運用電視胸腔鏡止血治療普胸術后胸腔內再出血

湯中文，倪正義

(武漢市醫療救治中心胸外科，武漢 430023)

運用電視胸腔鏡止血治療普胸術后胸腔內再出血

湯中文，倪正義

(武漢市醫療救治中心胸外科，武漢 430023)

目的探討運用電視胸腔鏡止血治療普胸術后胸腔內再出血的可行性及療效。方法回顧11例普胸術后胸腔內再出血采取電視胸腔鏡止血患者的臨床資料，對出血部位、止血方式、效果及并發癥進行分析，并評價其可行性及療效。結果二次手術間隔為術后3～25 h。均找到出血部位，其中胸壁粘連剝離面出血4例，下肺韌帶內出血2例，開胸術切口肌肉及肋骨創面滲血1例，采取電凝或縫扎止血；肺創面滲血2例，采取縫合肺創面止血；支氣管動脈及肺動脈殘端出血各1例，采取縫扎止血；靜脈殘端出血1例，采取胸腔鏡輔助小切口縫扎止血。均成功止血，術后1例呼吸機輔助16 h后脫機，2例出現肺復張不佳，1例出現術后肺部感染，經對癥治療均痊愈出院。結論運用電視胸腔鏡止血治療普胸術后胸腔內再出血安全可靠。

電視胸腔鏡； 普胸手術； 術后出血； 止血

胸腔內再出血是普胸手術后常見且嚴重的并發癥，往往需要緊急開胸止血，處理不及時易導致患者病情惡化甚至死亡[1-2]。而隨著電視胸腔鏡手術(VATS)在胸外科的普及，其所占比重越來越大。但對普胸術后胸腔內再出血采取VATS術式止血報道較少[3]，缺少臨床經驗。本研究對武漢市醫療救治中心自2005年1月至2016年12月普胸術后胸腔內再出血采取電視胸腔鏡止血的11例患者進行回顧性分析，探討該術式的可行性及療效下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例普胸術后胸腔內再出血患者，男9例，女2例，年齡19～67歲。術前常規檢查無凝血功能障礙。按病種采取不同的手術方式，術后觀察引流液情況。對胸腔內活動性出血并需要采取再開胸止血的判斷標準參照文獻[1,4-6]：主要為引流液顏色鮮紅黏稠且>150 mL·h-1持續3 h以上無好轉，胸片及彩超發現胸腔內凝血塊，患者出現休克征兆等，在補液的同時立即采取再開胸止血術治療。其病種、手術方式、二次止血術時間間隔及引流量見表1。

表1 11例患者疾病種類、術式、二次手術時間間隔及引流量

1.2 二次止血術手術方式

全身麻醉雙腔插管并健側臥位，拔除原引流管后常規消毒鋪巾。對第一次手術為VATS方式的采取原切口進胸；為常規開胸手術的由引流管切口放置胸腔鏡鏡頭，原切口僅切開小部分形成操作孔。進胸后觀察胸腔內血凝塊聚集部位并迅速清除胸腔內積血及血凝塊。重點探查血凝塊聚集部位，然后由鏡頭內逐一觀察胸腔內各位面，查找出血部位。探查重點位于胸壁粘連帶、肺韌帶、肺門及肺切緣創面。對胸壁粘連剝離面滲血、下肺韌帶內滲血、切口肌肉及肋骨創面滲血采取電凝或縫扎止血，電凝止血時要求血管鉗夾持少許周圍或深面組織一同電凝；肺創面滲血一律縫合止血；血管出血采取雙重結扎或縫扎止血；對于出血較快、血凝塊多、視野不清晰或情況危及可采取輔助小切口完成。止血結束后要求再次由鏡頭內逐一觀察胸腔內各位面，同時觀察10～15 min，確認無活動性出血后置管引流并關胸。

1.3 術后管理

術后嚴密觀察引流液的性狀及量。在治療原發病的同時注意控制肺部炎癥，術后多拍背輔助排痰，鼓勵盡早下床活動。

2 結果

11例患者均找到明確的出血部位，其中1例既有胸壁粘連剝離面出血，又有肺創面滲血。肺動脈殘端及靜脈殘端出血均為新式切割縫合器成釘不良所致。靜脈殘端出血速度較快，在VATS輔助小切口下完成止血。術后所有患者均成功止血。止血術后1例蘇醒困難，使用呼吸機輔助16 h后脫機；2例出現肺復張不佳，輔助排痰并予負壓吸引引流，順利復張；1例出現術后肺部感染，調整抗生素并輔助排痰，肺部炎癥吸收。均痊愈出院。見表2。

表2 11例患者出血部位、止血方式、術后并發癥及轉歸情況

3 討論

普胸外科術后胸腔內再出血臨床上不可避免，有文獻報道其發生率約為0.69%～1.53%[1,7-8]。其有效的處理方案為及時的開胸再止血。目前對VATS治療創傷性血胸有一定經驗[9]，但對治療普胸外科術后胸腔內再出血仍需要臨床實踐積累經驗。筆者通過對11例普胸術后胸腔內再出血的患者采取VATS術式止血，發現其再開胸止血的判斷標準、時機選擇等與文獻[1,4-8]報道相同，這里不再贅述。因術后再出血屬緊急并發癥，患者往往失血較多(本組失血量為680～2100 mL)，且一般情況差，故盡早、盡快的止血并減少再次手術創傷、促使患者盡快康復尤為重要。VATS要求的切口小，無需擴大原切口或僅需要部分敞開原切口，能有效地減輕二次創傷及降低大切口下再發出血的風險。VATS鏡頭下不僅圖像更清晰，還能觀察到胸腔內各位面出血情況，特別是肋膈角、胸頂等常規開胸難以發現的部位，避免遺漏。VATS術中縫扎、結扎等操作對于有經驗的外科醫生并非難事，操作速度并不慢于常規開胸。故采取VATS止血創傷小且能有效止血。本組11例患者均成功完成止血。

VATS術中尋找出血部位有一定規律。胸腔內血凝塊聚集的部位多為出血部位，需首先探查，再探查胸腔內其他創面，最后按空間順利整個胸腔內探查，能提高效率并能有效避免遺漏。對止血方式的選擇應以穩妥為主。再止血的患者因大量失血，凝血因子消耗致凝血功能差，故能采取縫扎或結扎的盡量不電凝止血，對只能電凝止血的盡量多鉗夾周圍正常組織電凝，以保證血痂牢固。徹底止血后需關胸快，縮短麻醉時間，促使患者盡早恢復。本組11例患者均順利找到出血部位并有效止血，且術后無嚴重并發癥出現。

在實際操作中有一些問題仍然需要引起注意。VATS術中因切口較小，清理血凝塊速度較常規開胸手術慢，會影響發現出血部位并止血的速度。丁凱等[2]提出，對于出血量不大者可考慮VATS觀察出血部位再恰當處理，大出血者應常規開胸，但并未在實際操作中實施。而夏迎晨等[3]認為，運用胸腔鏡止血時，對出血速度較快的出血采取開胸止血。筆者認為對于出血速度較慢的滲血，可以采取大口徑吸引器頭分裂并吸引血凝塊，由操作孔取出，可提高清除血凝塊的速度；而對于出血速度快的血管殘端出血，需分清具體情況，采用合理的措施止血。血管殘端出血時往往出血速度較快，此時因視野受限，可將紗布塊置入胸腔內迅速將血凝塊推向其他部位顯露出血點，觀察出血情況，止血后再清理血凝塊。如支氣管動脈出血多因為術中采取電凝止血后焦痂脫落所致，此時血管鉗控制出血，然后游離支氣管動脈后結扎或縫扎即可完成止血；而肺血管殘端出血多因切割縫合器成釘不良或結扎線不牢所致，速度不快的活動性出血采取邊吸引邊縫合的方式即可止血，速度較快的出血可采取VATS輔助小切口迅速清除血凝塊并控制出血，然后縫合出血點。對血管殘端完全松脫導致的出血，較為兇險，應果斷開胸止血。本組中支氣管動脈及肺動脈出血各1例，均在VATS下完成止血，僅肺靜脈殘端因成釘不良導致靜脈殘端未能完全閉合，出血較快，胸腔內血凝塊較多，在輔助小切口下完成止血。本組未出現肺血管殘端完全裂開情況。

總之，運用電視胸腔鏡止血治療普胸術后胸腔內再出血是一種安全可靠的術式選擇。但由于病例數量少，仍需要更多的病例積累以完善、提高臨床經驗。

[1] 倪斌,馬海濤,趙軍,等.胸腔手術后再次開胸止血的原因及對策[J].江蘇醫藥,2012,38(3):356-357.

[2] 丁凱,周曉燕,唐春立,等.15例普通胸外科術后患者胸腔內出血部位、原因及處理[J].山東醫藥,2013,53(27):58-59.

[3] 夏迎晨,施立,楊文濤,等.電視胸腔鏡在普胸術后二次止血患者的應用[J].江蘇醫藥,2015,41(9):1099-1100.

[4] 葉芃,陳國興,詹曉洪,等.肺切除術后胸腔內出血再次開胸止血25例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,1999,6(3):188-189.

[5] 張高峰,孫戰文.普胸外科術后二次開胸止血19例體會[J].中國現代手術學雜志,2014,18(6):457-459.

[6] 周傳江,崔金敏,王運峰,等.開胸術后出血二次開胸止血18例分析[J].山西醫藥雜志(下半月刊),2012,41(20):1038-1040.

[7] 謝冬,姜格寧,陳曉峰,等.普胸外科術后剖胸止血的病因分析[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(11):681-682.

[8] 鄭中鋒,陳偉,魏靜義,等.普胸外科術后再次剖胸止血32例臨床分析[J].中國醫師進修雜志,2007,30(8):57-58.

[9] 李波,李強,陳倫元,等.電視胸腔鏡治療進行性血胸臨床分析[J].四川醫學,2012(1):124-126.

Video-AssistedThoracoscopicHemostasisforRebleedingafterGeneralThoracicSurgery

TANGZhong-wen，NIZheng-yi

(DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China)

ObjectiveTo explore the feasibility and efficacy of video-assisted thoracoscopic hemostasis in the treatment of rebleeding after general thoracic surgery.MethodsClinical data of 11 patients who underwent video-assisted thoracoscopic hemostasis for rebleeding after thoracotomy were analyzed retrospectively.The bleeding sites,hemostatic methods,efficacies and complications were analyzed to evaluate the feasibility and efficacy of video-assisted thoracoscopic hemostasis.ResultsThe second operation was performed 3-25 hours after thoracotomy.Bleeding sites were found and successful hemostasis was achieved in all the 11 patients.Among them,electrocoagulation or hemostatic suture was performed in 7 patients,including 4 patients with bleeding from the dissected surface of chest wall adhesion,2 patients with bleeding in the inferior pulmonary ligament,and 1 patient with bleeding from muscle incision and rib wound;Lung wounds were sutured in 2 patients with pulmonary wound bleeding;Hemostatic suture was performed in 1 patient with bronchial artery bleeding and 1 patient with pulmonary artery stump bleeding;Thoracoscopic-assisted suture was performed in 1 patient with venous stump bleeding.After operation,1 patient was weaned from mechanical ventilation after 16 hours,2 patients had insufficient pulmonary reexpansion,and 1 patient had pulmonary infection.All these patients were cured and discharged after symptomatic treatment.ConclusionVideo-assisted thoracoscopic hemostasis is safe and reliable for treating rebleeding after general thoracic surgery.

video-assisted thoracoscopy; general thoracic surgery; postoperative bleeding; hemostasis

2017-04-10

湯中文(1979—)，男，本科，主治醫師，主要從事胸外科疾病的治療。

R655

A

1009-8194(2017)09-0033-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.014

(責任編輯：羅芳)