不同手術方式治療精索靜脈曲張的療效

曹銳鈴，陳樂仲，劉向崇，張 宇，何思挺，陳云峰

(深圳市寶安區中心醫院泌尿外科，廣東 深圳 518102)

不同手術方式治療精索靜脈曲張的療效

曹銳鈴，陳樂仲，劉向崇，張 宇，何思挺，陳云峰

(深圳市寶安區中心醫院泌尿外科，廣東 深圳 518102)

目的比較顯微鏡下精索靜脈結扎術以及傳統手術方式對于原發性精索靜脈曲張的治療效果。方法選取150例原發性精索靜脈曲張患者，根據不同的手術方式將其分為開放手術組、腹腔鏡組以及顯微鏡組，每組50例，比較3組患者的手術時間、住院時間、切口疼痛情況以及治療后的精液質量改善情況、手術并發癥以及靜脈曲張復發率。結果與開放手術組和腹腔鏡組比較：顯微鏡手術組的住院時間明顯縮短，術后切口疼痛明顯改善，但手術時間明顯延長(均P<0.05)；顯微鏡手術組的精液質量改善率明顯增高，陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液以及精索靜脈曲張復發率明顯降低(均P<0.05)。結論顯微鏡精索靜脈曲張手術具有損傷小，麻醉簡單，切口小，術后恢復快的特點。

精索靜脈曲張； 顯微； 開放； 腹腔鏡

精索靜脈曲張指的是精索內的靜脈出現蔓狀叢異常，導致睪丸發育不良、陰囊疼痛等癥狀，是導致男性不育的重要原因，目前在臨床上公認的治療方式主要包括傳統的精索靜脈高位結扎術、腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結扎術以及顯微外科精索靜脈結扎術3種[1]，本研究對這3種手術方式的治療效果作對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市寶安區中心醫院2014年1月至2017年1月收治的150例原發性精索靜脈曲張患者為研究對象，所有患者均經精索體格檢查及陰囊彩超確診，排出繼發性精索靜脈曲張及亞臨床型精索靜脈曲張患者。根據不同的手術方式將患者分為3組，每組50例。開放手術組：年齡18～48歲，平均(29.5±2.6)歲；病程1～6年，平均(3.1±0.9)年；Ⅰ度13例，Ⅱ度21例，Ⅲ度16例。腹腔鏡組：年齡19～47歲，平均(29.9±2.5)歲；病程1～5年，平均(3.2±1.1)年；Ⅰ度16例，Ⅱ度23例，Ⅲ度11例。顯微鏡手術組：年齡18～50歲，平均(31.5±3.1)歲；病程1～7年，平均(4.1±0.8)年；Ⅰ度16例，Ⅱ度20例，Ⅲ度14例。3組患者的年齡、病程、病情比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1)開放手術組：采用硬膜外麻醉。取髂前上棘橫切口約3～4 cm，切開至皮下組織、腹斜肌腱膜，高位結扎精索靜脈曲張，盡可能避免結扎淋巴管，止血并縫合切口。

2)腹腔鏡組：采用氣管插管全身麻醉。取臍切口約1 cm，置入10 mm腹腔鏡，右下腹部設置0.5 cm trocar，用于置入手術器械，于內環上方2 cm找到內圈并應用Hemo-Lock鉗夾精索靜脈，縫合切口。

3)顯微鏡組：采用硬膜外麻醉。取腹股溝切口外環下1 cm做約2 cm切口，切開至皮下組織，在顯微鏡下放大10倍，仔細識別提睪肌和曲張靜脈，結扎切斷曲張提睪肌靜脈，切開提睪肌，使用稀釋利多卡因沖洗術野，防止睪丸動脈痙攣而難以分離。將曲張精索靜脈逐一結扎，輸精管曲張靜脈亦一同結扎，注意保護精索內動脈和淋巴管，觀察有無出血并縫合切口。

1.3 觀察指標及評判標準

比較3組患者的手術時間、住院時間和切口疼痛情況；比較3組精液質量改善率、手術并發癥以及靜脈曲張復發率。

切口疼痛情況使用VAS評分(0～10分)評估：無疼痛，0分；輕度疼痛但可忍受，3分以下；疼痛影響睡眠，但可以忍耐，4～6分；逐漸強烈的痛苦，難以忍受，影響睡眠和食欲，7～10分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3組手術時間、住院時間及切口疼痛情況比較

與開放手術組以及腹腔鏡組比較，顯微鏡手術組的住院時間明顯縮短，術后切口疼痛明顯改善，但手術時間明顯延長(均P<0.05)，見表1。

*P<0.05與顯微鏡組比較。

2.2 3組精液質量改善率、手術并發癥及靜脈曲張復發率比較

與開放手術組以及腹腔鏡組比較，顯微鏡組的精液質量改善率明顯增高，陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液以及精索靜脈曲張復發率明顯降低(均P<0.05)，見表2。

表2 3組精液質量改善率、手術并發癥及靜脈曲張復發率比較

*P<0.05與顯微鏡組比較。

3 討論

精索靜脈曲張可導致陰囊疼痛不適及不育癥，主要是由于精索靜脈血液滯留，睪丸內二氧化碳增加，陰囊溫度升高，最終引起睪丸失去精子生成能力。手術治療的目的在于有效預防靜脈回流，改善局部癥狀，使大多數患者的睪丸生精功能得到改善，提高不育患者的妊娠率[2]。手術可分為開放結扎手術、腹腔鏡高位結扎及顯微鏡下精索靜脈結扎術，選擇合適的手術方法對患者非常重要。傳統開放手術簡單易行，手術時間短，在臨床上得到了廣泛應用，適合初級醫院開展，但手術創傷大，住院時間長，疼痛明顯，并發癥較高，隨著腹腔鏡技術和顯微鏡技術的臨床應用，逐漸取代了其地位。

有研究[3]表明，與傳統的腹股溝靜脈結扎手術相比較，顯微鏡下精索靜脈結扎手術除了時間較長外，睪丸動脈識別率、精液質量改善率、靜脈血栓發生率均明顯下降，住院時間和術后切口疼痛評分均優于其他兩種外科手術，與本研究結果是一致的。

顯微鏡精索靜脈結扎手術具有以下優點：1)手術過程中能夠清楚地識別睪丸動脈，有研究[4]指出其睪丸動脈識別率高達100%。這是因為顯微鏡的放大效應，可以完全避免手術過程誤傷睪丸動脈，從而避免睪丸萎縮的發生(雖然睪丸動脈結扎后還可以通過提睪肌和輸精管等動脈等側支循環提供，睪丸供血不會減少，不會導致睪丸萎縮)。2)手術可明確識別和預防精索靜脈被漏扎。一方面，因為精索靜脈較長交織在一起，加上手術刺激痙攣，出血后難以辨別，所以傳統的手術和腹腔鏡手術有很高的漏扎率；另一方面，目前的精索靜脈曲張來自3套靜脈系統，包括精索靜脈、提睪肌靜脈和輸精管靜脈，如果這些靜脈有異常的分支，不是沿著精索走形，那么傳統的開放手術或腹腔鏡手術則有可能結扎不完整，導致術后高復發率。顯微鏡具有擴大作用，能夠克服上述缺陷，提高手術效果，降低術后的復發率，本研究結果表明顯微鏡精索靜脈曲張術后的復發率為0，與文獻[5-6]的研究結果一致。3)術中明確鑒別和有效保護精索淋巴管。睪丸鞘膜積液是精索靜脈結扎術后最重要的并發癥一。水腫的原因是由淋巴管損傷或誤扎引起的淋巴回流障礙。由于精索淋巴管較小，透明，手術中識別困難，因此，無論是開放手術還是腹腔鏡手術，想清楚識別淋巴管是不可能實現的。顯微鏡的放大效果則能夠清楚地識別淋巴管并保留，因此可以大大減少水腫的發生率。本研究中，顯微鏡精索靜脈結扎手術后睪丸鞘膜積液的發生率為0，明顯低于另外兩種手術方式。

綜上所述，顯微鏡精索靜脈曲張手術具有損傷小、麻醉簡單、切口小、術后恢復快的特點。

[1] 蔡永旭.兩種經臍腹腔鏡治療精索靜脈曲張方法的效果比較[J].西南國防醫藥，2012，22(9)：965-967.

[2] 徐淳，王海峰.顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的效果比較[J].中國當代醫藥，2016，23(7)：71-73,79.

[3] 薛蓬，侯莜婷.精索靜脈曲張兩種手術途徑效果比較[J].臨床軍醫雜志，2012，40(3)：697-698.

[4] 饒靜云，劉蓮，殷艷冰，等.2種手術方法治療精索靜脈曲張的效果比較[J].衛生職業教育，2009，27(7)：142-143.

[5] 曾憲輝，馮俊鐸，蔣東朋，等.精索內靜脈高位結扎術兩種徑路的效果比較[J].武警醫學，2005，16(7)：525-526.

[6] 楊國鵬，孟慶杰.腹腔鏡與開放手術治療精索靜脈曲張的臨床效果比較[J].臨床合理用藥雜志，2017，10(3)：117-118.

DifferentSurgicalProceduresforVaricocele

CAORui-ling,CHENLe-zhong,LIUXiang-chong,ZHANGYu,HESi-ting,CHENYun-feng

(DepartmentofUrology,Bao’anDistrictCentralHospitalofShenzhen,Shenzhen518102,China)

ObjectiveTo compare the therapeutic effects of microscopic spermatic vein ligation and traditional surgery on idiopathic varicocele.MethodsA total of 150 patients with idiopathic varicocele were divided into open surgery group,laparoscopic surgery group and microscopic surgery group,with 50 patients in each group.Operation time,hospital stay,incision pain,semen quality,surgical complications and recurrence rate were compared among the three groups.ResultsCompared with open surgery and laparoscopic surgery,microscopic surgery shortened the length of hospital stay,relieved postoperative incision pain,prolonged operation time,improved semen quality,and decreased recurrence rates of scrotal edema,epididymitis,testicular hydrocele and varicocele(P<0.05).ConclusionMicroscopic surgery for varicocele is associated with small incision,simple anesthesia and quick recovery.

varicocele; microscopic; open; laparoscopic

2017-05-11

深圳市寶安區社會公益項目(2016CX051)

曹銳鈴(1979—)，男，學士，副主任醫師，主要從事勃起功能障礙的研究。

R697+.24

A

1009-8194(2017)09-0021-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.010

(責任編輯：鐘榮梅)