超聲引導(dǎo)下單純腋路神經(jīng)阻滯行前臂及手掌部手術(shù)的可行性

蔣巧芬，劉 玲，朱龍昌，李珂休，陳 娣，曹雁萍

（昆山市第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215316）

超聲引導(dǎo)下單純腋路神經(jīng)阻滯行前臂及手掌部手術(shù)的可行性

蔣巧芬，劉 玲，朱龍昌，李珂休，陳 娣，曹雁萍

（昆山市第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215316）

目的 探討超聲引導(dǎo)下單純腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于前臂及手掌部手術(shù)的麻醉效果及安全性。方法 選取我院收治的前臂及手掌部手術(shù)的患者60例，分為兩組，各30例，M組（30例）行超聲引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯，分點(diǎn)阻滯腋路肌皮神經(jīng)（藥量6 mL）、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)（藥量各為8 mL）用藥總量30 mL；N組用傳統(tǒng)一針法盲穿，靠近腋動(dòng)脈穿刺，針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，回抽無(wú)血后給予局麻藥30 mL，兩組藥量配置均為1%利多卡因﹢0.375%左旋布比卡因。比較兩組病人的穿刺操作時(shí)間、痛覺阻滯程度、麻醉效果評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)。結(jié)果 穿刺操作時(shí)間：M組穿刺操作時(shí)間略長(zhǎng)于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），痛覺阻滯情況：注藥后30 min，M組肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)完全阻滯例數(shù)明顯高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉效果優(yōu)良率M組100%，N組76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。M組無(wú)任何并發(fā)癥，N組發(fā)生血管損傷5例、局麻藥中毒1例。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下單純腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于前臂及手部手術(shù)，安全可行，麻醉效果更好，并發(fā)癥少。

超聲引導(dǎo)；腋路；臂叢；神經(jīng)阻滯

腋路臂叢神經(jīng)阻滯是上肢及手部手術(shù)常用的一種麻醉方法。以前用盲穿法阻滯時(shí)常發(fā)生阻滯不全，需合并用腋路和肌間溝兩種徑路阻滯，使穿刺時(shí)間明顯延長(zhǎng)，局麻藥用量增加；另外腋路臂叢神經(jīng)靠血管很近，盲穿時(shí)很容易穿破血管，易發(fā)生局麻藥中毒等不良現(xiàn)象。現(xiàn)用超聲引導(dǎo)行腋窩部臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢前臂及手部的手術(shù)，并與傳統(tǒng)盲穿法比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇擬行上肢（前臂、手部）手術(shù)的患者60例（ASAⅠ—Ⅱ級(jí)），年齡18～65歲，體重50～85 kg，神志清醒合作，無(wú)患肢神經(jīng)損傷或感覺異常，無(wú)腋路臂叢神經(jīng)禁忌。隨機(jī)分為兩組：即超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)組（M組，n=30）和盲穿法腋路臂叢神經(jīng)組（N組，n=30）。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)部位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后使用多功能監(jiān)測(cè)儀（GE，S/5型）持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、心率、脈搏氧飽和度，并記錄基礎(chǔ)值。開放靜脈后泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：16090932）0.02 ug/kg/min鎮(zhèn)靜。5 min后患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展呈敬禮狀，暴露腋窩部，M組將超聲（Sonosite，13～6 MHZ）探頭垂直于腋動(dòng)脈，辨認(rèn)腋動(dòng)脈、腋靜脈、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)，從探頭外側(cè)進(jìn)針，用20 G穿刺針（BRAUN）接延長(zhǎng)管連注射器先阻滯肌皮神經(jīng)，注藥6 mL，再分別阻滯尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)，每支神經(jīng)周圍注藥8 mL，藥物總量30 mL。N組：在腋窩部用手摸清腋動(dòng)脈的搏動(dòng)最明顯的位置，用一次性使用無(wú)菌注射器（5 mL，KDL）上的6.5號(hào)針頭在動(dòng)脈周圍穿刺進(jìn)針，看到針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯時(shí)，接注射器回抽無(wú)血液，緩慢注藥30 mL。兩組麻醉實(shí)施均由同一高年資醫(yī)師完成操作，助手協(xié)助M組注藥，注藥過(guò)程中反復(fù)回抽注射器，確保無(wú)局麻藥注入血管。藥物配伍為1%利多卡因（中國(guó)大冢制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：6H98J2）﹢0.375%左旋布比卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：16042236）20 mL所有病人術(shù)中泵注右美托咪定0.01 ug/kg/min輔助鎮(zhèn)靜，常規(guī)鼻吸氧2 L/min。術(shù)中若鎮(zhèn)痛不全，靜脈注射鎮(zhèn)痛藥芬太尼0.1 mg，若仍不能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求則改為全麻。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）穿刺操作時(shí)間：穿刺針接觸皮膚至注藥完畢所需時(shí)間。（2）痛覺阻滯程度：麻醉注藥后30 min內(nèi)每5 min用針刺法測(cè)定尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺阻滯情況，即未阻滯（刺痛正常）、部分阻滯（刺痛減退）、完全阻滯（刺痛消失）情況。（3）麻醉效果評(píng)價(jià)：優(yōu)，手術(shù)中患者未感到疼痛，無(wú)需輔助鎮(zhèn)痛藥；良，術(shù)中患者感輕微疼痛，術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛藥能完成手術(shù)；差，患者疼痛難忍，需更改麻醉方式（全麻）。（4）不良反應(yīng)：圍術(shù)期觀察并記錄與阻滯有關(guān)的各種并發(fā)癥與不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)局進(jìn)行分析。計(jì)量資料以s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺時(shí)間

M組完成操作時(shí)間為（5.8±1.6）min，N組完成操作時(shí)間為（3.0±1.0）min，M組阻滯操作時(shí)間長(zhǎng)于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 痛覺阻滯完善情況

注藥后30 min，M組橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)完全阻滯例數(shù)明顯高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者注藥30 min神經(jīng)阻滯完善情況比較 [n（%）]

2.3 麻醉效果

M組中優(yōu)：25例（83.33%），良：5例（16.66%），差0例；N組中優(yōu)：12例（40%），良：10例（33.33%），差：8例（26.66%）。兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

M組無(wú)任何并發(fā)癥，N組發(fā)生血管損傷5例、局麻藥中毒1例，經(jīng)給氧、鎮(zhèn)靜、脂肪乳劑應(yīng)用后改全麻下完成手術(shù)。

3 討 論

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，麻醉醫(yī)生能夠通過(guò)高頻彩超清楚地顯示和觀察到腋路臂叢神經(jīng)及其周圍的結(jié)構(gòu)，在超聲引導(dǎo)下直視穿刺針到目標(biāo)神經(jīng)周圍，并觀察局麻藥的注射過(guò)程及其擴(kuò)散范圍，從而避免局麻藥進(jìn)入血管，均勻地?cái)U(kuò)散到神經(jīng)周圍，充分地浸潤(rùn)神經(jīng)，顯著地提高神經(jīng)阻滯的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。

臂叢神經(jīng)在腋部已形成具體分支，臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)各分支緊緊圍繞腋動(dòng)脈分布[3]。橈神經(jīng)分布在腋動(dòng)脈后側(cè)，位置較深，盲穿時(shí)很難直接阻滯到，只能靠藥物擴(kuò)散浸潤(rùn)，因此盲穿時(shí)橈神經(jīng)阻滯失敗率很高；尺神經(jīng)、正中神經(jīng)在腋動(dòng)脈上方，位置較淺，相對(duì)容易阻滯；肌皮神經(jīng)離腋動(dòng)脈較遠(yuǎn)且位置不固定，89.2%位于喙肱肌與肱二頭肌間隙，6%位于腋鞘內(nèi)，另有4.8%未找到肌皮神經(jīng)[4]，肌皮神經(jīng)需單獨(dú)阻滯，傳統(tǒng)盲穿法幾乎很難阻滯到，超聲引導(dǎo)時(shí)要求醫(yī)師熟悉上臂的局部解剖[5-6]，我們選擇先阻滯肌皮神經(jīng)，再分別阻滯正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，這與某些文獻(xiàn)報(bào)道有些不同[7]。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯可對(duì)各個(gè)神經(jīng)進(jìn)行分點(diǎn)阻滯，注藥時(shí)可觀察到局麻藥的擴(kuò)散情況，使每個(gè)神經(jīng)周圍都能有局麻藥浸潤(rùn)，大大提高阻滯成功率，本組30例超聲引導(dǎo)組的腋路神經(jīng)阻滯成功優(yōu)良率達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[7]。沒有一例因阻滯不全改全麻完成手術(shù)。盲穿組的腋路神經(jīng)阻滯成功優(yōu)良率達(dá)73%左右，有5例病人因阻滯不全術(shù)中用鎮(zhèn)痛藥，有5例改全麻完成手術(shù)。

腋路神經(jīng)幾乎都圍繞著腋動(dòng)脈走行，因此在阻滯神經(jīng)時(shí)往往可能因?yàn)榫致樗幙拷芙┐虝r(shí)特別容易損傷血管，血管吸收過(guò)快或藥物直接進(jìn)血管而發(fā)生局麻藥中毒。以往盲穿時(shí)完全憑針頭搏動(dòng)判斷針頭位置是否靠近神經(jīng)附近，在推注局麻藥時(shí)可能因針尖位置移動(dòng)導(dǎo)致部分麻醉藥直接進(jìn)入血管而發(fā)生局麻藥中毒。超聲引導(dǎo)下可直接觀察到局麻藥的注射過(guò)程及其擴(kuò)散范圍，避免局麻藥中毒的發(fā)生。M組無(wú)血管損傷和局麻藥中毒。N組發(fā)生5例血管損傷，1例局麻藥中毒。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下單純腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于前臂和手部手術(shù)，安全可行，麻醉效果更好，值得臨床推廣和選用。阻滯操作時(shí)間比以往一針盲穿法法略有延長(zhǎng)。

[1] 莊心良,曾國(guó)剛,陳伯鑒.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1057-1060.

[2] 王愛忠,謝 紅,江 偉.超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯和深靜脈穿刺置管[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2011:31.

[3] 吳道珠,徐旭仲,李 挺,等.高頻超聲對(duì)臂叢神經(jīng)顯像和定位的價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15(6):449-452.

[4] 王曉霞,黃太滿.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的進(jìn)展[J].淮海醫(yī)藥,2015,11(6):627-629.

[5] 曹 文,郭瑞軍,周亞靜,等.臂叢神經(jīng)的超聲解剖學(xué)研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2008,17(14)336-338.

[6] 賴振漢,楊舒萍,呂國(guó)榮,等.高頻超聲引導(dǎo)肌間溝與腋窩臂叢神經(jīng)兩點(diǎn)阻滯的比較研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,1(30):18-21.

[7] 余徽萍,徐旭仲,吳道珠,等.超聲印導(dǎo)一針?biāo)狞c(diǎn)法對(duì)手術(shù)患者行腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,11(87):740-745.

Line feasibility of forearm and hand surgery under pure road axillary nerve block guided by ultrasound

JIANG Qiao-fen, LIU Ling, ZHU Long-chang, LI Ke-xiu, CHEN Di, CAO Yan-ping
(Department of Anesthesiology, the third people's Hospital of Kunshan City, Jiangsu Kunshan 215316,China)

Objective To study the ultrasound guided by simple way axillary brachial plexus block for the forearm and hand surgery anesthesia efficacy, and safety. Methods Randomly selected patients with 60 cases of forearm and hand surgery, divided into 2 groups, 30 cases in each group, and group M (30 cases) under the guidance of ultrasound axillary nerve block, equinoctial muscle cutaneous nerve block axillary road dose (6 ml), median nerve, ulnar nerve, radial nerve (drug doses of 8 ml) total 30 ml; N group(30 cases) with a traditional needle ignorance of wear, close to the axillary artery puncture, the needle with pulses, back to the drawing without blood after giving local anesthetics 30 ml, two groups of explosive charge configuration are 1% 0.375% lidocaine + left-handed than paid. Comparison of two groups of patients puncture operation time, pain block degree, anesthesia effect evaluation and adverse reactions.Results The puncture operation time: M the operation time was little more than N group (P＜0.05), pain block: 30 min after drug infusion, group M muscle cutaneous nerve, radial nerve and median nerve,ulnar nerve completely block were significantly higher than in N group (P＜0.05).Anesthesia was M group was 100%, and 76.7% N group (P＜0.05). M group without any complications, N group of vascular injury occurred in 5 cases, 1 case of local anesthetics poisoning. Conclusion Ultrasound guided by simple way axillary brachial plexus block for the forearm and hand operation, safe and feasible, and better anesthetic effect, fewer complications.

Ultrasound guided; Axillary; Brachial plexus; Nerve block

R445

A

ISSN.2095-8242.2017.068.13288.03

本文編輯：趙小龍