應用生物電阻技術評價灸療對血透患者營養不良的干預作用

尉萬春 邱模炎 段 瑤 閆二萍 劉 鵬 欒 潔 王紹華

(1 中國中醫科學院望京醫院，北京，100102； 2 中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京，100700)

應用生物電阻技術評價灸療對血透患者營養不良的干預作用

尉萬春1邱模炎1段 瑤2閆二萍1劉 鵬1欒 潔1王紹華1

(1 中國中醫科學院望京醫院，北京，100102； 2 中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京，100700)

目的：通過生物電阻抗技術評價灸療對血液透析患者營養不良的干預作用。方法：將64例血液透析營養不良患者隨機分為對照組32例和觀察組32例，2組均采用西醫常規治療，觀察組在此基礎上加用足三里、三陰交兩穴灸療。比較2組治療前后主觀綜合性營養評估法(SGA)積分、體內脂肪、體內水分(TBW)、細胞內水分(ICW)、細胞外水分(ECW)、細胞外水分與細胞內水分比值(E/I)、細胞外水分與體內水分比值(E/T)、肌肉、內臟脂肪、基礎代謝率，進行營養狀況評價。結果：SGA評分結果：治療前，觀察組與對照組SGA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組之間比較差異有統計學意義(P<0.05)。生物電阻抗指標結果：對照組治療前后比較：體內脂肪、TBW、肌肉、ICW、ECW、E/I、E/T等指標，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)；內臟脂肪治療前后差異無統計學意義(P>0.05)；其中體內脂肪含量、ECW、E/I、E/T治療后較治療前升高，ICW、TBW和肌肉含量較治療前降低。觀察組治療前后比較：體內脂肪、內臟脂肪、ICW、ECW、E/I、E/T、基礎代謝率等治療，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)；TBW、肌肉等指標，治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。結論：灸療可以改善血透患者營養不良狀況，其中以延緩進行性肌肉消耗、增加內臟脂肪含量、提高基礎代謝率等方面尤為顯著。

灸療；生物電阻抗；血液透析；營養不良

營養不良是維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)患者常見的并發癥之一，嚴重影響患者的生命質量和預后，綜合國內外研究發現MHD患者營養不良的發生率為23%～76%[1]。其中我國由于種族、認知及治療水平差異等因素，MHD患者的營養不良發生率高達44.25%[2]。目前，MHD患者營養不良的干預方式比較多，中醫藥非藥物療法干預越來越受到重視，研究顯示灸療可以改善血液透析患者的生命質量和營養狀態[3-4]。在MHD患者發生營養不良時，其人體成分也會發生變化，既往營養不良的評估方法，包括體重指數(Body Mass Index，BMI)、實驗室指標、營養評價法(如改良定量主觀整體評估法、營養不良-炎性反應評分法)等評價方式存在一定局限，存在臨床操作復雜，評估特異度和敏感度有待商榷的劣勢。近年來對生物電阻抗技術評估MHD患者血液患者營養不良的研究越來越多，因其測量具有便捷性、精確性，日益受到重視[5-6]。

生物電阻抗技術(Bioelectric Impedance Analysis，BIA)是人體不同組織間的導電性差異來測量人體成分的方法，該方法具有無創、精確度高、操作便捷、患者易于接受等優點[7]。通過對人體成分的測定，以評估MHD患者營養狀況，發揮其精確度高、靈敏性強的優勢發現早期營養不良并及早進行臨床干預，為預測并改善MHD患者臨床結局提供支持[8]。我們采用BIA測定MHD患者的人體成分評估其營養狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月中國中醫科學院望京醫院血液凈化中心進行血透治療的患者64例。采用按照SPSS 18.0統計軟件生成隨機數字，將64例患者隨機分為2組，每組32例，觀察組32例，男20例，女12例；平均年齡(57.28±15.06)歲。對照組32例，男24例，女8例；平均年齡(57.31±13.08)歲。2組患者年齡、性別等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照美國腎臟病基金會2001年發表的NKF-K/DOQJ中終末期腎病診斷標準，即腎小球濾過率(GFR)<15 mL/(min·1.73 m2)，此時常伴有尿毒癥癥狀與體征，或需開始給予腎臟替代治療(透析或腎移植)。

1.3 納入標準 患者在本血液凈化中心規律透析(3次/周)≥3個月；符合脾虛相關證候的診斷標準(脾虛相關證候包括脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證，以國家食品藥品監督管理局頒發的2002年版《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則》中相關證候為診斷標準)；主觀綜合性營養評估法(Subjective Global Assessment，SGA)SGA評分≤5分者；患者對中西醫治療醫囑依從性良好；患者簽署知情同意書；因本病老齡化傾向，故受試年齡范圍定為18～80歲。

1.4 排除標準 合并嚴重心腦血管疾病、感染、惡性腫瘤、胃腸道與肝臟疾病者；患者因心臟疾病安裝起搏器者；對中西醫治療醫囑依從性不佳；有皮膚過敏史，或取穴部位有感染灶，或伴有糖尿病而血糖控制不理想者；患者無法合作或不簽署知情同意書。

1.5 脫落與剔除標準 研究觀察過程中不能堅持或自動放棄規定的治療方案者；研究觀察過程中出現嚴重的心腦血管合并癥、感染、惡性腫瘤、胃腸道與肝臟疾病者；研究觀察過程中發生嚴重不良事件，不宜繼續接受試驗者；研究觀察過程中病情變化或其他原因不能在本血液凈化中心規律透析者。

1.6 治療方法 觀察組和對照組均采用常規碳酸氫鹽血液透析，每周3次；常規進行西醫血液透析相關藥物治療，包括用促紅細胞生成素、鐵劑治療腎性貧血，應用磷結合劑(碳酸鈣)、鈣三醇或阿法骨化醇治療繼發性甲狀旁腺功能亢進等。觀察組在此基礎上，根據血液凈化中心的環境要求，選用無煙灸法，灸具采用江蘇省泰州市灸療技術研究所生產的紙管貼穴灸療器(蘇泰藥管械準字2003第1270052號)，由研究人員在患者每次透析時于足三里、三陰交(左右交替選用)穴施灸，腧穴定位方法按照《中華人民共和國國家標準經穴部位》(GB12346-90)執行，每穴灸2壯，以患者有持續溫熱感，局部皮膚潮紅為度，治療2次/周。2組均以4周為1個療程，治療期觀察3個療程，共計12周。

1.7 觀察指標 采用Senefai SH6188生物電阻抗儀測量體內脂肪、體內水分(TBW)、細胞內水分(ICW)、細胞外水分(ECW)、細胞外水分與細胞內水分比值(E/I)、細胞外水分與體內水分比值(E/T)、肌肉、內臟脂肪、基礎代謝率。

1.8 療效判定標準 使用SGA，該表包括10項內容，評分為1～7分，以6～7分為正常營養，3～5分為輕中度營養不良，1～2分為重度營養不良。

2 結果

2.1 2組SGA比較 治療前，觀察組與對照組SGA評分分別為(4.38±0.62)分和(4.60±0.67)分,差異無統計學意義(P>0.05)，治療后SGA評分分別為(5.76±0.44)分和(5.07±0.87)分,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組生物電阻抗指標比較 治療前，觀察組與對照組體內脂肪、ICW、ECW、E/I、E/T、基礎代謝率等指標差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組TBW、肌肉、內臟脂肪等指標差異有統計學意義(P<0.05)，無可比性。

治療后，觀察組與對照組體內脂肪、ICW、ECW、E/I、E/T、基礎代謝率等指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療前后生物電阻抗指標比較

注：與對照組治療前比較，*P<0.05

2.2 對照組治療前后生物電阻抗指標比較比較 體內脂肪、TBW、肌肉、ICW、ECW、E/I、E/T等指標，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)；內臟脂肪，治療前后差異無統計學意義(P>0.05)；其中體內脂肪含量、ECW、E/I、E/T治療后較治療前升高，ICW、TBW和肌肉含量較治療前降低。見表2。

2.3 觀察組治療前后生物電阻抗指標比較 體內脂肪、內臟脂肪、ICW、ECW、E/I、E/T、基礎代謝率等治療，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)；TBW、肌肉等指標，治療前后差異無統計學意義(P>0.05)；其中體內脂肪、內臟脂肪、ECW、E/I、E/T、基礎代謝率等治療后較治療前升高，ICW治療后較治療降低。見表3。

表2 對照組治療前后生物電阻抗指標比較

表3 觀察組治療前后生物電阻抗指標比較

2.3 2組治療前后差值比較 體內脂肪、TBW、肌肉、ICW 2組差值比較，2組間差異無統計學意義(P>0.05)；內臟脂肪、ECW、基礎代謝率2組差值比較，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后差值生物電阻抗指標比較

3 討論

2008年國際腎臟營養和代謝協會提出采用“蛋白質-能量消耗(Protein-energy Wasting，PEW)”來表述慢性腎臟病患者多種營養不良及代謝紊亂的狀態[9]，其呈現為體內蛋白質和能量儲備下降的狀態，臨床表現為一組以飲食營養和熱量攝入不足、BMI、低血清白蛋白血癥、微炎性反應狀態、進行性骨骼肌消耗(Muscle Wasting)為特征的綜合征。PEW是維持性血液透析患者的重要并發癥，在血透患者中的患病率為60%～86%，與疾病進展、心血管事件等并發癥及病死率密切相關其中9.6%的患者死于與PEW直接相關的并發癥，成為慢性腎臟病終點事件的重要獨立危險因素[10]。國外研究顯示[11]，應用BIA技術檢測的肌肉含量、基礎代謝率等指標可以有效評估慢性腎臟病患者的營養狀況；國內研究顯示[12]，生物電阻抗技術可以有效評估MHD患者的營養狀況，且與主觀綜合營養評估法相一致。從治療前后患者體內肌肉含量顯示，對照組在治療前后肌肉含量呈持續性減低，且治療前后比較呈顯著降低(P<0.05)，符合MHD患者PEW的變化特點。觀察組患者治療前后肌肉含量比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明灸療對MHD患者的PEW作用中進行性肌肉消耗產生了延緩作用，對PEW的進展有延緩作用，從而改善患者整體營養狀況。2組治療前后肌肉含量差值變化差異無統計學意義(P>0.05)，可能與灸療干預時間不夠長有關。

在MHD患者中，脂肪含量的增加可以改善患者的預后，國外一項研究顯示[13]，血液透析患者中脂肪含量直接影響患者的預后，依據體重指數評價，肥胖患者病死率顯著下降，存在逆流行病學現象。國內有研究顯示[14]，腹膜透析營養不良患者的營養狀態改善首先會是體內脂肪的增加，特別是內臟脂肪的增加較為顯著。但當MHD患者合并代謝綜合征時，過多的內臟脂肪可以加重患者體內的微炎性反應狀態、脂質代謝異常、內皮功能紊亂病理生理過程[15]，這和MHD患者合并營養不良時脂肪組織對人體組織的作用相反。所以內臟脂肪量的增加在血液透析營養不良患者人群中的是獲益的。從治療前后脂肪含量比較分析，2組患者治療前后體內脂肪含量均有顯著升高(P<0.05)，從均值分析，觀察組升高更多，但2組治療前后脂肪含量變化差異無統計學意義(P>0.05)；從治療前后內臟脂肪來分析，對照組內臟脂肪治療前后差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療前后內臟脂肪差異顯著升高(P<0.05)，2組治療前后差值差異有統計學意義(P<0.05)，該結果說明灸療可以增加MHD營養不良患者內臟脂肪含量。

中國營養學會2000年推薦18～44歲從事輕體力勞動的成人的能量需求為2 576 kcal，成年人能量消耗主要用于基礎代謝、體力活動及食物特殊熱效應3個方面，其中對輕體力人群而言，基礎代謝率占能量消耗的60%～70%，故基礎代謝率是人體膳食能量參考攝入量及營養失衡相關疾病的預防的重要參考依據。有研究顯示正常人群中，基礎代謝率與體重、BMI、脂肪重、肌肉量、去脂重呈正相關[16]。研究顯示[17]，正常人群和非營養不良MHD患者之間基礎代謝率無差異，但未對MHD營養不良患者進行探討。本研究結果顯示，治療前后基礎代謝率比較分析，對照組治療前后無明顯變化(P>0.05)，觀察組治療前后基礎代謝率顯著升高(P<0.05)，2組差值比較差異有統計學意義(P<0.05)，同時這一結果和患者內臟脂肪、肌肉含量變化相一致，說明觀察組患者的膳食能量攝入和營養狀況趨向改善。

血透患者體內水液分布情況分為細胞內水分和細胞外水分，細胞外水分涉及患者每次透析脫水量及干體重是否達標，對患者預后具有重要作用，有研究顯示E/I的變化與透析患者的營養狀況有關，E/I與營養狀況呈現負相關的關系[18]。本研究結果顯示，ECW觀察組治療前后變化較對照組顯著(P<0.05)，但是觀察組與對照組E/I變化趨勢一致，且變化無差異，故還不能說明灸療可以通過體內水液分布情況來干預患者營養狀況。

本課題組將“顧護后天之本”“脾主四肢肌肉”的為理論依據，以足三里、三陰交為組方，足三里是足陽明胃經合穴，有和胃健脾、扶正培元等功效，三陰交是足太陰脾經穴位，為足三陰經交會穴，具有補脾胃、助運化、益肝腎、調氣血等特點，兩穴組合，脾胃同調，表里同顧，運納相承，符合MHD患者營養不良以脾胃失調、脾失健運的病機特點[19]。灸療作為中醫非藥物療法，很好地彌補了血透患者因攝入量受限制而引起的中藥湯劑干預缺陷，灸療簡、便、驗、廉的特點，結合透析室環境和透析時的體位要求，采用無煙灸療進行干預的措施進行干預。經SGA評估，顯示灸療可以改善MHD患者的營養不良狀況，且經生物電阻抗技術評估顯示灸療可以延緩此類患者的肌肉消耗，增加脂肪含量和基礎代謝率。

生物電阻抗技術作為國內近年來應用起來的檢測技術，具有特異性強，靈敏度高的特點,且其評估結果和量表評估結果具有一致性[20]。應用生物電阻抗技術評價顯示灸療對血透患者營養不良具有改善作用，且主要指標如肌肉、內臟脂肪、基礎代謝率等指標和SGA評估法相一致，且優勢更明顯。但是因本研究具有干預周期短、樣本量較小等不足，下一步將擴大樣本量、延長灸療干預時間進行更深入的研究。

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EvaluationontheInterventionEffectsoftheMoxibustiononMalnutritioninHemodialysisPatientsbyBioelectricalImpedanceAnalysis

Wei Wanchun1, Qiu Moyan1, Duan Yao2, Yan Erping1, Liu Peng1, Luan Jie1, Wang Shaohua1

(1WangjingHospitalofChinaAcademyofChineseMedicineSciences,Beijing100102,China; 2InstituteofChineseMedicalHistoryDocumentsofChinaAcademyofChineseMedicineSciences,Beijing100700,China)

Objective:To evaluate the intervention effects of hemodialysis patients with malnutrition by moxibustion through bioelectrical impedance analysis (BIA).MethodsA total of 64 cases of hemodialysis patients with malnutrition were randomly divided into control group (32 cases) and observation group (32 cases). Both groups were treated by routine western medicine, and the observation group was added moxibustion at acupoints ST36 and SP6. The subjective global assessment (SGA), body fat, total body water (TBW), intracellular water (ICW), extracellular water (ECW), ECW to ICW ratio (E/I), ECW to TBW ratio (E/T), muscle, visceral fat, basal metabolic rate were compared, and the nutritional status were evaluated.ResultsThe SGA score results:before treatment, the differences between observation group and control group in SGA score were not statistically significant (P>0.05), and the differences were statistically significant (P<0.05) after treatment. Bioelectrical impedance index results:the comparison of control group before and after treatment:the differences in body fat, TBW, muscle, ICW, ECW, E/I, E/T before and after treatment were statistically significant (P<0.05); The differences of visceral fat were not statistically significant before and after treatment (P>0.05); The body fat content, ECW, E/I, E/T were higher after treatment than before treatment. ICW, TBW and muscle content were lower than before treatment. Observation group before and after treatment comparison:body fat and visceral fat, ICW, ECW, E/I, E/T, basal metabolic rate were statistically significant difference (P<0.05) before and after treatment; TBW and muscles were not statistically significant before and after treatment (P>0.05).ConclusionMoxibustion can improve malnutrition in hemodialysis patients, which can significantly slow progressive muscle wasting, increasing visceral fat content, and increase the basal metabolic rate.

Moxibustion; Bioelectric impedance analysis; Hemodialysis; Malnutrition

北京市中醫藥科技項目(JJ2013-14)；中國中醫科學院自主選題研究項目：特色診療技術與方法研究項目(ZZ070863)；中國中醫科學院博士研究生創新人才培養基金項目(CX201605)

尉萬春(1988.09—)，男，在讀博士研究生，研究方向：慢性腎臟病及其并發癥的的中醫藥防治研究，E-mail：colecate@126.com

邱模炎(1966.12—)，男，博士研究生，教授、主任醫師，中國中醫科學院血液凈化中心主任，研究方向：腎臟病的基礎與臨床研究工作，Tel：(010)84739180，E-mail：tan2002419@163.com

R224；R277.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.026

(2017-01-11收稿 責任編輯：楊覺雄)