貧血性疾病舌象與血象、骨髓象相關性研究*

夏小軍，段 赟，崔 杰，姜俊峰，姚金華，開金龍，郭炳濤

(1.甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050；2.慶陽市中醫醫院，甘肅 慶陽 745000)

·臨床研究·

貧血性疾病舌象與血象、骨髓象相關性研究*

夏小軍1，段 赟1，崔 杰1，姜俊峰1，姚金華2，開金龍2，郭炳濤1

(1.甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050；2.慶陽市中醫醫院，甘肅 慶陽 745000)

目的：總結、歸納貧血性疾病的舌象特征，探索其與血象、骨髓象的相關性。方法：采用調查研究的方法對976例貧血性疾病患者的舌象進行分析，總結其舌象的主要表現形式，并對舌象與血象、骨髓象的相關性進行研究。結果：貧血性疾病舌象中，白細胞計數、中性粒細胞比例與厚、膩苔發生率呈顯著負相關；中性粒細胞比例與黃苔發生率呈顯著正相關；淋巴細胞比例與胖大舌發生率呈顯著正相關；平均紅細胞體積與滑苔、瘀斑舌發生率呈極顯著正相關；血紅蛋白含量與淡紅舌發生率呈極顯著正相關；骨髓增生活躍與齒痕舌體、滑苔發生率呈顯著正相關；骨髓增生減低與暗舌發生率呈顯著正相關；骨髓紅系比與黃苔發生率呈顯著正相關；骨髓淋巴細胞比例與白苔舌發生率呈顯著正相關。結論：貧血性疾病舌象與血象、骨髓象中的部分指標存在一定相關性，值得臨床借鑒運用和繼續深化研究。

舌象；外周血象；骨髓象；貧血

舌為心之苗，又為脾之外候。臟腑化生的氣血可通過經脈循行周身，而經脈、經別、經筋將五臟與舌緊密聯系起來。中醫學認為：骨髓與血的生成密切相關。《素問·生氣通天論》曰：“骨髓堅固,氣血皆從。”說明骨髓對于氣血的重要性。《素問·五運行大論》曰：“腎生骨髓。”指出骨髓造血的功能與腎之盛衰密切相關。由此可知，舌象、血和骨髓3者之間有密切聯系。“有諸于內，必形于外”，臟腑之精氣可上榮于舌，故臟腑之虛實、氣血之盛衰、津液之存亡、邪氣之深淺等均可通過舌象變化反映出來。清代吳坤安言：“病之經絡臟腑，營衛氣血，表里陰陽，寒熱虛實皆形于舌。”因此，舌可視為內窺臟腑氣血盛衰的外候器官。2012年7月—2015年12月，筆者對976例貧血性疾病患者舌象與血象、骨髓象的相關性進行調查研究，總結報道如下。

1 一般資料

選擇2012年7月—2015年12月甘肅省慶陽市中醫醫院、甘肅省腫瘤醫院血液科門診和住院的部分貧血性疾病患者976例，其中男367例，女609例；年齡平均(40.15±12.12)歲；病程平均(7.25±5.45)月；缺鐵性貧血(IDA)402例，巨幼細胞性貧血(MA)259例，溶血性貧血(HA)143例，再生障礙性貧血(AA)75例，骨髓增生異常綜合征-難治性貧血(MDS-RA)97例。

2 診斷標準

按照《血液病診斷及療效標準》[1]中貧血性疾病的診斷標準。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的診斷標準；②初發病例未經藥物干預治療，或治療后復發且停藥1個月以上者。

3.2 排除病例標準

①同時符合2種或2種以上的貧血性疾病者；②除外IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的其他貧血性疾病者；③合并血小板減少性紫癜、白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系統其他疾病者；④合并較嚴重的口腔疾病和消化系統疾病者；⑤有藥物、特殊食物、刮苔等因素干擾，影響舌象正常判定者。

4 臨床研究方法

4.1 制定病例信息資料調查表

由課題組制定統一的病例信息資料調查表，調查內容主要包括：患者的一般信息，如性別、年齡、職業、婚姻狀況等；舌體、舌質、舌苔等舌象表現形式；血常規、網織紅細胞計數、骨髓細胞形態學等實驗室指標；疾病診斷及證候診斷結果等。

4.2 舌象資料采集方法與質量控制

所有病例均于晨起空腹狀態下，采用中醫四診儀(舌面脈信息采集體質辨識系統)進行神象信息采集；按照《中醫舌診》[2]相關標準，由經過培訓的高年資中醫師進行人工復核。

4.3 統計學方法

采用SPSS 16.0統計分析軟件處理。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。相關系數(r)按積方差方法計算，r值介于-1～1。當r>0時，表示兩變量正相關；當r<0時，表示兩變量負相關。

5 結 果

5.1 貧血性疾病舌象表現形式與分布情況

5.1.1 舌體的表現形式與分布情況

見表1。由表1可見:976例貧血性疾病中，符合不同舌體特征的累計1447例。其中，正常舌體為105例，占10.76%；異常相兼舌體366例，占37.50%；異常單純舌體502例，占51.74%。

表1 貧血性疾病常見舌體分布情況 例(%)

5.1.2 貧血性疾病舌質的表現形式與分布情況

見表2。由表2可見:不同舌質在貧血性疾病分布中，淡白舌占79.20%，明顯高于其他舌質分布比例；暗舌比例次之，占8.30%；淡紅舌占5.84%；瘀斑舌、青舌、絳紫舌分布比例最低。

表2 貧血性疾病常見舌質分布情況 例(%)

5.1.3 貧血性疾病舌苔表現形式與分布情況

見表3。由表3可見:976例貧血性疾病中，符合不同舌苔特征的累計1 237例。其中，相兼舌苔261例，占26.74%；單純舌苔715例，占73.26%。不同舌苔在貧血性疾病的分布中，滑苔比例最高，占24.59%；白苔、薄苔比例較高，分別占21.41%、18.95%；剝脫苔比例最低。

表3 貧血性疾病常見舌苔分布情況 例(%)

5.2 貧血性疾病舌象與外周血象、骨髓象變化的相關性

976例貧血性疾病中，共采集舌體1 447例、舌苔1 237例；排除相兼舌體與相兼舌苔，同時符合單純舌象特征的病例有349例。

5.2.1 舌象與外周血象的相關性

349例患者舌象與外周血象的相關性見表4。

其中外周血象指標包括白細胞(WBC)、中性粒細胞(N)、淋巴細胞(L)、血紅蛋白濃度(HGB)、平均紅細胞體積(MCV)、血小板(PLT)和網織紅細胞(Ret)。由表4可見:白細胞計數、中性粒細胞比例與厚、膩苔發生率呈顯著負相關。

表4 349例舌象特征與外周血象變化的相關系數

注：*P≤0.05。

5.2.2 舌象與骨髓象的相關性

349例患者舌象與骨髓象的相關性見表5。 由表5可見:骨髓增生活躍與齒痕舌體、滑苔發生率呈顯著正相關，提示淋巴細胞比例越高時，白苔舌相對較多。

表5 349例舌象特征與骨髓象變化的相關系數

注：*P≤0.05。

6 討 論

6.1 貧血性疾病舌象與外周血象的相關性探討

現代舌診研究證實：舌象的變化與多項理化指標具有一定的相關性。然而，舌象與血象相關性方面的研究資料極少。本研究通過觀察發現：中醫學的舌象與西醫學的血象可能存在某種關聯性；白細胞計數、中性粒細胞比例與厚、膩苔發生率呈顯著負相關。但有關報道與本次研究結論不符。如黃小波等[3]對重癥急性呼吸綜合征(SARS)患者舌苔與血象的相關性研究表明：SARS患者的WBC與舌苔腐膩呈極顯著正相關，與舌苔厚薄呈顯著負相關；N與舌苔腐膩呈顯著正相關。與本次研究結論不符的原因可能是由于SARS與貧血性疾病影響舌苔形成機制存在差異；另外，貧血性疾病白細胞、中性粒細胞多處于正常或偏低的狀態，與SARS白細胞、中性粒細胞偏高狀態不一致，從而導致研究結果不同。

本研究發現：中性粒細胞比例與黃苔發生率呈顯著正相關，提示中性粒細胞比例越高，黃苔相對較多。中性粒細胞在黃苔形成中是否會產生某種作用，目前尚無相關報道。雖然本研究結果顯示黃苔在HA中比例最高，但是中性粒細胞在HA中的均值是否高于其他貧血性疾病，以及其他中性粒細胞偏高的疾病是否也存在黃苔發生率高的情況，目前都尚不明了。王琦[4]從依微生物角度觀察舌苔，研究發現：舌象黃苔者的胃黏膜幽門螺旋桿菌(Hp)陽性率達81.9%,白苔僅為18.1%，兩者對比，差別有統計學意義(P<0.001)。此表明：黃苔可間接提示胃內Hp感染情況，有較大的實用價值。至于Hp與中性粒細胞，以及Hp與HA是否存在某種相關性，還有待于進一步研究。

本研究發現：淋巴細胞比例與胖大舌發生率呈顯著正相關，提示淋巴細胞比例越高時，胖舌相對較多。本研究結果顯示：胖大舌在HA、AA中分布比例最高。淋巴細胞在HA中所占比例尚不明確；在AA中的比例雖然偏高，但絕對值一般處于較低水平。淋巴細胞增多，及其比例升高是否與胖大舌形成有關，目前也無相關研究報道。NK細胞是一群異質的淋巴細胞，能發揮對腫瘤的免疫監視功能。馬翠玉等[5]通過對41例慢性乙型肝炎淡嫩舌患者及20例健康人的對比研究發現：淡嫩舌患者的自然殺傷細胞(NK細胞)水平較健康人降低(P<0.01)。因此，淋巴細胞中的NK細胞與胖大舌形成是否存在某種相關性，可作為一個方向深入研究。

本研究發現：MCV與滑苔、瘀斑舌發生率呈極顯著正相關，提示紅細胞體積越大，滑苔、瘀斑舌相對較多。從本研究舌苔、舌質分布情況來看，滑苔在MA中分布比例最高，瘀斑在MDS-RA、AA中分布比例比高。MA、 MDS-RA均為大細胞性貧血，MCV偏高符合此正相關性之特點；但是AA系正細胞性貧血，MCV一般不高，與此相關性不太符合。MCV值增大對瘀斑舌的影響可從血流動力學角度進行推測：MCV值增大提示紅細胞體積增大，特別是在MA中還會伴有不同程度的粒細胞、血小板體積增大，假設在血漿容量、血沉較恒定的前提下，隨著MCV值的增大，紅細胞比容(HCT)將會增加，從而使全血黏度增加，舌面微循環阻力增加，很可能促進瘀斑舌的形成。至于MCV與滑苔的形成，可能是由于隨著MCV值增大，舌面甚至機體微循環動力學或許發生改變，組織間液與血管內液調節失衡，導致影響舌面的組織間液回流障礙，從而促成滑苔形成。

本研究發現：血紅蛋白含量與淡紅舌發生率呈極顯著正相關，提示血紅蛋白含量越高時，淡紅舌相對較多。此可能與血紅蛋白可以反映紅細胞在貧血性疾病舌表面微循環的灌注量有關，當血紅蛋白水平較高時，舌表面微循環的紅細胞灌注量也較多，故淡紅舌較多。

6.2 貧血性疾病舌象與骨髓象的相關性探討

貧血性疾病一般都有骨髓細胞增生程度、骨髓細胞計數、粒紅比例、其他系統某階段血細胞比例等發生改變的現象，即骨髓象改變。骨髓象往往能較早地且在一定程度上較血象更能反映疾病的本質，故有血象是骨髓象的延續之說法。但二者在對貧血的反映方面有時并不協調一致，如：骨髓象相似而血象有顯著的區別，或血象相似而骨髓象有顯著的區別；或骨髓象變化不顯著而血象有顯著變化，或骨髓象有顯著變化而血象變化不顯著等。因此，探討貧血性疾病舌象和骨髓象的相關性與探討其和血象的相關性同樣重要，不但可以相互印證、補充，而且有助于對貧血的病情變化、預后估計較早地作出判斷。

本研究發現：骨髓增生活躍與齒痕舌體、滑苔發生率呈顯著正相關，提示骨髓增生活躍越多，齒痕舌體、滑苔相對較多。本次對舌苔、舌質分布情況的研究顯示：齒痕舌在MA、HA分布比例最高，滑苔在MA、IDA分布比例最高。現代細胞形態學研究[6]表明：MA、HA、IDA均為增生性貧血，其骨髓象一般具有骨髓增生活躍或明顯活躍、紅細胞比例增高、粒紅比例倒置等特點。因此，MA、HA、IDA符合舌象與骨髓象呈正相關的關系。然而，骨髓增生程度與舌象是否存在內在的、必然的聯系，目前還沒有足夠的證據來證實。

本研究發現：骨髓增生減低與暗舌發生率呈顯著正相關，提示骨髓增生減低越多，暗舌質相對較多。本次對舌質分布情況的研究顯示：暗舌在AA中比例最高，MDS-RA次之。現代細胞形態學研究[6]表明：AA為增生不良性貧血，其骨髓象特點為骨髓增生明顯或極度低下、非造血細胞增多、巨核細胞減少。研究[6]顯示：90%的MDS患者確診時骨髓增生活躍，約10%患者表現為骨髓增生減低，其主要特點為一系或多系病態造血。因此，AA的骨髓象特點支持骨髓增生減低與暗舌呈顯著正相關之結論；但MDS-RA似乎與之不符。從MDS骨髓象特點來分析：病態造血可能與暗舌形成存在某種相關性。骨髓病理學研究[7]顯示：AA患者的骨髓活檢標本中，除造血細胞減少外，尚有骨髓靜脈竇壁水腫、網狀纖維輕度增加、出血和脈細血管壞死、成骨細胞和破骨細胞增加。此從解剖學上證實了AA存在造血微環境的改變。MDS骨髓微環境改變有基質纖維化、網硬蛋白增多、水腫、血管周圍纖維化、炎癥反應，以及所謂的未成熟前體細胞骨髓異常定位等[7]。由此可以推測：AA、MDS-RA造血微環境的改變可能影響外周血流變的異常，使外周微循環發生障礙、舌末梢血血流速度減慢，故暗舌出現相對較多。

本研究發現：骨髓紅系比與黃苔發生率呈顯著正相關，提示骨髓紅系比例越高，黃苔相對較多。本次對舌苔分布情況的研究顯示：黃苔在HA中最多。HA骨髓象特點為骨髓增生明顯活躍，紅系增生明顯活躍，有核紅細胞比例高達0.25～0.6，粒系巨核系未見明顯異常[7]，骨髓破碎、退化、畸形紅細胞明顯增多。目前研究認為：舌面酸堿度對舌苔形成有一定的影響。袁氏[8]認為：正常舌苔和薄苔類患者pH值呈弱堿性或中性，厚苔類患者pH值呈偏酸性，無苔患者pH值更低。至于HA破碎、退化、紅細胞增多后，其代謝產物迅速堆積是否可能造成血漿、舌面酸堿改變，進而促成黃苔形成，目前還未見相關報道。

本研究發現：淋巴細胞比例與白苔舌發生率呈顯著正相關，提示淋巴細胞比例越高時，白苔舌相對較多。本次對舌苔分布情況的研究顯示：白苔在AA中比例最高。AA骨髓非造血細胞如淋巴細胞、漿細胞、脂肪細胞等比例基本是增高的[6]。淋巴細胞如何影響舌苔變化，目前還無直接的證據。大量的體外實驗[9]證實：AA患者的T淋巴細胞(主要是CD8+T細胞亞群)與造血衰密切相關。現代醫學研究[9]表明：骨髓是B淋巴細胞產生地，并向胸腺提供造血干細胞，在胸腺發育成T淋巴細胞；骨髓中還存在有漿細胞，可分泌免疫球蛋白，從而發揮免疫功能。以上均表明：T淋巴細胞在AA的發生及機體免疫功能調節方面，具有重要的作用。目前有研究表明：舌苔變化和T細胞亞群有一定的相關性。陳文強等[10]對170例SARS患者的舌苔變化和T細胞亞群的關系進行研究，結果發現：SARS患者CD3降低時多見薄苔、白苔或腐膩苔，CD8和CD4/CD8降低時多見薄苔，說明SARS患者所表現的薄苔、白苔或腐膩苔與體內細胞免疫功能低于正常有關。那么，T淋巴細胞在促使AA發生并使其免疫功能下降的同時是否還通過多種途徑影響AA白苔的形成，尚有待于進一步探討。

雖然本研究獲得了諸多方面的可靠結論，但在進一步證實某些相關性及其內在、深層的因果關系時，個別部分還缺乏強有力的證據支持。因此，本研究還有待于中醫學、臨床醫學、血流動力學、細胞流體力學、生物化學、細胞生物學等諸多交叉學科一起介入，共同致力于此項工作的深化研究，如此方可取得突破性進展。

[1]張之南，沈涕.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京:科學出版社，2007.

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[4]王琦.中醫四診客觀化研究的現狀與思考[J].中醫雜志,2000,41(4):242.

[5]馬翠玉,張詩軍，陳澤雄，等.淡嫩舌與自然殺傷細胞免疫功能的關系及黃芪四君子湯對其影響[J].中國中西醫結合脾胃雜志,1996,4(2):81.

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[10]陳文強,李宗信,黃小波,等.SARS患者舌苔與T細胞亞群的相關分析[J].中國中醫藥信息雜志,2004,11(6):514-515.

R556

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.32

1001-6910(2017)12-0072-06

夏小軍(1965—)，男(漢族)，甘肅靈臺人，碩士學位，主任醫師，教授，碩士研究生導師，研究方向為血液病及其并發癥的中醫藥防治。

段赟，副主任醫師，binbinduan@126.com

2011年甘肅省普通中醫藥科研立項資助項目(GZK-2011-56)

2017-02-11；

2017-10-26

(編輯 顏 冬)