淺談病案首頁數據填報工作

曹麗華

摘 要： 我院病案首頁系統是按《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知（衛醫政發[2011]84號）》的要求，于2012年7月1日與電子病歷系統同時施行。幾年來，醫院病案管理委員會按病案首頁填寫說明進行規范的指導和長期督查，特別是2016年國家衛計委下發《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標的通知》后，根據文件精神，我院著重加強了病案首頁數據質量控制管理工作，使填報數據質量有了顯著提高。

關鍵詞： 病案首頁；質量；提高

病案首頁在信息資源共享的今天，使我們充分認識到病案首頁信息在許多工作中的重要性[1]。它濃縮了病人基本信息、住院信息、診療信息、經費信息，是醫院疾病分類、統計的主要依據；也是醫院管理、決策以及醫療、教學、職稱晉升等方面的重要資料；還可為保險及法律等工作提供法律依據，所以它有不可替代的作用。

2012年7月，我院病案首頁填報系統與電子病歷系統同時實施，在對提交后的病案首頁檢查時發現，填報數據質量較差，錯誤五花八門，信息缺失，概念模糊不清，針對這些存在問題，院病案委員會經過認真細致地調查了解，積極改進，通過以下措施促進病案首頁數據填報質量持續提高，保證填報數據的真實、準確和可靠。

1. 措施

1.1 多舉并措，提高準確率。新系統剛實施時，許多臨床醫師沒有掌握填寫規則，只是通過院部轉發文件了解要求，因此，通過舉辦住院病案首頁填寫說明專題培訓班，讓他們了解填寫原則要求、選擇規范、人員職責等；建立臨床醫師QQ群，在填寫過程中出現問題實時答疑解惑；病案室對提交病歷適時監控，發現問題及時反饋，短時間內有效地提高了填寫數據準確率與完整率。

1.2 系統設置首頁必填項，減少缺項率

病案系統剛上馬時，沒有設置必填項，使首頁上的許多重要信息漏填，如新生兒出生體重、現住址、入院途徑、入院病情等，在首頁系統中科學設置必填項，給予臨床醫師有效地提示，對有空項不予提交成功，可以減少病案首頁的缺項或漏填等情況發生，使內容更加完整。

1.3 實現信息資源共享，提高工作效率

隨著醫院HIS系統全面升級，PACS、LIS的全面上馬，病案首頁輸入模塊與醫院信息系統進行信息共享。首頁中患者個人信息（包括姓名、性別、出生日期、身份證號、工作單位及住址、聯系電話等）辦理入院手續時在住院處填寫，住院費用直接從HIS系統調取，大量智能化設計減少了空、漏項，提高了工作效率。

1.4 加大檢查考核力度，促進質量提高。

為了提高病案首頁數據填報質量，醫院病案委員會制定了詳細的考核辦法，每月定時組織委員會成員、臨床醫師十名按《住院病案首頁數據質量評分標準》對上月歸檔病歷按30%數量進行檢查評分，并將考核結果納入績效考核范圍，提高病案質量管理的精細化水平。

2 結果

通過幾年的努力，我院住院病案首頁質量有了明顯提高，典型的錯誤逐漸減少，但一些細節缺陷開始凸現，主要表現為病人基本信息如戶口地址、現住址填寫欠詳細，中西醫疾病診斷混淆不清，中毒損傷的外部原因填寫欠完整等，這些改進效果不明顯的將是下階段質量控制的重點。

3 體會

隨著醫院信息化的推進，充分利用信息化手段，減少人為錯誤。做好有效接口，達到信息共享，能從其他系統中采集的數據可直接導入，如病人基本信息、診療信息、費用信息；按統計口徑設計相關程序，部分項目可自動生成，如年齡，住院天數；對邏輯錯誤友情提示，如女性不可用男性編碼，出生日期與身份證號碼一致等，既可減輕填報人員負擔，又能提高填報準確率。

3.1加強填報人員責任心是基礎。臨床醫生除忙于診療外，還有會診、手術、業務學習、三基考試，科研論文等繁雜事務，忽視了病案首頁填報質量。加強責任心教育，大力宣傳病案首頁數據對醫療付費方式改革、單病種質控等重要性，提高醫護人員完整、準確填報意識，引起他們足夠重視。

3.2 加大質控檢查力度是關鍵。建立三級質控制度，填報人是一級質控員，填報完成提交首次質控；病歷回收歸檔到病案室后，編碼錄入人員二級質控，對缺項、欠詳細等進行二次質控，不符合填寫要求的打回重填；院病案委員會每月對新歸檔病歷抽查，嚴格按制定的住院病案首頁數據質量評分標準打分，扣分按每分折合10元在績效中扣除，通過系列強有力措施切實有效地促進首頁填報質量。

3.3加強業務培訓是保障。參加中國病案管理委員會舉辦的國際疾病分類編碼和手術分類編碼專業培訓，并取得編碼員資格證，參加省、市醫協會組織的病案管理學習班、派病案管理人員到上級醫院脫產進修學習，開闊視野，及時掌握國際、國內先進的知識，提高病案首頁填報內涵質量。

3.4提高編碼質量是重點。隨著國家醫療改革規劃正在穩步實施，醫療保險、臨床路徑、以及國家衛生統計基礎資料的收集，皆有賴于病案管理人員提供正確信息和編碼。應用PDCA管理工具分專科對臨床醫師編碼培訓，編碼員修改確認，病案室定期評價分析等舉措，穩步提高疾病分類編碼的質量。

通過一系列管理措施的改革、落實，我院病案首頁數據填報質量有了明顯提高，除了有院領導的重視、全體醫務人員的辛勤勞動，病案管理人員更發揮了重要作用。我們相信，只有通過不斷的持續改進，才能大幅提升病案首頁的質量，提升醫院醫療質量和管理水平[2]，更好地服務于醫院臨床與科研。

參考文獻

[1]董秀萍，史佳敏，周哲穎.病案首頁應用中存在的問題及措施[J].中國病案，2014，15（2）：21.

[2]陳帆，伍金林，李霞等.基于PDCA循環理論的病案首頁質量控制[J].中國病案，2014，15（2）：29.endprint