腹腔鏡子宮肌瘤手術發現子宮惡性腫瘤15例的臨床分析

劉福軍 ，凌 斌 ?，梁 靜 ，陳慶云 ，梁海燕

（1.中日友好醫院 婦產科，北京 100029；2.北京協和醫學院 研究生院，北京 100730）

腹腔鏡子宮肌瘤手術發現子宮惡性腫瘤15例的臨床分析

劉福軍1，2，凌 斌1，2?，梁 靜1，陳慶云1，梁海燕1

（1.中日友好醫院 婦產科，北京 100029；2.北京協和醫學院 研究生院，北京 100730）

目的：分析行腹腔鏡子宮肌瘤手術、發現子宮惡性腫瘤患者的臨床資料，以避免誤診和電動粉碎器的使用。方法回顧分析2010年5月～2016年8月我院收治的行腹腔鏡子宮肌瘤手術、術中或術后發現子宮惡性腫瘤的15例患者臨床資料。結果15例中子宮內膜腺癌2例，子宮內膜間質肉瘤5例，子宮平滑肌肉瘤8例。臨床分期均為I期，術前均誤診為子宮肌瘤。患者主訴：陰道異常出血或月經改變7例（47%），自己發現盆腔包塊1例（6%），體檢發現子宮肌瘤7例（47%）；超聲下主要表現為子宮增大、腫塊內部回聲不均或低回聲、腫塊周邊或內部血流信號。15例患者均手術治療，首次手術行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術且使用電動粉碎器6例，術后輔以放療或化療5例。患者術后復發4例，死亡1例。結論術前誤診為子宮肌瘤的主要是子宮肉瘤。腹腔鏡手術中不除外惡性腫瘤者術中應仔細剖視標本，及時送冰凍病理，避免使用電動粉碎器。

子宮肌瘤；腹腔鏡；子宮肉瘤；子宮內膜癌

子宮肌瘤是育齡女性最常見的良性腫瘤，越來越多的子宮肌瘤患者選擇腹腔鏡手術。子宮肌瘤易與子宮內膜癌、子宮肉瘤等疾病混淆，尤其是子宮肉瘤。臨床上腹腔鏡子宮肌瘤手術中意外發現子宮惡性腫瘤的現象時有發生，而電動粉碎器的使用可導致惡性腫瘤組織播散，最終影響患者預后[1]。本文回顧分析近6年我院收治的行腹腔鏡子宮肌瘤手術、術中或術后發現子宮惡性腫瘤的15例患者臨床資料，為避免誤診、減少術中對子宮惡性腫瘤不恰當的處理提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月～2016年8月，我院行腹腔鏡子宮肌瘤手術、術中或術后發現子宮惡性腫瘤15例。所有患者術前診斷均為子宮肌瘤，擬行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或全子宮切除術。患者年齡33～52歲，均已婚，合并高血壓或糖尿病者2例。

1.2 輔助檢查

患者術前均行婦科彩色超聲檢測子宮長、寬、厚三徑線，結節位置、徑線與個數，結節內部回聲情況，有無囊性結構，腫瘤內部及周圍血流情況；4例初次手術前行盆腔核磁檢查，3例術前檢測腫瘤標志物。3例患者術前行診斷性刮宮術。7例患者術中送快速冰凍病理檢查。

1.3 組織學分類及臨床分期

所有病例均經術后病理石蠟切片確診分類，并按照國際婦產科聯盟（FIGO）2009年子宮肉瘤及子宮內膜癌臨床分期進行分期。

1.4 隨訪方法

患者術后第1年每月復查1次，術后第2年每3個月復查1次，術后3～5年每4～6個月復查1次，手術5年后每年復查1次。生存期隨訪以查閱復診資料及電話追蹤形式，復發時間以治療結束至出現腫瘤轉移或新發病灶日期計算，生存期以手術日期至死亡日期計算。

2 結果

2.1 術中及術后確診為子宮惡性腫瘤患者的臨床特點

2.1.1 年齡及臨床表現

15例患者術前均誤診為子宮肌瘤，術后病理石蠟切片確診分類，其中2例患者為子宮內膜腺癌，5例為子宮內膜間質肉瘤，8例為子宮平滑肌肉瘤，臨床分期均為Ⅰ期。平均年齡43.8歲，1例患者已絕經。患者無特異性臨床表現，主訴有陰道異常出血或月經改變7例（47%），自己發現盆腔包塊者1例 （6%），體檢發現子宮肌瘤者7例（47%），均無腹痛表現。婦科檢查觸診子宮增大12例（80%），子宮增大如孕8周～16周不等。

2.1.2 輔助檢查特點

超聲檢查主要表現為子宮增大、腫塊內部回聲不均或低回聲、腫塊周邊或內部血流信號。12例（80%）為子宮肌層低回聲結節，3例（20%）提示子宮肌瘤變性；9例（60%）腫塊內部或周圍可見豐富血流信號，4例超聲提示未見異常血流信號，2例超聲未報血流情況；15例腫塊均位于肌壁間且界限尚清。1例子宮內膜癌患者超聲提示子宮內部回聲不均，未報內膜厚度；另1例子宮內膜癌患者子宮內膜厚度正常。超聲提示單發腫塊者6例（40%），多發腫塊者 9例（60%），腫塊直徑≥5cm者13例（86.7%）。不同病理類型患者的超聲表現見表1。

MRI檢查：4例患者初次手術前行MRI檢查，結果均提示子宮肌瘤，1例提示子宮肌瘤變性，1例提示子宮肌瘤伴出血可能。初次手術未行盆腔核磁檢查者二次手術前均行腹部及盆腔CT或核磁檢查，結果均未見腫瘤病灶。

3例術前檢測腫瘤標志物，其中1例CA125輕度升高。3例患者術前行診斷性刮宮術，診刮病理提示未見惡性病變，但手術后病理為子宮平滑肌肉瘤。

表1 15例誤診為子宮肌瘤患者的超聲檢查結果

2.1.3 術中情況

術中剖視標本，7例呈魚肉樣、無編織狀結構，1例呈腐肉樣，2例呈液性壞死狀，5例呈腺肌癥樣改變、腫瘤病灶與周圍界限不清。15例子宮均表面血運較豐富，且腫瘤局限于子宮，其中1例腫瘤突向右闊韌帶。7例患者術中送快速冰凍病理檢查，其中5例考慮子宮肉瘤或不除外子宮肉瘤。

2.2 治療方案

表2示，6例患者初次手術為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術并使用了電動粉碎器，5例行腹腔鏡全子宮切除術，3例行腹腔鏡全子宮及雙附件切除術，1例患者術中冰凍病理提示子宮內膜間質肉瘤即行腹腔鏡全子宮及雙附件切除及盆腔淋巴結清掃術。行二次手術者8例，其中1例患者2次紫杉醇及卡鉑靜脈化療后行二次手術。2次手術間隔時間為8～55d。術后輔以放療或化療5例，其中1例子宮內膜癌患者因腫瘤體積大，侵犯深肌層補充放化療，化療方案為紫杉醇及卡鉑靜脈化療，1例子宮平滑肌肉瘤患者初次手術行腹腔鏡全子宮切除拒絕二次手術，術后補充放療，3例子宮平滑肌肉瘤患者化療方案為阿霉素、順鉑及異環磷酰胺，補充化療的2例子宮肉瘤患者初次手術均行腹腔鏡子宮肌瘤剔除且術中使用電動粉碎器。

2.3 隨訪情況

1例患者因電話號碼更改失訪，14例患者隨訪2～79月，術后復發4例，死亡1例。表2病例3，子宮內膜間質肉瘤二次手術后2個月CT提示復發，隨后外院行開腹腹主動脈旁腫物切除+圓韌帶腫物切除，并補充放化療，隨訪2年未再復發；3例平滑肌瘤肉瘤復發的患者初次手術均為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，其中2例術后未補充治療者復發時間分別為術后6、7月，術后補充化療者復發時間為術后10個月。病例10，41歲，子宮平滑肌肉瘤，初次行腹腔鏡全子宮及雙附件切除，未行二次手術，術后補充化療3次，術后6個月CT提示全身多發轉移，術后10個月死亡。

表2 15例術中發現的子宮惡性腫瘤患者的治療方案

3 討論

3.1 子宮肉瘤及子宮內膜癌的臨床表現及診斷

子宮肉瘤在女性生殖系統惡性腫瘤中較少見，僅占子宮惡性腫瘤的1%～3%，5年生存率約為30%[2]。其臨床表現主要有陰道流血、腹痛或盆腔包塊等，因無特異性，術前確診率30%～39%[3]。文獻報道子宮肉瘤患者有陰道流血或月經改變者約70%[4]，本研究中近一半患者無任何不適及癥狀，僅體檢超聲發現包塊而誤診子宮肌瘤，故臨床對于此類無任何癥狀的子宮肌瘤患者不能排除子宮肉瘤的診斷。超聲檢查可作為子宮肉瘤初步診斷的參考。由于平滑肌肉瘤的血流信號較平滑肌瘤豐富，多數子宮肉瘤患者超聲提示腫塊周邊可見豐富血流信號[5]；另有學者提出，以陰道彩色多普勒測定RI≤0.4為標準，預測子宮平滑肌肉瘤的敏感性為90.90%，特異性為99.82%[6]。本研究中9例（60%）患者腫塊內部或周圍可見豐富血流信號，與文獻報道一致，但遺憾的是幾乎全部患者超聲結果未報RI值。

盆腔核磁對于子宮肉瘤的診斷有一定的特異性。謝潔林等[7]通過子宮肉瘤病例回顧性分析認為子宮肉瘤的MRI常表現為腫瘤直徑較大，邊界模糊，有豐富血供，內部結構不均勻，易出現囊性變，早期強化顯著，晚期患者可出現淋巴結腫大及其他部位轉移。盆腔核磁能清楚顯示子宮肉瘤病灶內部結構特點和出血壞死改變，并能準確判斷病灶與內膜、肌層關系和浸潤程度，有利于可疑惡性病變的早期診斷[7]。臨床上對于子宮肌瘤增長過快懷疑子宮肉瘤者應常規行盆腔核磁檢查。本研究中2例患者核磁提示子宮肌瘤變性及肌瘤內出血，對于此類核磁報告應引起重視，注意不排除子宮肉瘤可能。

由于子宮肌瘤、子宮肉瘤及子宮內膜癌患者均可表現為不規則陰道流血、月經改變、盆腔腫塊、下腹痛，故臨床醫生對于此類患者要有足夠警惕性。對于有陰道流血或月經改變者，建議常規行診刮術。診刮是早期診斷子宮平滑肌肉瘤的方法，但陽性率不高；本研究中3例患者術前行診刮術，診刮病理均未提示子宮平滑肌肉瘤，但術后病理提示子宮平滑肌肉瘤，故診刮陰性者不能除外子宮平滑肌肉瘤。術前診刮對診斷子宮內膜癌及子宮內膜間質肉瘤具有較大的輔助價值。本文2例術后確診為子宮內膜癌的患者均有月經改變，但術前未做診刮。

此外，術中應仔細剖視標本，手術時對子宮肌瘤剖視后發現魚肉樣、無編織狀結構、腐肉樣、呈液性壞死狀異常者應行冰凍切片檢查，對確診、決定手術范圍及預后均有重要意義。本組7例送冰凍病理檢查，其中5例結果與術后病理結果一致。由于術中冰凍病理受送檢組織有限、脫水時間短、制作方法等限制，富于細胞的平滑肌瘤在冰凍病理診斷中與子宮肉瘤鑒別困難，常需結合石蠟病理及特殊免疫組化染色后方能確診[8，9]。

3.2 子宮內膜癌及子宮肉瘤的治療

目前子宮內膜癌臨床I期患者的手術治療為筋膜外全子宮切除及雙附件切除，必要時行盆腔腹腔淋巴結清掃術。本研究中2例子宮內膜癌均為子宮內膜樣腺癌。1例因腫瘤體積大，先期化療2次后行腹腔鏡盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結活檢，侵犯深肌層術后補充放化療，患者隨訪至術后3年未復發。另1例只行筋膜外全子宮切除及雙附件切除，術后隨訪18個月未復發。

手術是治療子宮肉瘤的首選方法，單純全子宮切除術的手術范圍對于大多數患者已足夠。目前臨床對子宮肉瘤的手術范圍存在較多爭議。對于子宮內膜間質肉瘤術后是否需要輔助治療以及采用何種治療，目前還缺少足夠的循證醫學證據。本研究中全部的子宮內膜間質肉瘤術后未補充輔助治療，只1例術后復發，并且其中1例患者只行腹腔鏡全子宮及雙輸卵管切除術，保留了卵巢，拒絕二次手術及補充治療，密切隨訪至術后2年未復發。

美國食品及藥品管理局（FDA）于2014年對腹腔鏡子宮肌瘤手術中使用組織粉碎器提出了警告：不鼓勵采取腹腔鏡電動粉碎術來取出患者子宮或子宮肌瘤，尤其是對疑似或已知的患有子宮惡性腫瘤的患者使用粉碎術[10]。研究認為腹腔鏡下電動粉碎器的使用將影響早期子宮肉瘤患者預后，增加盆腔復發及盆腔擴散的風險[11～13]。本研究中有6例初次手術中使用了電動粉碎器，3例患者術后短時間內復發，可能與電動粉碎器導致腫瘤組織播散有關。但本組病例數少，尚不能蓋棺定論，有待前瞻性數據進一步證實。總之，子宮肉瘤術前難確診，術中應仔細剖視標本，及時送冰凍病理，懷疑惡性腫瘤患者避免使用電動粉碎器。

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The clinical analysis of 15 cases of unexpected uterine malignant tumors during laparoscopic uterine myoma surgeries

LIU Fu-jun，LING Bin，LIANG Jing，et al
Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Oct，31（5）：270-273

Objective：To analyze the clinical characteristics，treatment and prognosis of unexpected uterine malignant tumors during laparoscopic uterine myoma surgeries，in order to prevent the misdiagnosis of these tumors and to avoid the usage of electrical morcellation.MethodsRetrospective analysis was made on the clinical characteristics and treatment methods of 15 cases of unexpected uterine malignant tumors during laparoscopic uterine myoma surgeries in our department from May 2010 to August 2016.ResultsFifteen patients were all misdiagnosed as uterine myomas before operation，2 cases were endometrial carcinomas，5 cases were endometrial stromal sarcomas，and 8 cases were uterine leiomyosarcomas.Seven cases （47%）presented with irregular bleeding or menstruation change，1 case（6%）found a pelvic mass by herself and 7 cases（47%）detected"myomas"by health check with no abnormal symptoms.The ultrasound findings included enlarged uteri，irregular echo or low echo in lesions，and blood flow around lesions.All the patients accepted surgery，5 patients took adjuvant radiotherapy or chemotherapy postoperatively.Four patients developed reccurence，and 1 patient died.ConclusionThe main type of these 15 patients with unexpected uterine malignant tumors are uterine sarcomas during laparoscopic uterine myoma surgeries.To avoid the electrical morcellation applied to the suspected malignant tumor，the operator should check the tissue specimen carefully and send it for frozen section examination.

uterine myoma；laparoscopy；uterine sarcoma；endometrial carcinoma

Author’saddressDepartmentofGynecology and Obstetrics，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

R737.3

A

1001-0025（2017）05-0270-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.002

1，2* 本文通訊作者。

劉福軍（1984-），男，主治醫師，博士研究生。

2017-07-19

2017-09-04