前降支慢性完全閉塞患者藥物涂層球囊擴張一個月后置入藥物洗脫支架一例

張倍健，張燚，孫向華，孟舒

病例報告

前降支慢性完全閉塞患者藥物涂層球囊擴張一個月后置入藥物洗脫支架一例

張倍健，張燚，孫向華，孟舒

1 臨床資料

患者男，62歲。因“反復胸悶氣急3年，胸痛1年”于2017-01-04入院。平素輕度體力活動（如做家務）即感到胸悶氣急。體檢雙下肢輕度水腫。既往高血壓病史，吸煙史，飲酒史。心電圖示：（1）心房顫動（心室率94次/min）；（2） T：I、V5低平，aVL 倒置；（3）前壁心肌梗死（ST：V2～V4抬高1～1.5mm）。肌鈣蛋白I 0.009 ng/ml，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 1 268.00pg/ml。

入院診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，心律失常（持續性心房顫動，CHA2DS2-VASc評分3分），高血壓病（2級，極高危），紐約心臟協會（NYHA）心功能Ⅲ級，擬行擇期經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）術。

2017-01-05行冠脈造影示（圖1A～1C）：左主干（LM）：未見明顯狹窄，左前降支（LAD）：開口下完全閉塞；回旋支（LCX）：中段管壁不規則；右冠狀動脈（RCA）：管壁不規則，遠段60%狹窄，遠段提供側枝循環至LAD。對LAD病變血管行PCI術。EBU 3.0 6F導引導管，微導管支撐下送入PILOT 150鋼絲通過LAD至遠端，1.20 mm×6 mm球囊未能通過LAD中段閉塞段，于近段6～18 atm反復擴張，球囊仍無法通過，導引導管支撐不佳，改用EBU 3.5，Guidezilla導管加強支撐，送入runthrough導絲，1.2 mm×6 mm、1.5 mm×15 mm、2.0 mm×15 mm、2.5 mm×15 mm球囊至閉塞段反復擴張。但是由于LAD長期廢用性萎縮，血管極細，無法判斷應該置入支架大小，因此先予藥物球囊（2.5 mm× 30 mm SeQuent Please）以10 atm 60秒擴張。再造影LAD 心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流3級。術后予常規雙聯抗血小板治療（阿司匹林100 mg，每日1次 +替格瑞洛90 mg，每日2次），抗凝（華法林2.5mg，每日1次），降壓，控制心率，調脂等治療。患者術后恢復良好，于2017-01-09出院。

1月后患者仍訴胸悶，再次入院于2017-02-07復查冠脈造影（圖1D～1F）：LM：未見明顯狹窄，LAD：近段85%狹窄，中遠段管壁不規則，D1粗大，開口50%狹窄，D2開口99%狹窄；LCX：中段管壁不規則；RCA：管壁不規則，遠段60%狹窄。介入過程：對LAD病變血管行PCI術。6F導引導管，分別送入runthrough鋼絲到LAD和D1遠端，沿鋼絲送入2.0 mm×15 mm球囊至LAD狹窄病變處，分別以8～12 atm 5秒擴張2次。退出球囊，送入3.0 mm×15 mm NANO球囊支架至狹窄病變處，以12 atm 10秒擴張釋放支架，再用3.5 mm×8 mm高壓球囊以10～14 atm 5秒擴張，再造影未見殘余狹窄。術后抗血小板、抗凝治療同上。患者術后每2周一次臨床隨訪，無胸悶、胸痛等不適主訴。囑3個月后改成替格瑞洛90 mg，每日2次加華法林 2.5 mg，每日1次口服。

圖1 患者2017-01-05和2017-02-07兩次冠狀動脈造影圖

2 討論

慢性完全閉塞性病變（CTO）由于手術成功率低、穿孔等并發癥發生率高、再狹窄和再閉塞率高，已成為PCI術的“瓶頸”和“最后堡壘”。研究表明，CTO病變在冠脈造影中占18%～52%，病變血管一旦成功開通恢復冠脈血流，療效突出，能有效緩解患者胸悶胸痛癥狀、改善患者生活質量，同時減少冠脈搭橋術的需求。因此，提高CTO病變治療的操作策略、積累CTO病變治療的經驗具有重要意義。

近年來，藥物涂層球囊作為一種新的介入治療技術在歐洲逐漸廣泛應用于冠脈及外周血管介入領域。藥物涂層球囊向冠脈血管壁局部釋放抗增殖藥物（如紫杉醇），由于無聚合物及金屬網格，可避免異物置入、減少內膜炎癥反應、縮短血管內皮愈合時間，可有效處理支架內再狹窄、小血管病變（內徑2.25～2.80 mm）、分叉病變，并且能夠縮短雙聯抗血小板治療時間（1～3個月）。因此，藥物涂層球囊將為冠脈特殊病變的介入治療提供一種新的富有前途的手段。

CTO病變血管開通后，由于廢用性萎縮及周圍組織的影響、正性血管重塑等因素，即刻置入支架往往會低估置入支架的直徑，從而導致晚期支架貼壁不良（SM）。在臨床上，SM可以導致動脈瘤、晚期支架內血栓形成、再狹窄、心肌梗死、靶病變再次血運重建、心原性猝死等，是CTO開通后心臟不良事件發生的原因之一。本例患者中，我們先使用藥物涂層球囊擴張，術后1個月再造影血管管徑等較即刻發生了明顯的改觀（圖1C、1F），此刻再置入合適尺寸的藥物洗脫支架，有助于彌補CTO開通后支架尺寸選擇不當這個臨床問題。

總之，對于臨床上并不罕見的CTO病變，開通后的處理方式因病變的特點及術者的技術水平等應該仍有需要完善的地方，藥物涂層球囊的出現可能為CTO病變開通后延遲支架置入這個臨床話題帶來新的思考和探索。當然，這一方法的合理性仍需要進一步臨床研究數據的支持。

200092 上海市，上海交通大學醫學院附屬新華醫院 心內科

張倍健 碩士研究生 主要研究方向為冠心病的基礎和臨床研究 Email:beijianz@163.com 通訊作者：孟舒 Email: msdoctor@126.com

R541.4

A

1000-3614（2017）12-1233-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.022

2017-04-17）

(編輯：汪碧蓉)