以發熱為主要臨床表現的子宮頸癌肝轉移誤診為肝膿腫1例報告

顏 欣， 金晶蘭， 董洪靜， 宋鑫月， 智一曉， 高普均

(吉林大學第一醫院 肝病科， 長春 130021)

以發熱為主要臨床表現的子宮頸癌肝轉移誤診為肝膿腫1例報告

顏 欣， 金晶蘭， 董洪靜， 宋鑫月， 智一曉， 高普均

(吉林大學第一醫院 肝病科， 長春 130021)

宮頸腫瘤； 腫瘤轉移； 肝膿腫； 誤診； 病例報告

轉移性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發病率呈逐年升高趨勢，且死亡率高。轉移性肝癌有時不易與肝膿腫相鑒別導致延誤治療[1]。在易誤診為肝膿腫的肝臟轉移癌中，常見以發熱為主要表現的結腸癌[2]和神經內分泌腫瘤[3]。子宮頸癌最易轉移至肺和骨[4]，其中子宮頸癌轉移至肝臟后的臨床表現、輔助檢查與肝膿腫相似的案例鮮有報道，現將1例以發熱為主要臨床表現的宮頸癌單個囊狀肝轉移誤診為肝膿腫的病例報道如下。

1 病例資料

患者女性，45歲，因“間斷發熱2個月，右上腹痛、腹脹7 d”入院，患者2個月前因發熱、寒戰就診于吉林省人民醫院，最高體溫39.0 ℃，血常規提示白細胞升高，診斷為“肝膿腫”，給予抗感染、對癥治療40 d，體溫控制不佳，7 d前無明顯誘因出現腹脹、右上腹部疼痛，向右胸部、肩部、頸部、季肋部放射，為求進一步診治于本院門診以“肝膿腫”收入院。病程中患者間斷發熱，無咳嗽、咳痰，無頭暈頭痛，無胸悶，無惡心、嘔吐；飲食差，睡眠可，便秘，小便正常，2個月體質量下降約5 kg。既往宮頸癌病史10個月，行放療治療，復查影像學示癌灶幾乎消失。10年前因卵巢囊腫行右側卵巢切除術。查體：體溫36.4 ℃，脈搏 74次/min，呼吸 18次/min，血壓 134/82 mm Hg。神清語明，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，咽部無充血；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率74次/min，律整，心臟各瓣膜未聞及額外心音及雜音；腹平軟，全腹未觸及包塊，無壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝臟叩擊痛陽性，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，病理征未引出。實驗室檢查：肝功能：AST 13.9 U/L，ALT 8.6 U/L，GGT 60.6 U/L，ALP 105.5 U/L，膽堿脂酶 3564 U/L，Alb 29.7 g/L，TBil 8.7 μmol/L，DBil 3.3 μmol/L，IBil 5.4 μmol/L；血常規：WBC 14.30×109/L，中性粒細胞百分比 0.80，中性粒細胞絕對值 11.51×109/L，RBC 3.39×1012/L，Hb 78 g/L，紅細胞比容 0.270，平均紅細胞體積 79.6 fL，平均紅細胞血紅蛋白量 23.0 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度 289 g/L，血小板 503×109/L；凝血常規：PT 13.9 s，PTA 73%；婦科腫瘤標志物：CA12-5 63.02 U/ml，CA15-3 170.90 U/ml，CA19-9 0.60 U/ml，細胞角蛋白19片段13.16 ng/ml，神經元特異性烯醇化酶20.42 ng/ml，AFP 1.85 ng/ml，降鈣素原10.11 ng/ml；血清維生素B12548.00 pmol/L，葉酸3.62 ng/ml，血沉 120 mm/h；鐵代謝：鐵 2.9 μmol/L，總鐵結合力48.8 μmol/L，鐵蛋白1727.2 μg/L。全腹部多排CT平掃+三期增強(圖1)：(1)肝右葉低密度及其周圍改變(10.0 cm×8.8 cm)，影像學征象提示肝膿腫可能性大；(2)考慮膽囊炎；(3)子宮強化密度欠均勻。入院診斷：肝占位(考慮肝膿腫可能性大)，中度貧血，宮頸癌放療后。給予保肝、抗感染及對癥支持治療。考慮患者病灶較大，且抗感染治療后相關感染指標仍然較高，建議行超聲下膿腫穿刺引流。在穿刺過程中發現肝臟病變為實性，與液化膿腫灶有差異，建議行超聲引導下穿刺活組織檢查。病理檢查回報為穿刺肝組織內可見癌浸潤(圖2a)；結合形態學及免疫組化結果符合鱗狀細胞癌診斷。免疫組化結果顯示：ki-67陽性(70%)，P40 陽性，CK5/6陽性(圖2b)，CK7陰性，P63陽性(圖2c)。考慮患者有宮頸癌病史，且腫瘤標志物提示CA12-5、CA15-3升高，貧血類型考慮慢性病原因可能性大，經腫瘤科會診，診斷為子宮頸癌肝轉移。目前患者已前往腫瘤科進一步診治。

圖1全腹部多排CT平掃+三期增強a:平掃期；b：動脈期；c：靜脈期；d：平衡期。肝右葉低密度及其周圍改變(10.0 cm×

8.8 cm)，囊壁環形強化，符合肝膿腫的影像學表現

圖2肝活組織病理檢查及免疫組化結果a:正常肝細胞中癌細胞浸潤(HE染色，×100)；b:CK5/6胞漿陽性(HE染色，×400)；c:P63胞核陽性(HE染

色，×400)

2 討論

細菌性肝膿腫的典型臨床表現為發熱、寒戰伴肝區疼痛，查體可見肝大、肝區疼痛[5]，以及乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等表現，少數患者還可出現腹瀉、腹脹、呃逆及黃疸等癥狀。肝膿腫作為一種肝臟感染性疾病，具有較為明顯的實驗室檢查特征。約80%的肝膿腫患者表現為WBC增高，尤其是中性粒細胞的增加，能夠較好地反映炎癥的嚴重程度。生化檢查ALP、GGT水平升高，血沉時間延長，轉氨酶、膽紅素以及Alb均能夠反映肝膿腫病程中肝功能的損傷程度。此外，部分肝膿腫患者還可能伴有貧血或者凝血時間延長[6]。肝膿腫的典型CT表現為肝內圓形或橢圓形均勻低密度病灶，大部份病灶邊緣模糊，可見不同密度的環壁，稱“環靶征”，增強掃描表現為膿腫壁呈不同程度環狀強化，可表現為單環、雙環或三環，以雙環較多見[7]。有國外學者[8]認為膿腫壁環征是肝膿腫的特征性CT表現。而轉移瘤動脈早期呈環形強化，動脈晚期及動脈期增強明顯，表現為典型的“牛眼征”，且常常為多發病灶或有肝外轉移[9]。

本例患者以發熱為主癥，實驗室檢查見WBC、中性粒細胞、降鈣素原、血沉升高，伴慢性病性貧血及PT延長；全腹CT平掃+三期增強提示單個囊狀病灶內部呈現低密度未見強化，周圍囊壁不均勻增厚并強化，病變周圍肝臟實質不均勻強化，靜脈期及平衡期顯示不清。轉移癌出現發熱癥狀可能是由于腫瘤壞死、液化形成膿腫，或細胞因子的釋放，或者是癌旁表現[10]。由于腫瘤發生壞死可在CT上表現為低密度影像，類似肝膿腫征象，因此患者在行肝臟穿刺引流時，發現為非液性病灶，不除外腫瘤的可能，遂停止穿刺引流，行超聲下肝穿刺病理活組織檢查[11]。本例患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查與肝膿腫相似，因此，對以發熱為首要癥狀，懷疑為肝膿腫的患者，要充分進行鑒別診斷，不可盲目以影像學診斷作為絕對的診斷依據，應考慮轉移性肝癌的可能。當臨床遇到類似情況時，及時行肝穿刺活組織檢查十分必要[12]。此外，MRI擴散加權成像[13]、一過性肝灌注異常[14]以及腫瘤標志物[15]均有助于鑒別肝膿腫和轉移性肝癌。本例患者經婦科腫瘤標志物檢測發現異常，即對明確診斷方向具有重要的提示意義。Kim等[16]對1665例宮頸癌患者進行統計，其中20例出現肝轉移，且幾乎所有肝轉移患者均伴有不可控制的局部疾病或肝外轉移。手術治療對于宮頸癌肝轉移是安全、有效的，可作為綜合治療的一種方案[17]。也有報道[18]通過注射酒精或醋酸治療肝轉移。

綜上所述，子宮頸癌肝轉移后可出現類似肝膿腫的臨床表現、實驗室檢查及影像學表現，長時間行多種抗生素抗感染仍持續發熱，應高度懷疑腫瘤的可能。腫瘤標志物檢測對于明確診斷有一定幫助，必要時應及時行肝穿刺活組織檢查。本例患者宜采取包括手術治療的綜合治療方案，但預后較差。

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Hepaticmetastasesfromcervicalcancermimickingliverabscesswithfeverasmainclinicalsymptom:acasereport

YANXin,JINJinglan,DONGHongjing,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

uterine cervical neoplasms; neoplasm metastasis; liver abscess; case reports

R735.7； R575.4

B

1001-5256(2017)12-2400-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.031

2017-06-12；修回日期：2017-06-26。 作者簡介：顏欣(1993-)，女，主要從事肝病發病機制的相關研究。 通信作者：高普均，電子信箱：gpj0411@163.com。

引證本文：YAN X, JIN JL, DONG HJ, et al. Hepatic metastases from cervical cancer mimicking liver abscess with fever as main clinical symptom: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2400-2402. (in Chinese)

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(本文編輯：邢翔宇)