則不排除早期腎功能不全，完善相關檢查。

2017年3月29日，24 h尿蛋白定量：2550.9 mg；2017年3月29日，尿蛋白三項定量：轉鐵蛋白22.9 mg/L(0～2.2)，尿IgG 84.4 mg/L(0～9.6)，尿微量白蛋白定量457 mg/L(0～30)。

患者已明確存在腎功能異常，主要表現為腎小管損傷，請腎臟內科會診后，考慮不除外糖尿病腎病，但由于患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均正常，血糖異常至今未超過2年，請內分泌科專家會診后認為糖尿病腎病可能性不大。近期文獻[1-2]報道乙型肝炎患者可能伴有腎小管損傷，且有報道[3-6]認為肝臟疾病可能是腎功能損傷的基礎，因此考慮本例患者的腎小管損傷與肝臟相關，于2017年3月29日行肝穿刺活組織檢查(圖1)，共見5個中小匯管區，小葉結構保留，匯管區乏炎癥，間質輕度增生，未見纖維間隔或假小葉形成；主要病變為多數匯管區門靜脈小支管壁增厚，管腔擴張(圖1a)、平滑肌增生(圖1b)，提示門靜脈高壓；小膽管清晰可辨；小葉內肝板寬窄不一，肝細胞大小不等，肝細胞核亦大小不等；部分區域可見結節性再生性增生改變(圖1c)，Masson染色(圖1e)及網織纖維染色(圖1f)可證實；小葉內散在小壞死灶，小葉中心肝細胞可見脂褐素顆粒沉積；糖原核肝細胞易見(圖1d)，與糖尿病有一定相關性；偶見脂變肝細胞(<5%)。病理診斷：(1)肝門靜脈硬化癥；(2)結節性再生性增生。明確診斷：特發性門靜脈高壓(idiopathic portal hypertension，IPH)。

圖1肝穿刺活組織檢查結果a.管腔擴張(HE染色，×100)；b.平滑肌增生(HE染色，×200)；c.結節性再生性增生改變(HE染色，×100)；d.糖原核肝細胞易見(HE染色，×400)；e.結節性再生性增生改變(Masson染色，×200)；f.結節

性再生性增生改變(網絡纖維染色，×100)

給予對癥治療后患者癥狀明顯好轉出院。2017年4月4日隨訪，下肢水腫，囑注意休息，加強營養，利尿劑暫不變。2017年4月7日、4月24日、5月19日隨訪，患者均無不適。

2 討論

IPH又稱肝門靜脈硬化癥、非硬化性門靜脈高壓癥、閉塞性靜脈病變等，是一種血管起源的肝功能及肝靜脈壓力梯度基本正常的門靜脈高壓癥[7]。好發于中青年女性，全世界均有報道，以發展中國家居多。據亞太肝病學會統計，包括印度在內的部分地區，10%～30%的食管靜脈曲張破裂出血均因IPH所致。隨著生活條件的改善和衛生保健水平的提高，該病的報道率逐漸減少。

IPH的發病機制暫不明確，其病因主要有以下5種：(1)免疫功能紊亂：由于IPH好發于女性，且與多種自身免疫疾病相關，如多種免疫缺陷綜合征、結締組織病等，血清中也存在多種自身抗體，因此可能與免疫相關；(2)慢性感染：慢性感染被普遍認為是東方患者的主要致病因素，因內毒素誘導損傷，伴或不伴誘發自身免疫疾病，流行病學顯示該病常發生于衛生條件差的地區[8-9]；(3)暴露于某些毒物：主要為三氧化二砷或一些嘌呤類藥物[10-11]；(4)血栓前狀態：西方學者通過尸檢報告得知該類患者均存在血栓前狀態，一項研究[12]專門報道了IPH患者有形成門靜脈血栓可能；(5)遺傳易感性：家族聚集、人白細胞抗原DR3合并一些遺傳綜合征均暗示IPH有遺傳基礎，最近一項家系研究[13]顯示一種鈣激活鉀通道3基因(KCNN3)的 1348 G>C替換性突變可能與IPH相關。

在AIDS患者中，IPH的發生率高達約0.45%～1%，且隨病情進展而迅速增長。主要與AIDS患者應用高活性抗逆轉錄病毒治療后壽命延長、內臟感染反復發作、高凝狀態、免疫功能紊亂及HIV直接作用等相關，但確切機制并不明確[14]。

IPH多見門靜脈高壓癥狀：脾大聯合小細胞低色素性貧血可見于27%～87%的患者[7,15]，PLT、WBC減少，肝功能通常正常，Alb輕微異常，PT延長、纖維蛋白原減少、血小板聚集減少見于約80%的患者。脾內壓、曲張靜脈內壓力均明顯升高，肝靜脈楔壓及肝內壓升高不明顯，提示存在竇前型壓力，肝靜脈壓力梯度正常或輕度升高(中位數為7 mm Hg)[7]。

IPH的病理學表現包括肝內門靜脈硬化、門靜脈周圍纖維化、竇周纖維化、結節性再生性增生、異常的門靜脈血管(門靜脈血管瘤病)、正常的小葉結構和不同程度的萎縮[16]。門靜脈主干因厚硬化墻而增寬，伴隨著中間的血栓，組織學特稱“閉塞的門靜脈通道”。

亞太肝病學會IPH診斷標準：(1)中至重度脾大；(2)門靜脈高壓、靜脈曲張和(或)其他伴隨癥狀；(3)超聲可見特有的脾靜脈屈曲；(4)肝功能正常或接近正常；(5)肝靜脈壓力梯度正常或接近正常；(6)肝臟組織學無硬化及肝實質損傷。其他特點：(1)無可引起肝硬化的慢性疾病；(2)除偶發短暫的腹水之外，靜脈曲張破裂出血后無肝功能失代償表現；(3)無HBV、HCV感染；(4)無已知病因的肝臟疾病；(5)超聲或其他影像學檢查提示門靜脈增寬增厚伴外周門靜脈截斷征，門靜脈周圍高回聲。根據此患者的表現，基本符合本診斷標準，因此最終確診為IPH。本例患者未發現食管胃底靜脈曲張，原因尚不清楚，但據報道有10%～20%IPH患者可能無食管胃底靜脈曲張表現，由于缺乏增強CT門靜脈三維重建，因此有必要在隨訪時進一步檢查。

IPH的治療主要是針對門靜脈高壓的并發癥，控制和預防靜脈曲張破裂出血，應用血管活性藥物(如生長抑素、奧曲肽或特利加壓素)、非選擇性β受體阻滯劑(普萘洛爾)、內鏡下治療和分流術等[17]。一項隨機對照研究顯示，應用普萘洛爾和內鏡下靜脈曲張套扎術在預防靜脈曲張再出血方面具有相同的效果。內鏡下套扎和硬化法對于80%～90%的急性靜脈曲張破裂出血及預防再出血均有效，聯合使用血管活性藥物可降低再出血率。急性出血的治療還包括謹慎應用血液制品和預防性使用抗生素等。藥物和內鏡下治療失敗的患者可選擇經頸靜脈肝內門體分流術[18]。當出現難以控制的門靜脈高壓、進展性肝衰竭、慢性肝性腦病、肝腎綜合征及肝癌時可行肝移植術[19]。

除少部分患者發展為門靜脈血栓形成或肝肺綜合征之外，IPH的自然進程通常比較簡單。食管胃底靜脈曲張根治后和分流術后的長期生存率分別接近100%和80%。該類患者肝功能通常無明顯異常，但是隨著時間的推移，20%～33%IPH患者的肝實質會緩慢萎縮，隨后出現失代償，發展為肝肺綜合征，需行肝移植術。法國的一項隨訪研究[15]表明，IPH患者門靜脈血栓形成、腹水、肝功能衰竭的發生率分別為46%、50%及21%，平均周期超過7.6年。

本例患者同時合并有腎功能損傷，尤其表現為蛋白尿，原因可能與IPH相關。本例患者還有間質性肺炎及視物模糊表現，可能與血管病變相關，上述病變很難用短暫的糖尿病病史來解釋，因此懷疑IPH有可能引起全身系統性損傷，與一些文獻[15]報道相符。

盡管目前對IPH已建立一定的了解，但是其病因、發病機制等尚不明確，缺乏多中心的大樣本研究；診斷仍依靠病理決定，目前尚未發現與IPH相關的生物標記物等；截至目前只能預防IPH的部分并發癥，尚無法控制疾病進展。相信隨著前瞻性的多中心隊列研究的開展，在我國對IPH的認識會更加明晰。

致謝：本例患者的病理診斷和特殊染色主要由首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病中心趙新顏教授幫助而獲得最終確診。特此致謝。

[1] RODRIGUEZ-NOVOA S, GARCIA-SAMANIEGO J, PRIETO M, et al. Altered underlying renal tubular function in patients with chronic hepatitis B receiving nucleos(t)ide analogs in a real-world setting: the MENTE study[J]. J Clin Gastroenterol, 2016, 50(9): 779-789.

[2] LI H, HAN T, LI Y, et al. The early renal injury and its related factors in patients with chronic HBV infection [J]. Chin J Blood Purificat, 2015, 14(11): 644-648.(in Chinese)

李海, 韓濤, 李巖, 等. 慢性乙型肝炎病毒感染患者腎功能早期損傷指標變化及其影響因素[J]. 中國血液凈化, 2015, 14(11): 644-648.

[3] de MARCHI S, CECCHIN E, BASILE A, et al. Renal tubular dysfunction in chronic alcohol abuse——effects of abstinence[J]. N Engl J Med, 1993, 329(26): 1927-1934.

[4] SUN MS, HATTORI S, KUBO S, et al. A mouse model of renal tubular injury of tyrosinemia type 1: development of de Toni Fanconi syndrome and apoptosis of renal tubular cells in Fah/Hpd double mutant mice[J]. J Am Soc Nephrol, 2000, 11(2): 291-300.

[5] CAI JJ, HAN T. Diagnosis and treatment of acute kidney injury in patients with cirrhosis[J]. J Clin Hepatol, 2014, 30(12): 1352-1356.(in Chinese)

蔡均均, 韓濤. 肝硬化患者急性腎損傷的診斷與治療[J]. 臨床肝膽病雜志, 2014, 30(12): 1352-1356.

[6] HAO KY, YU YC. Several issues regarding evaluation of renal injury and renal insufficiency in patients with liver disease[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(8): 1483-1487.(in Chinese)

郝坤艷, 于樂成. 肝病時腎損傷和腎功能不全評估的若干問題[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(8): 1483-1487.

[7] KHANNA R, SARIN SK. Non-cirrhotic portal hypertension - diagnosis and management [J]. J Hepatol, 2014, 60(2): 421-441.

[8] LIU YH, YIN HZ, CHEN LJ. Six cases of idiopathic non-cirrhotic portal hypertension[J]. J Clin Hepatol, 2008, 24(1): 78.(in Chinese)

劉英輝, 尹洪竹, 陳立娟. 特發性非硬化性門脈高壓癥6例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2008, 24(1): 78.

[9] GUIDO M, SARCOGNATO S, SONZOGNI A, et al. Obliterative portal venopathy without portal hypertension: an underestimated condition[J]. Liver Int, 2016, 36(3): 454-460.

[10] SEIJO S, LOZANO JJ, ALONSO C, et al. Metabolomics as a diagnostic tool for idiopathic non-cirrhotic portal hypertension[J]. Liver Int, 2016, 36(7): 1051-1058.

[11] POLA S, BOLAND BS, LIN GY, et al. Non-cirrhotic portal hypertension due to 6-mercaptopurine use for Crohn's disease[J]. Dig Dis Sci, 2014, 59(7): 1642-1644.

[12] SILVA-JUNIOR G, TURON F, HERNANDEZ-GEA V, et al. Unexpected disappearance of portal cavernoma on long-term anticoagulation[J]. J Hepatol, 2014, 61(2): 446-448.

[13] KOOT BG, ALDERS M, VERHEIJ J, et al. A de novo mutation in KCNN3 associated with autosomal dominant idiopathic non-cirrhotic portal hypertension[J]. J Hepatol, 2016, 64(4): 974-977.

[14] GOMEZ AM, GONI ES, BOLADO CF, et al. Idiopathic non-cirrhotic portal hypertension and portal vein thrombosis in a patient with HIV infection[J]. Gastroenterol Hepatol, 2017, 40(5): 353-354.

[15] STRAUSS E, VALLA D. Non-cirrhotic portal hypertension--concept, diagnosis and clinical management[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2014, 38(5): 564-569.

[16] HAN M， XU WM, MA AL. Idiopathic portal hypertension：diagnosis and clinical management[J/CD]. Chin J Liver Dis：Electronic Edition, 2016, 8(2): 1-4. (in Chinese)

韓麥， 徐偉民， 馬安林. 特發性門脈高壓的診斷和臨床處理[J/CD]. 中國肝臟病雜志: 電子版, 2016, 8(2): 1-4.

[17] ZHOU GW, GUAN J. Strategies to improve the surgical treatment of portal hypertension[J]. Chin J Dig Surg, 2016, 15(7): 665-667. (in Chinese)

周光文， 關蛟. 提高門靜脈高壓癥外科手術療效的策略[J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(7): 665-667.

[18] ZHANG W, YE JQ, GUANG HD, et al. Esophageal variceal bleeding due to portal hypertension: a case[J]. Trauma Crit Med, 2015, 3(1): 43-44. (in Chinese)

張巍, 葉劍橋, 光洪德, 等. 門脈高壓癥腹壁曲張靜脈破裂出血1例[J]. 創傷與急危重病醫學, 2015, 3(1): 43-44.

[19] SARIN SK, KHANNA R. Non-cirrhotic portal hypertension[J]. Clin Liver Dis, 2014, 18(2): 451-476.

Idiopathicportalhypertension:acasereportandliteraturereview

YANGMei,NIUHaiyan,DINGYuping,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliaryandSplenicMedicine,AffiliatedHospital,LogisticsUniversityoftheChinesePeople′sArmedPoliceForce,Tianjin300162,China)

hypertension, portal； case reports

R575.21

B

1001-5256(2017)12-2392-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.028

2017-06-27；修回日期：2017-07-14。 基金項目：武警后勤學院創新團隊基金(WHTD201310) 作者簡介：楊梅(1989-)，女，主要從事肝臟及消化疾病臨床工作。 通信作者：李海，電子信箱：15202265600@163.com。

引證本文：YANG M, NIU HY, DING YP, et al. Idiopathic portal hypertension: a case report and literature review[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2392-2394. (in Chinese)

楊梅， 牛海艷， 丁玉平， 等. 特發性門靜脈高壓1例報告并文獻復習[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2392-2394.

(本文編輯：邢翔宇)