醫療衛生服務中政府與市場邊界的學理探討

胡柯科

摘要：政府和市場的邊界問題始終是學界爭論的焦點。傳統的方法是運用公共物品理論進行分析，但其在實踐中有諸多局限性。本文引入了世界銀行對產品屬性的分析框架，通過市場的可競爭性和產品或服務績效的可測量性兩個指標對醫療領域中政府和市場的合理邊界問題進行學理探討，并將此分析運用于日本國立醫院獨立行政法人化改革。

關鍵詞：可競爭性；可測量性；獨立行政法人

自2009年新醫改提出公立醫院改革，各地都在中央的號召下積極展開實踐。2016年，公立醫院改革步伐再次推進，中央先后發布了《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》、《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》、《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》等多個政策文件，核心思想是推進公立醫院政事分開、管辦分開，建立現代醫院管理制度、發展和規范社會辦醫、滿足多元化醫療服務需求等。不難看出，政策圍繞的中心問題是處理政府和公立醫院之間的關系。從世界范圍看，不同的人對政府與市場各自邊界的看法始終存在分歧，由此也可見其重要性與復雜性。

本文擬從對醫療衛生產品與服務的屬性角度入手，對醫療衛生領域政府和市場間的互動關系進行理論上的探討。

一、醫療衛生產品與服務的屬性

根據公共經濟學理論，所有的社會物品可以籠統地劃分為三類：公共物品、私人物品和準公共物品。區分的基本標準主要有兩個：一是該物品在消費上是否具有競爭性，二是該物品在收益上是否具有排他性。兼具私人物品和公共物品屬性的為準公共物品（混合物品），如大多數的公共服務存在著擁擠成本，社會成本會隨著使用人數的增加而上漲。

對于社會物品性質進行劃分對于確定物品的供給機制或者說確定政府與市場的邊界有著極其重要的作用，正如薩瓦斯所說：“界定政府和私人部門的恰當角色的基點是考察現代社會所需要的物品和服務”。從古典經濟學派和新古典經濟學派的觀點看，公共物品的最佳供給方式是由政府直接提供。此后，新制度主義學派和公共選擇學派對此觀點進行了修正，他們提出在一定條件下，比如明晰產權、訂立契約等方式，市場、非營利性組織等也可對公共物品實現有效供給，從而為公共物品供給機制設計提供了新的思路。

雖然公共產品理論二維劃分標準對于考察物品屬性和制度安排之間的互動關系以及研究不同制度安排對于不同產品和服務效率的影響意義深遠。但在實際應用過程中也存在著諸多的局限性。以醫療衛生領域為例，如果僅從“競爭性”和“排他性”來考量醫療衛生產品或服務，那么幾乎所有醫療衛生服務都在一定程度上具有“競爭性”和“排他性”特征，從這個角度來說醫療服務基本屬于私人物品的范疇，但是幾乎很少有人會同意這種論斷，一則是從社會建構角度而言，醫療衛生服務是社會福利性很強的產品，對于人類社會進步具有巨大推動作用；二則是因為醫療衛生產品具有許多公共物品的特性，如某些醫療衛生服務（傳染病的預防和治療）有非常大的外部性；又如由于醫療市場的不確定性、醫患之間信息不對稱以及存在專用性資產投資等情況因而無法通過訂立完全契約來明確各方的權利與義務，從而產生高額的交易成本，導致市場競爭不完全與市場失靈。因此用公共物品理論很難有效判斷醫療衛生領域政府市場各自應承擔的角色。

基于公共物品理論存在的缺陷，本文在理論上采用世界銀行對產品屬性的分析框架即根據市場的可競爭性和產品或服務績效的可測量性兩個指標對醫療領域政府和市場的合理邊界進行研究。這兩個衡量指標將醫療市場的不確定性、交易成本的資產專用性等因素納入了考量范圍。市場的可競爭性是指產品的提供存在潛在的和現實的競爭，以不存在或低的進入與退出障礙為特征，包括沒有沉沒成本、自然壟斷、資產專用性、地理優勢等。對醫療衛生部門而言，專業的醫療技術水平和聲望是阻止潛在競爭者進入市場的壁壘。具備專門的技術和聲望的醫療企業，就會造成對其他潛在進入者的壁壘，從而降低市場可競爭性的程度。產品或服務的可測量性是指產品的投入、產出或服務的結果是否能夠被人們識別和觀察到并且可以用數據來準確衡量。產品或服務的可測量性高說明這種產品或服務的績效易于觀察、測量和報告。根據世界銀行的分析，其認為對于可競爭性強和可測量性強的物品可以通過市場競爭來提供，而對于可競爭性和可測量性差的物品則需要政府提供來提高效率。

薩瓦斯說“醫療衛生是一個有趣的例子：如果不考慮不同服務的具體內容，就難以對這些服務的特性進行分析” 。因此，本文從醫療衛生服務的“市場可競爭性”和“產品或服務績效的可測量性”兩個方面對部分醫療衛生產品和服務做了相應的劃分。（見圖1）

圖1

圖1Ⅰ類是可競爭性和可測量性都很高的醫療物品與服務。這類物品由于對投入資金、準入門檻和技術水平的要求相對較低，可以由眾多廠商生產，共享市場份額，能自由進入和退出市場。個人也可以在市場上根據自身需求購買相應數量的醫療服務和物品，并且其產出效果也容易測量。

Ⅱ類和Ⅲ類物品相較于Ⅰ類物品，其特點是產品產出的可測量性依然很高，較易通過治療效果、診斷正確率等一些方式衡量，但是由于資金投入、技術等各方面要求的逐步提升，只有有實力的廠家可以提供，其可競爭性也依次降低。

Ⅳ類醫療物品的可競爭性高而可測量性低。此類物品進入門檻低，因此在市場上有眾多提供者，但是對于提供者提供的產品或服務的有效性與質量的衡量卻缺乏相應的衡量指標，很難量化。

Ⅴ類產品的可競爭性和可測量性都為中等，既存在一定的廠商進入壁壘又在績效衡量上存在一定的困難，如臨床干預和高技術診斷存在著嚴重的信息不對稱并且可能出現醫生誘導需求的行為。

Ⅵ類較之Ⅴ類物品在市場可競爭性方面更加弱，如高等醫療教育和醫學研究，其投資回報率周期更長且需要一定的資質，一般廠商難以或不愿意在這類醫療物品上投入。

Ⅷ類是可競爭性中等可測量性低的醫療物品。如接種疫苗就屬于該類產品。它一般不存在信息不對稱現象，而且疫苗接種具有競爭性與排他性，因此它具有私人物品的許多特點，但是因為類似疫苗接種這樣的疾病預防服務有很大的正外部性，其社會收益大于私人收益，因而又具有了公共物品的性質，由市場來供給數量上通常不足。endprint

Ⅸ類是可競爭性和可測量性都很低的產品或服務，這類服務提供受到很多因素的影響，因此公眾很難衡量監督這類物品是否實現了投入產出的最優效率。從公共物品理論看，這類產品屬于公共物品范疇。

值得注意的是，上述分類只是一種理論上的分析，在實際生活中，大多數產品都是混合物品，并且各類醫療衛生產品和服務的性質不是一成不變的，是會隨著人們觀念的變化、技術的發展和時間的推移而調整。比如原來屬于低可競爭性、低可測量性的醫療產品可能會因市場環境或技術條件的變化而向高競爭性、高測量性一端移動，如一些國家和地區的醫院私有化改革。同樣的，一些原本更多屬于私人物品領域的醫療物品也有可能因為疾病譜變化而更多地具備了公共物品屬性。

二、理想狀態下政府和市場的互動關系

基于上述醫療衛生產品和服務的可競爭性和可度量性的分析，可以粗略界定政府和市場間的合理角色。

圖2

如圖2所示，落在矩形左上方的醫療物品由于市場競爭充分，產品產出結果可測，所以此類產品由市場來提供可以實現帕累托最優效率。政府只需要披露自由市場所需的相應信息、制定完善的法律制度明晰產權和各方的權利義務以及承擔監督責任即可。

位于矩形右下方的醫療物品往往存在市場失靈問題。由于可競爭性低和可測量性低且在技術上難以排他，因此這類物品適宜由政府直接通過稅收等強制手段籌集資金提供。

而介于兩個三角之間的醫療衛生服務產品則既可以由政府提供也可以由市場來提供或者是采取公私合作伙伴關系的方式，具體方式如在醫療服務中引入內部市場機制、政府將部分醫療服務外包或者由市場提供政府提供補貼等方式。

但是正如前所述，醫療物品或服務的屬性處于一個動態變化的過程，由此所對應的制度安排形式也是動態變化的，也就是說圖2中三角形大小會隨著市場結構、政策工具對各類醫療信息的收集處理能力的變化而變化，比如在促使醫院及時披露信息、監管醫院等方面政府管制到位的話，左上角由市場提供醫療服務的區域不斷擴大，政府逐漸退出導致右下角區域不斷縮小。而若政府缺乏對醫院相應的監管能力，則右下角由政府直接提供醫療衛生服務的區域會更大。縱觀現在醫療衛生領域的發展趨勢，醫療服務的市場化供給傾向十分明顯，雖然從圖1可以看出絕大多數的醫療衛生產品和服務具有信息不對稱的特點，其產出水平和服務績效一般難以測度，市場存在失靈，但是政府若能通過各種方式收集到醫療衛生服務的相關數據、制定研究相應的衡量指標體系以此來改變處于信息劣勢的地位，那么以市場競爭的方式比政府自己提供衛生服務可以更好地配置醫療資源，提高效率，真正實現政府掌舵而不是劃槳的職能。

三、日本醫療衛生領域中的政府和市場關系

日本的醫療衛生服務水平在世界范圍內處于領先地位并且在政府與市場的關系定位上也十分清晰，從而以較少的醫療支出費用實現了較高水平的醫療衛生保障。日本的醫療衛生服務是私人市場經濟模式。公立醫院只占所有醫療機構的20%左右，只涉足一些市場失靈或市場供給不足的領域，主要是醫學教育研究、疑難雜癥治療和麻風病、傳染病、結核病等的治療。

盡管日本醫療機構的市場化程度已經相當高，但是由于公立醫院常年經營不善造成大量赤字的事實及新公共管理運動的影響，日本政府仍然對公立醫院進行了不同程度的組織轉型，于2004年啟動了國立醫院獨立行政法人化改革。其核心思想就是讓國家、地方政府與民間事業投資者共同分擔醫療衛生事業責任，使財政資金得到更有效的利用。可以由民間事業者舉辦的醫療服務，盡可能委托民間事業者去干，以此充分發揮民間事業者的技能、經營資源和創意，國家對民間事業者的干預保留在所需的較小的限度內，以期達到利用低廉的費用提供良好的服務的目標。

2004年日本將原由厚生勞動省管轄的154家國立醫院和療養院全部合并由新成立的獨立行政法人國立醫院機構（NHO）統一管理，國立醫院獨立行政法人化改革拉開序幕。新成立的國立醫院機構仍然是在政府的監管之下，主要負責統籌整合各類國立醫院各項制度及采購業務。各醫院則負責第一線臨床、教學及研究業務。改革的宗旨是在政府出資人身份不變的情況下，對醫院下放人事、財權和分配權，使得醫院真正成為自主經營、自負盈虧的法人。

在具體改革方面，從人事制度來看改革前國立醫院實行論資排輩的薪酬體系。改革后引入了以績效考核為基礎的工資體系，人事任命方面原由政府統一制定醫院內部機構設置、人員編制和工資支付標準。改革后醫院院長有權自行調整用人數量。財務上，改革前實行根據當年情況建立政府會計體系，實行預算制。改革后則對每一家醫院和NHO引入中長期的公司會計，實行公司化的成本核算制。在管理方面，權力也從衛生行政部門轉移給了NHO的董事會成員和每家醫院的院長，由他們負責醫院的管理與發展規劃。政府通過放松規制、加強監管與通過醫保向所有醫療服務機構購買醫療服務的方式，盡量減少過多干預醫療服務，讓市場充分發揮作用。

從國立醫院獨立行政法人化改革中可以看到，日本對于醫療領域政府的介入態度是十分審慎的。運用圖2對政府與市場關系的粗略界定，可以發現日本的醫療服務由政府生產的三角形區域部分所占比重非常之小并有繼續減少的態勢，而由市場提供，政府監督其運作的三角部分所占比重則在不斷擴大。在日本原有的醫療衛生體系中，政府就只提供一些可競爭性和可測量性都很低的醫療衛生服務，如急救醫療、偏遠地區醫療等。但是，比重極小的公立醫院仍然存在效率低下、經營不善問題，因此日本政府對于各項醫療業務再次進行了詳細分析，盡量對于一些可競爭性和可測量性低的業務引入競爭機制，因此最后只留下8家治療特殊疾病的國家級中心和13家麻瘋病療養院仍然歸厚生勞動省管轄。在可以實行獨立行政法人制度的國立醫院，日本政府通過完善法律和強化監督機制來實現管理。在實施國立醫院獨立行政法人的過程中，就出臺了《獨立行政法人國立醫療機構法》、《國立醫院特別會計法》、《獨立行政法人通則法》、《獨立行政法人福利醫療機構法》以及《獨立行政法人福利醫療機構的融資制度》等諸多法律法規明確改革內容和各方的權力義務。在監督方面，政府設立了厚生省獨立行政法人評價委員會，評價委員會的職能是對國立醫院擬定的中期計劃和年度計劃提供建議并對國立醫院獨立行政法人的績效、中期目標的完成情況進行評價、提出改善建言及公布評價結果等，但為了維護國立醫院獨立行政法人的自主權，其不會在過程面介入醫院管理，而是更注重對醫院運營結果的監督與建議。由此可見，日本政府希望通過披露信息和完善監督來不斷提高醫療衛生產品與服務的可競爭性和可測量性，擴大完全由市場或者市場和政府的合作伙伴關系的區域來減輕政府自身的財政負擔并提高醫療服務的提供效率。

依據國立醫院機構中期目標評價結果，2012年全部醫院平均收支比達105.4%，在2004年實行獨立行政法人化前有76家醫院財務收支有虧損的情形，2008年已減至41家，2011年僅25家醫院出現虧損，可以看出在醫院行政法人改革后各醫院的財務收支狀況有獲得明顯改善。

日本獨立行政法人制度改革的成功也在一定程度上證明即使市場在醫療領域存在失靈，也不應該由此成為政府代替市場的理由。因為在很多情況下，政府也會失敗，但是這并不是說政府不作為，政府可以在其中承擔諸如保險者、購買者、雇傭者、贊助者、調控者、信貸者、擔保者、規劃者、監管者甚至道德勸說者的角色。理想的政府與市場之間的關系應該是在政府能夠強有力保障醫療衛生領域的公平和資金的可持續運作的基礎上，充分鼓勵市場生產醫療產品和提供醫療服務。

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