周圍型空洞性肺腺癌多層螺旋CT比較研究

朱海旭 ，孫宏亮 ，楊天智 ，張海波 ，段江暉 ，徐妍妍

（1.新疆維吾爾自治區人民醫院 放射影像中心，新疆烏魯木齊 830001；2.中日友好醫院 放射診斷科，北京 100029；3.新疆哈密市中心醫院 放射科，新疆哈密 839000）

周圍型空洞性肺腺癌多層螺旋CT比較研究

朱海旭1，孫宏亮2?，楊天智3，張海波2，段江暉2，徐妍妍2

（1.新疆維吾爾自治區人民醫院 放射影像中心，新疆烏魯木齊 830001；2.中日友好醫院 放射診斷科，北京 100029；3.新疆哈密市中心醫院 放射科，新疆哈密 839000）

目的：探討伴隨有空洞形成的周圍型肺腺癌患者多層螺旋CT（MSCT）影像特征的差異。方法回顧分析2012年1月～2016年4月經病理證實的24例伴空洞形成的周圍型肺腺癌患者的臨床資料和MSCT表現。根據空洞壁的厚度不同（＜4mm或≥4mm），分成薄壁空洞組（10例）與厚壁空洞組（14例），對2組的臨床資料、MSCT征象進行比較分析。結果在MSCT上超過半數的影像學征象有：病變形態不規則22例（91.6%）、胸膜凹陷20例（83.3%）、分葉征18例（75%）、內壁不光整13例（54.2%）。薄壁空洞組中，空洞內間隔的顯示、血管穿行征及病灶周邊磨玻璃影顯示均顯著高于厚壁空洞組（均P＜0.05），厚壁空洞組肺腺癌患者更易出現胸膜牽拉及分葉征（P＜0.05）。結論伴薄壁空洞形成肺腺癌與厚壁空洞形成肺腺癌在影像學特征中存在一定差異。

肺腺癌；診斷；體層攝影術，X線計算機

周圍型空洞性肺癌是肺癌的一種特殊表現形式，據報道其發病率占肺癌總數的2%～25%[1，2]。空洞性肺癌主要發生于鱗狀細胞癌中。與無空洞的肺癌相比，預后較差[3]。隨著高分辨率CT（HRCT）在肺部疾病診療中的廣泛應用，越來越多的含空洞的周圍型肺癌被檢出。典型的空洞性鱗癌影像學表現以厚壁空洞為主，有少部分腺癌也可表現為空洞形成。近年來肺腺癌的檢出越來越多，已經成為非小細胞肺癌中最常見的類型。有研究表明，洞壁厚度是影響肺腺癌預后的獨立因素之一[4]。

本文回顧分析24例周圍型伴有空洞形成的肺腺癌患者的臨床、病理和MSCT資料。依據空洞洞壁厚度不同，將病變劃分為薄壁空洞組與厚壁空洞組，探討2組周圍型肺腺癌在臨床、影像表現上的差異。以進一步加深對空洞性肺腺癌的認識，提高診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

中日友好醫院2012年1月～2016年4月間收治并經手術和病理證實的伴有空洞形成的周圍型肺腺癌病例24例。其中男14例、女10例；年齡36～73 歲，平均（58.75±11.12）歲；19 例患者有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等呼吸系統癥狀，5例患者為體檢發現。納入標準：（1）至少進行過1次多層螺旋 CT（MSCT）掃描，有連續 1mm 薄層圖像；（2）CT檢查之前未進行過穿刺活檢或任何針對性腫瘤治療；（3）病變病理組織學類型均為腺癌；（4）周圍型肺腺癌腫瘤內或腫瘤一側可見含氣的空洞，空洞軸面最大徑≥5mm（除外空泡）。

1.2 MSCT掃描方法及圖像后處理

所有患者均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進，在Toshiba Aquilion 16層、Toshiba Aquilion ONE 320層或者Philips iCT 256層CT進行掃描。掃描前均訓練患者呼吸，在吸氣末屏氣掃描。掃描范圍包括肺尖至肺底的全部區域，兩側包括胸壁、腋窩。掃描參數：（1）Aquilion 16 層 CT：層厚 5mm，FOV 35cm×35cm，螺距 0.980；（2）Toshiba Aquilion ONE 320層 CT：層厚 5mm，FOV 35cm×35cm， 螺距0.975；（3）Philips iCT 256 層 CT：層厚 5mm，FOV 35cm×35cm，螺距0.915。其中6例患者行增強CT掃描，應用高壓注射器經靜脈以3ml/s的流率一次團注非離子型對比劑碘佛醇 （含碘300mg/ml）70～90ml，在注射對比劑后35s進行增強掃描，其余參數與常規掃描相同。

原始數據重建層厚及重建間隔均為1mm，行高分辨算法和標準算法重建；將上述重建圖像傳至后處理工作站進行多平面重組或容積再現等處理，多角度和多方位全面觀察病灶形態、病灶與鄰近結構的關系。圖像處理后，由2名具有10年以上胸部疾病影像診斷經驗的醫師對后處理圖像做出評價。

依據空洞洞壁的厚度不同，將病變分為2組。薄壁空洞組：（1） 壁厚＜4mm；（2）＜4mm 洞壁的周徑/病灶環周周徑之比必須＞75%。厚壁空洞組：（1）壁厚≥4mm；（2）≥4mm 洞壁的周徑/病變環周周徑之比必須＞75%。定量測量指標包括病灶軸面最大徑、含氣空洞軸面最大徑、含氣空洞軸面最大徑與病灶軸面最大徑之比。每位醫師在圖像后處理工作站上對定量指標進行測量3次，取平均值。

定性分析的指標包括：病灶的位置、形態學分型、病灶整體形狀（規則類圓形、不規則形）、邊緣形態（分葉、毛刺）、鄰近結構改變（胸膜凹陷征，胸膜黏連征）、與支氣管關系（支氣管截斷征）、洞內壁是否光整（光整、不光整）、空洞內能否顯示分隔（可見、不可見），空洞內有無血管穿行等。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。組間比較采用ANOVA方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

表1 空洞性肺腺癌的影像學特征（n=24）

2 結果

2.1 基線情況

24例分為：薄壁空洞10例，厚壁空洞14例。其中男14例（58.3%）、女10例（41.7%）。發病年齡 36～73 歲，平均（58.75±11.12）歲。

2.2 病變部位與大小

所有病灶均位于肺野外周部。病灶位于右肺共13例（上葉5例、下葉7例、中葉1例），位于左肺11例（上葉7例、下葉4例）。病灶軸面最大徑18.92～64.92mm，平均 35.66±17.75mm；空洞軸面最大徑 7.47～55.48mm，平均 19.06±11.47mm。

2.3 形態學分型

參照Mascalchi等[5]對空洞病灶的形態學分型標準，將空洞型肺腺癌病灶分為4型（見圖1～6，封三）。

24例周圍型肺腺癌均為單發空洞病灶，病灶形態Ⅰ型4例（16.67%）：結節位于腔外；Ⅱ型1例（4.17%）：結節位于腔內；Ⅲ型 15 例（62.5%）：軟組織密度沿囊腔壁呈環形增厚；Ⅳ型4例（16.67%）：增厚的軟組織影與多房囊腔病變混合存在。薄壁空洞組Ⅰ型4例 （40%），Ⅱ型1例（10%），Ⅲ型 3例（30%），Ⅳ型 2例（20%）；厚壁空洞組Ⅲ型12例（85.7%），Ⅳ型2例（14.3%）。

2.4 病灶的MSCT征象分析

MSCT分別對病灶整體形狀（類圓形、不規則形）、邊緣形態（分葉、毛刺）、鄰近結構改變（血管集束征、胸膜凹陷征）、病變周邊有無磨玻璃征；囊腔內壁光整度（光整、不光整）、囊腔內部結構有無分隔進行分析。各征象發生比例見表1。在合并空洞的肺腺癌中，陽性征象超過50%以上的征象有：病變形態不規則、分葉征、胸膜凹陷、空洞內壁不光整。

表2示，薄壁空洞組中空洞內間隔的顯示、血管穿行征及病灶周邊磨玻璃影顯示均顯著高于厚壁空洞組（均P＜0.05），厚壁空洞組肺腺癌患者更易出現胸膜牽拉及分葉征（P＜0.05）。

表2 2組的MSCT征象比較

3 討論

周圍型空洞性肺癌是肺癌的一種特殊表現形式，在原發性肺癌中，低分化鱗狀細胞癌最易伴有空洞形成，且多以厚壁空洞為主[6，7]。而肺腺癌、大細胞癌、小細胞癌中空洞的發生率較低[8]。近年來，腺癌已成為非小細胞肺癌中最常見的類型，周圍型空洞性肺腺癌的檢出率也有所增加。

薄壁空洞與厚壁空洞洞壁厚度臨界值一般定義為4mm[9]，有文獻報道，洞壁厚度可作為鑒別伴空洞形成的肺內良性病變及惡性腫瘤的一個重要指標[10]。在性別構成上，本組資料中厚壁空洞肺腺癌中男性占64.29%。研究中所有伴空洞形成的肺腺癌均為周圍型肺癌，好發部位以右肺下葉多見，這與以往文獻報道相符。進一步分析薄壁空洞肺腺癌組與厚壁空洞肺腺癌組在病變發生部位、病灶大小上無顯著性差異。

本組資料中薄壁空洞組病灶形態主要以結節位于腔外Ⅰ型為主（圖1，封三），而厚壁空洞組增厚的軟組織以環壁樣生長Ⅲ型居多（圖2，封三）。有研究表明[11]空洞病灶的形態學分型可以自Ⅰ型或Ⅱ型（圖 6，封三）向Ⅲ型或Ⅳ型（圖4，封三）進行轉化，該研究通過對早期薄壁空洞性肺腺癌病變進行多次薄層HRCT掃描隨訪觀察發現：最初呈現為空洞壁內或空洞腔外結節的Ⅰ型或Ⅱ型病變，隨著腫瘤組織實性成分的不斷增加，空洞區域的會逐漸縮小，部分病變可由最初的薄壁空洞病灶逐漸轉換成厚壁空洞病變，有些甚至空洞最終消失，病變轉化成為一個完全實性的病灶。本研究為回顧性分析，故未觀測到這些空洞病變的變化過程。

周圍型肺腺癌無論是薄壁組還是厚壁組，病灶一般都具備有惡性空洞結節的常見征象如：形態不規則、邊緣不光整，分葉征、毛刺征、支氣管截斷征，血管穿入征。本研究發現，薄壁空洞肺腺癌組與厚壁空洞肺腺癌組在胸膜凹陷征、分葉征、空洞內間隔顯示、病灶周邊磨玻璃影顯示方面存在統計學差異。厚壁空洞組中病變形態不規則、胸膜凹陷征、分葉征的發生率明顯高于薄壁空洞組（P＜0.05），提示厚壁空洞病灶周邊更易出現纖維化索條，牽拉累及胸膜、同時腫瘤倍增生長的各相異性程度較薄壁空洞更加明顯。

伴空洞形成的周圍型肺腺癌需與以下疾病鑒別：（1）空洞型肺鱗癌：鱗狀細胞癌合并空洞其機制為腫瘤中心壞死液化被引流支氣管排出所致，洞壁厚度多＞4mm，厚薄不均，可有壁結節，大多位于病灶中央，其內多無間隔或血管結構，外壁常見分葉、毛刺及胸膜凹陷征等改變。（2）空洞型肺結核：臨床表現有咳嗽、咳痰、咳血、發熱、盜汗等。病理基礎為干酪性液化壞死與支氣管相通，壞死物由支氣管排出形成空洞。肺結核空洞多表現洞壁不均勻，可多發，形狀大小不一，可呈點狀、裂隙狀，內壁可不規則，壁可厚可薄，洞內可見氣-液平面，同時病灶周圍常伴有其他性質病灶，如鈣化、纖維化及胸膜增厚、衛星病灶等。如痰培養、病灶灌洗液及穿刺活檢組織中查到抗酸桿菌陽性可確診。近年來國內發表多篇報道探討研究有關肺結核性空洞與癌性空洞之間的影像、病理及發生機制差異，研究發現[15，16]周圍型空洞性肺癌平均發病年齡大于空洞性肺結核患者，薄壁空洞性肺癌的分葉征、多囊、內部分隔及血管穿行、磨玻璃征等CT征象均具有重要的鑒別診斷價值，但兩者在病灶整體形態、毛刺征、胸膜凹陷征中有很大重疊，鑒別診斷時需謹慎。一般說來伴薄壁空洞形成的肺癌其囊壁更薄、囊腔形態與張力更大。結核性薄壁空洞的內壁光整、衛星灶可作為與薄壁含囊腔肺癌的重要鑒別點。（3）肺囊腫或肺大泡繼發肺癌：有時鑒別困難。國外研究顯示多數中年男性有明顯吸煙史[12，13]或與促致癌物沉積有關[14]，動態觀察顯示肺囊腫或肺大泡先發生，囊壁更加菲薄，隨后在囊壁或大泡壁形成實性結節。MSCT掃描應結合臨床資料、病史特點、實驗室檢查、環境暴露、吸煙史等綜合評估，以確保診斷的準確性。

由于周圍型孤立性空洞性肺癌作為肺癌一種特殊表現形式發生率較低，其中又以低分化鱗狀細胞癌最易伴有空洞形成。肺腺癌中空洞的發生率更低[8]，文獻報道周圍型空洞性肺腺癌的發生率約為4.6%[17]。我們需在今后的研究中進一步積累、總結，擴大樣本量。

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Comparative study of peripheral lung adenocarcinoma with cavity using multi-slice CT

ZHU Hai-xu，SUN Hong-liang，YANG Tian-zhi，et al
Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Oct，31（5）：283-286

Objective：To evaluate multi-slice CT（MSCT）features of peripheral lung adenocarcinomas with cavities.MethodsTwenty four cases of pathologically confirmed lung adenocarcinomas containing cavities were retrospectively analyzed with regard to clinical data and MSCT features between Jan.2012 and April 2016.According to the thickness of the cavity walls （＜4mm or ≥4mm），the lesions were divided into thin-walled or thick-walled cavity groups.Fisher exact test and ANOVA test were used for the statistical analysis.ResultsThere were 24 cases （10 with thin walled cavities，14 with thick-walled cavities）.These features accounted for more than 50%of all MSCT signs in 24 cases，including irregular shapes in 22 cases （91.6%），lobulations in 18 cases（75%），irregular inner walls in 13 cases（54.2%）.The frequency of septum in airspace，the blood vessel passing through the airspace and ground-glass opacity around the cavity in thin-walled cavities were higher than thick-walled cavities （P＜0.05）.The frequency of lobulations and pleural in lesions with thick-walled cavities were higher than those in thin-walled cavity adenocarcinomas （P＜0.05）.ConclusionRadiological characteristics of the thin-walled cavities were different from the thick-walled cavity adenocarcinomas.

lung adenocarcinoma；diagnosis；tomography，X-ray computer

Author’s addressDepartment of Radiology，XinJiang People’s Hospital，Urumqi 830001，Xinjiang Uygur Autonomous Region，China

R455.3

A

1001-0025（2017）05-0283-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.005

2* 本文通訊作者。

朱海旭（1977-），女，副主任醫師，醫學碩士。

2017-06-06

2017-07-03