甲狀腺功能亢進癥診治過程中存在的常見問題

康亞星，王 綿

(河北醫科大學第二醫院 內分泌科，河北 石家莊 050000)

·鄉村醫師專欄·

甲狀腺功能亢進癥診治過程中存在的常見問題

康亞星，王 綿

(河北醫科大學第二醫院 內分泌科，河北 石家莊 050000)

甲狀腺功能亢進癥；診斷

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是最常見的內分泌疾病，診斷和治療并不復雜，因此，很多患者會在基層醫院進行診治，但常常存在誤診、漏診和治療不規范的問題，下面就臨床常見問題進行總結和梳理。

1 血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)升高而促甲狀腺激素(TSH)降低就能診斷甲亢嗎？

經常會在門診遇到這樣的情況：患者有心慌、多汗、怕熱等癥狀，進行甲狀腺激素(TH)水平測定后發現，血清T3、T4升高而TSH降低，診斷"甲亢"，給予抗甲狀腺藥物(antithyroid druds， ATD)治療后，很快復查發現血清T3、T4低于正常水平而TSH高于正常，這是為什么呢？很可能存在誤診，即血清T3、T4升高而TSH降低不一定是甲亢，還需要排除其他原因引起的血清T3、T4水平升高。要想搞明白這個問題，首先要明確甲狀腺毒癥和甲亢的概念。甲狀腺毒癥是指血循環中TH過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌TH增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲亢；而由于甲狀腺濾泡被炎癥(例如亞急性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等)破壞，濾泡內儲存的TH過量進入血液循環引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥，該癥的甲狀腺功能并不亢進。鑒別甲亢和破壞性甲狀腺毒癥的常用檢查手段是131I攝取率。甲亢患者131I攝取率是升高的，而破壞性甲狀腺毒癥患者131I攝取率是降低的。見表1。

表1 甲狀腺毒癥常見病因

2 明確診斷了甲亢，就能應用ATD嗎？

并非如此。即使明確診斷了甲亢，也不能立刻服用ATD，應該先進行肝功能和血常規檢查，結果均正常才可以服用ATD。而我們很多醫生經常忽略的問題就是沒有進行肝功能和血常規檢查，就處方了ATD。為什么必須檢查肝功能和血常規呢？因為抗甲狀腺藥物會引起一些不良反應，最常見的是肝功能異常和白細胞的下降，因此，服藥前需要檢查肝功能和血常規。

3 如何選擇ATD？

目前常用ATD有兩種：甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。指南建議除甲亢危象和妊娠期甲亢首選PTU外，其他情況首選MMI。不推薦在啟動治療時采用ATD和左甲狀腺素(L-T4)聯合治療，只有在甲亢治療過程中出現甲狀腺體積增大或甲狀腺功能減低時才考慮加用L-T4治療，而且L-T4常采用小劑量。

4 治療過程中除甲狀腺功能外還需監測哪些指標？ATD劑量如何調整？

甲亢和ATD均可導致白細胞降低，故不僅在應用ATD前常規檢查白細胞數目以明確白細胞降低的原因，在應用ATD期間也需定期復查白細胞，若白細胞<4.0×109/L，但中性粒細胞>1.5×109/L時通常不需要停藥，只需要減少ATD劑量，同時加用升白細胞藥物，并嚴密監測。若中性粒細胞進一步下降，<1.5×109/L時應當立即停用目前的ATD，不建議換用另外一種ATD。

肝功能是治療過程中需要監測的另一指標。ATD引起的肝損傷常常發生于用藥后3周，MMI的肝臟毒性主要是膽汁淤積，表現為膽紅素升高；而PTU引起的肝損傷主要表現為轉氨酶的升高，嚴重者可引起急性肝壞死，其肝臟毒性大于MMI。

具體的用藥劑量為MMI 30～45 mg/d或PTU 300～450 mg/d，分3次口服，每2～4周復查血清TH水平。當TH水平接近正常后逐漸減量，減量至最低有效劑量后維持治療，總療程一般為1.0～1.5年。因TSH的變化滯后于TH水平4～6周，故治療中不能用TSH作為治療的目標。

5 什么樣的甲亢患者可以選擇ATD治療？

ATD適用于以下人群：①病情輕，甲狀腺輕中度腫大者；② 合并嚴重心、肝、腎臟疾病，年老體弱或不能耐受手術者；③年齡在20歲以下者；④妊娠期甲亢；⑤手術前和131I治療前的準備；⑥手術后復發且不適應用131I治療者。

王綿， Email: wangmian66@sina.com

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1004-583X(2017)12-1091-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.018

2017-12-01 編輯:張衛國