輸血發熱反應典型癥狀及快速鑒定方法的探討

賈波

(濟源市中心血站 質控科 河南 濟源 459000)

輸血發熱反應典型癥狀及快速鑒定方法的探討

賈波

(濟源市中心血站 質控科 河南 濟源 459000)

目的探討輸血發熱反應典型癥狀及快速鑒定方法。方法對2015年1月至2016年8月濟源市中心血站收到的輸血過程中發生發熱反應的33例患者的臨床資料進行回顧性分析，參照輸血發熱反應典型癥狀，所有患者輸血發熱反應均被快速鑒定并處置，現對患者復核驗證結果、救治效果、輸血史、妊娠史、輸血品種、輸注量等關鍵指標進行分析。結果33例輸血發熱反應快速鑒定為非溶血性發熱性輸血反應(NHFTR)，血型血清學結果符合率100%，9例患者、1例供者檢出HLA/HNA抗體，對14例患者(包括1例高熱反應)血液及發熱反應后血袋剩余血液行細菌培養均為陰性；發熱反應經處理救治好轉率100%；輸血史26例(78.79%)；妊娠史17例(51.52%)；輸注紅細胞懸液31例(93.94%)，血漿2例(6.06%)；輸注量100～200 ml 6例(18.18%)，201～300 ml 7例(21.21%)，>301 ml 20例(60.61%)；體溫37.0～38.0 ℃ 3例(9.09%)，38.1～40.0 ℃ 29例(87.88%)，>40.1 ℃ 1例(3.03%)；血壓無變化32例(96.97%)，輕度升高1例(3.03%)；寒戰、發熱33例(100%)，合并胸悶、心慌1例(3.03%)。結論輸血發熱反應快速鑒定方法有助于及時識別反應類型，盡早采取救治措施，對規避輸血風險，保障輸血安全具有積極意義。

輸血發熱反應；癥狀；快速鑒定方法

患者在輸血過程中或者在輸血后幾小時內，發生寒戰、發熱(體溫升高≥1 ℃)，或者兩者同時出現，則可能發生了輸血反應[1]。發熱可能是嚴重急性溶血或敗血性輸血反應的早期表現，也可能是非溶血性發熱性輸血反應(febrile non-hemolytic transfusion reaction，FNHTR)或輸血相關急性肺損傷(transfusion-related acute lung injury，TRALI)、輸血相關移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHD)的并發癥。由血型不合引起的急性溶血性輸血反應(acute hemolytic transfusion reaction，AHTR)，其典型癥狀結合實驗室快速檢測，可很快確診，而FNHTR、細菌污染性輸血反應等的確診，受檢測條件和技術限制(例如檢測HLA、血小板或粒細胞特異性抗體，細菌培養等，需在更專業實驗室完成)及大多數檢測指標時限性影響，尚不能完全根據特殊檢測指標用于快速鑒定，一定程度上干擾和影響了臨床對輸血不良反應的鑒別和救治。本研究通過輸血過程中發生發熱反應的33例患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討輸血發熱反應的快速鑒定方法。

1 資料與方法

1.1一般資料對2015年1月至2016年8月濟源市中心血站收到的輸血過程中發生發熱反應的33例患者的臨床資料進行回顧性分析。

1.2方法參考《推薦非傳染性輸血并發癥三步分析診斷法》制定《輸血不良反應反饋單》[2]，內容涵蓋11類臨床癥狀提示和18類輸血不良反應典型癥狀、鑒定提示、診斷要點等，隨血液制品同時發放，臨床一旦發現/生輸血發熱反應，參考輸血不良反應典型癥狀進行快速鑒定和處置，同時填寫《輸血不良反應反饋單》反饋到輸血科、血站，聯動分析原因并制定后續輸血方案和防范措施。對33例發生輸血發熱反應的患者的輸血品種、實際輸注量、體溫、輸血史、妊娠史、疾病分布、血壓、典型癥狀及救治好轉時間進行分析，結合復核驗證結果(血型血清學由輸血科完成，HLA檢測委托科研協作部門完成，發生高熱反應>40.1 ℃的患者血液細菌檢查由臨床檢驗部門完成，發生反應后未輸注完畢的供者血液細菌檢查由血站質控部門完成)，進一步驗證快速鑒定處置結果。

2 結果

2.1快速鑒定和處置結果33例輸血發熱反應按照典型癥狀均快速鑒定為FNHTR，發生后立即停止輸血，并選擇性應用異丙嗪25～50 mg、地塞米松5～10 mg、復方氨基比林2 ml、吸氧等措施針對性救治，癥狀好轉時間為30～180 min，好轉率為100.00%(33/33)。

2.2復核驗證結果復核血型血清學結果符合率為100.00%；10例多次輸血患者重新采樣驗證結果提示，7例患者、1例供者檢出HLA-Ab，2例患者檢出HNA-Ab(受科研協作保密協議隱去HLA驗證試驗細節)；對14例患者(包括1例高熱反應)血液及發熱反應后血袋剩余血液行細菌培養均為陰性。

2.3FNHTR關鍵指標分析輸注紅細胞懸液患者31例(93.94%)，實際輸注量均>100 ml，體溫升高>1 ℃為30例(90.91%)，既往有輸血史患者26例(78.79%)，有孕產史患者17例(51.52%)，血壓無變化者32例(96.97%)。所有患者典型癥狀均表現為寒戰、發熱。見表1。

3 討論

患者輸血過程中出現發熱反應，首先應停止輸血，快速鑒定反應類型，以便針對性采取緊急救治和后續防范措施。發熱反應往往不是獨立表現，常伴隨其他典型癥狀和體征，參考典型癥狀表現可進行快速分析鑒定。

AHTR和細菌污染性輸血反應的相同點是輸入少量血即可出現高熱、血壓降低癥狀。AHTR多具有腰背疼痛、醬油色尿等典型特征，實驗室復查血型、抗體篩查和交叉配血結果可快速確診；細菌污染性輸血反應是指患者血和血袋剩余血細菌培養陽性且培養結果一致，在尚未得到確診結果前，觀察血袋剩余血物理性狀、涂片鏡檢(多為G-桿菌)、外周血白細胞總數和中性分葉核粒細胞明顯增多，有助于快速診斷。輕型細菌污染反應可僅僅表現出發熱反應，與FNHTR不易區分。FNHTR與既往輸血史、妊娠史關系密切，患者血壓多無明顯變化；細菌污染反應常規退熱效果不如FNHTR，且可反復發熱，發熱期間應用抗生素可能會掩蓋退熱藥物的效果或使退熱藥物不能發揮預期效果。TRALI發生時間多在輸血后2～6 h，一般無高熱，典型癥狀為發紺、呼吸困難、雙側肺水腫，低血壓及低氧血癥，易和24 h內其他急性反應區分。遲發型溶血性輸血反應(DHTR)和TA-GVHD屬24 h后遲發型反應，前者紅細胞輸注無效，伴貧血、黃疸癥狀，后者典型癥狀為高熱、皮疹、惡心、水樣便腹瀉，全血細胞減少等，見于免疫缺陷或嚴重抑制者。此外，需注意患者自身是否因疾病因素所致的發熱，如間歇熱、回歸熱、波狀熱、不規則熱等，應合理評估輸血治療的時機，防止誤診為輸血發熱反應。

表1 33例發熱反應(FNHTR)關鍵指標分析結果

FNHTR是在輸注全血或血液成分期間，或輸血后1～2 h內發生，體溫升高1 ℃以上，以發熱、寒戰為主要臨床表現，大多數與多次輸入HLA不相合的白細胞、血小板有關，輸血次數與反應發生率呈線性關系，由于多次輸血或妊娠(本研究顯示反應者存在輸血史、妊娠史分別占78.79%、51.52%)，患者產生白細胞、血小板等抗體，再次接受輸血發生抗原抗體反應，激活補體，進一步引起白細胞、血小板溶解，釋放致熱源導致非溶血性發熱反應；血液儲存過程中白細胞產生多種細胞因子(IL-1、IL-2、TNF-α等)[3]，以及血漿中免疫球蛋白和結合珠蛋白個體間差異，能激發產生的同種抗體，也可引起發熱反應(本報告有2例輸注血漿出現發熱反應)[4]。值得注意的是，FNHTR的快速鑒定和救治相比較復雜的確診實驗更容易實現，因此臨床上更多應關注輸血全過程的監控。FNHTR的快速鑒定實際上是典型癥狀提示排除法，當排除了AHTR、細菌污染反應、TRALI、DHTR、TA-GVHD的典型癥狀以及其他與輸血無關的發熱因素后，就能比較精準的判為FNHTR，這其中更多的是依靠臨床經驗的日積月累和輸血管理水平的不斷提升來滿足快速鑒定的需要。

本研究通過對發生輸血發熱反應的33例患者的臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，33例輸血發熱反應經快速鑒定均為FNHTR，采取停止輸血，選擇性應用異丙嗪25～50 mg、地塞米松5～10 mg、復方氨基比林2 ml、吸氧等針對性救治措施后，癥狀好轉時間為30～180 min，好轉率100.00%。對33例發熱反應(FNHTR)關鍵指標統計分析結果顯示，寒戰、發熱典型癥狀占100%，38.1～40 ℃體溫占87.88%，血壓無明顯變化占96.97%(輕度升高1例)，疾病分布以血液科疾病占48.48%，腫瘤科、婦產科次之，輸注血液制品紅細胞懸液占93.94%，實際輸注量均大于100 ml以上；復核驗證結果顯示，血型血清學結果符合率100%，排除血型不合所致溶血反應；征詢患者同意，對發生反應的10例反復輸血患者重新采樣驗證，7例患者、1例供者檢出HLA-Ab，2例患者檢出HNA-Ab，證實發熱反應的發生與白細胞抗體有關；對1例發熱反應發生時體溫為40.1 ℃患者及其他13例發生發熱反應患者血袋剩余血液行細菌培養均為陰性，排除細菌污染引起的發熱反應，進一步證實臨床對33例FNHTR的快速鑒定和處置過程及時、精準和有效。

輸血不良反應的發生與患者自身、血液制品因素及輸血科和臨床醫護人員的規范輸血操作均有一定相關性[5]。當前，血站逐步將血液安全采集、自動分離、核酸檢測以及冷鏈管理等技術成功應用到采供血全過程，血液安全性進一步提高；輸血科嚴格按照《臨床輸血技術規范》要求開展輸血前檢測(ABO正反定型、RhD血型，至少2種不同介質交叉配血，抗體篩查等)，保障臨床輸血安全；成分血使用率達100%。這些新技術、新方法、新理念的應用推動了輸血技術快速發展，促使醫務工作者開始更多關注不良反應的綜合防控，最大程度地保護患者輸血的有效性、安全性。

通過本研究的開展及查閱大量文獻，研究者對輸血發熱反應的防范有以下幾點感悟：①特殊患者特殊治療。長期輸血者減少輸血頻次，可減少獲得免疫的機會；有輸血史、妊娠史的患者在輸血過程中不良反應發生率較高，輸血期間應嚴密監護；多次輸血患者，既往發生反應，再次輸血前可給予患者預防性藥物應用。②針對性去除/減除血液制劑中反應成分。對供者血漿反應，輸注紅細胞制品時去除血漿；對供者白細胞反應，輸注紅細胞制品時去除白細胞；血液制品輻照，減除淋巴細胞增殖活性等。③完善不良反應的聯動機制，輸血科做為橋梁紐帶，臨床充分發揮在輸血不良反應監測、救治方面的專長，血站則發揮特殊血液制品制備和供給的作用，相互配合，相互支持，科學制定后續合理化輸血方案和風險防控策略。上述措施經過臨床實踐已收到較好效果，5例發生發熱反應患者后續輸血采取選擇性血液成分應用/藥物預防措施，未再次發生反應。有關多次輸血產生HLA/HNA抗體的配合性輸血及既往輸血/妊娠史HLA/HNA抗體陽性供者血液安全性有待下一步探討。

綜上所述，本研究采用輸血發熱反應典型癥狀快速鑒定法，對本地區常見輸血發熱反應的快速鑒定和處置過程及時、有效，起到了快速識別反應類型，盡早采取精準救治措施，合理制定后續輸血方案的重要作用，對進一步規避輸血風險，保障輸血安全具有積極意義。

[1] 王憬惺.輸血技術[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2013:351-352.

[2] 蘭炯采,陳靜嫻,蔡玲君,等.推薦非傳染性輸血并發癥三步分析診斷法[J].中國輸血雜志,2010,23(5):333-335.

[3] 付涌水.臨床輸血[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2013:281-283.

[4] 劉景漢,汪德清.臨床輸血學[M].北京:人民衛生出版社,2011:399-400.

[5] 王維娜,邢志勇,閆沛云,等.157例非傳染性輸血反應相關因素的回顧性調查[J].中國輸血雜志,2015,28(7):812-814.

Studyoftypicalsymptomsandrapididentificationmethodoffebrilenonhemolytictransfusionreactions

Jia Bo

(DepartmentofQualityControl,JiyuanBloodCenter,Jiyuan459000,China)

ObjectiveTo study the typical symptoms and rapid identification method of febrile nonhemolytic transfusion reactions.MethodsThirty three patients with febrile nonhemolytic transfusion reactions who were reported to Jiyuan Blood Center from January of 2015 to August of 2016 were enrolled in this retrospective study. Febrile nonhemolytic transfusion reactions were identifed and treated rapidly according to the typical symptoms. The verification results, treatment effect, blood transfusion history, pregnancy history, varieties of blood transfusion, infusion volume and other key indicators of patients were analyzed in this study.ResultsThirty three cases of febrile nonhemolytic transfusion reactions were identified rapidly as febrile non-hemolytic transfusion reaction (FNHTR) and the coincidence rate of blood group serological detecting was 100%, the HLA/HNA antibody of 9 patients and 1 donor were positive, the germiculture of blood of 14 patients with febrile nonhemolytic transfusion reactions (including one patient with high fever) and the blood remains in blood bags were electronegative, and the rate of improvement in symptoms was 100%. Twenty six cases had blood transfusion history (78.79%), and 17 cases had gestation history (51.52%). Thirty one cases had transfusion of red blood cell suspension (93.94%)，and 2 cases had plasma (6.06%). Infusion volume breakdown: 6 cases got 100 ～ 200 ml(18.18%), 7 cases got 201 ～ 300 ml(21.21%), 20 cases got over 301 ml (60.61%). Temperature breakdown: 3 cases showed 37.0～38.0 ℃(9.09%)，29 cases showed 38.1～40.0 ℃ (87.88%),1 case showed > 40.1 ℃ (3.03%). The blood pressure of 1 case was slightly elevated (3.03%), while the others showed no change (96.97%). All 33 cases showed chills and fever (100%, including 1 case combined with chest discomfort and palpitation).ConclusionThe rapid identification method of febrile nonhemolytic transfusion reactions helps to identify the reaction type timely and choose the best treatment measures as soon as possible. It also has positive impact on avoiding the risk of blood transfusion and guaranteeing the safety of blood transfusion.

febrile nonhemolytic transfusion reactions; symptoms; rapid identification method

濟源市2015年度科技發展計劃項目(15013042)。

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.004

2017-04-21)