腹部創傷后急診胰十二指腸切除手術的預后分析

任華建，王革非，顧國勝，陳 軍，洪之武，任建安

·論 著·

腹部創傷后急診胰十二指腸切除手術的預后分析

任華建，王革非，顧國勝，陳 軍，洪之武，任建安

目的探討腹部創傷后急診行胰十二指腸切除術后的預后分析。方法回顧性分析2012年8月—2017年1月在解放軍南京總醫院住院治療的17例因腹部創傷行急診胰十二指腸切除手術患者的臨床資料。其中男性15例，女性2例；年齡15～57歲，平均37.9歲。致傷因素：道路交通傷9例，重物砸傷或擠壓6例，刀刺傷2例，均存在胰腺及周圍臟器的損傷。分析患者術后并發癥情況、平均住院時間、存活率以及病死率。比較死亡組和存活組的胰腺損傷等級、輸血量和胰瘺發生率。結果入選患者均因創傷在外院行急診胰十二指腸切除手術，術后因并發癥轉往解放軍南京總醫院，經治療11例存活，6例死亡，傷后平均住院時間112.6d。所有患者均存在不同程度的多發消化道瘺和腹腔感染，其中14例消化道或腹腔出血(82.4%)，10例胰瘺(58.8%)，10例小腸瘺(58.8%)，9例膽瘺(52.9%)，8例胃腸吻合口瘺(47.1%)，8例結腸瘺(47.1%)。存活組胰腺II級損傷1例，III級損傷6例，V級損傷4例；死亡組胰腺III級損傷2例，IV級損傷1例，V級損傷3例。死亡組的胰瘺發生率83.3%(5/6)，高于存活組的45.5%(5/11)。存活組均有效控制出血，平均輸血量為1 873mL；死亡組最終均無法有效控制出血，平均輸血量為18 008mL。兩組輸血量差異有統計學意義(P<0.05)。結論腹部創傷后行急診胰十二指腸切除手術的病死率和并發癥發生率均明顯升高，處理過程中需積極應用損害控制外科的理念。

腹部損傷； 十二指腸損傷； 損害控制； 急診

腹部創傷后的嚴重胰腺、十二指腸損傷，常常伴隨鄰近臟器及大血管的損傷，往往需要手術處理，但是手術難度大，病死率高，一直以來都是外科醫生面臨的難題。急診胰十二指腸切除手術(emergency pancreaticoduodenectomy, EPD)是處理這類嚴重創傷的術式之一，但是該手術創傷大，對術者的操作技巧要求很高，術后并發癥的發生率高，故需嚴格掌握其適應證[1-2]。尤其是近年來損害控制外科(damage control surgery,DCS)理念的提出[3-6]，EPD應用于這類損傷的必要性和時機值得探討。本文旨在通過分析腹部創傷行EPD治療的預后及并發癥處理，探討EPD用于胰腺、十二指腸損傷的合理性。

臨床資料

1一般資料

回顧性收集2012年8月—2017年1月在解放軍南京總醫院住院治療的17例因腹部創傷行EPD處理患者的臨床資料。包括性別、年齡、基礎疾病、致傷原因、損傷部位、手術方式、施行手術的醫院級別、轉院前住院時間、出血部位及輸血量、消化道瘺的部位、有無黃疸、呼吸機支持持續時間、腸內營養開始時間、細菌培養結果及住院時間等。根據治療后的病情轉歸，分為存活組(11例)和死亡組(6例)，比較兩組各指標之間的差異性。

2損傷嚴重度分級

本研究納入的所有病例均合并不同程度的胰腺損傷，根據損傷程度的不同，評估不同患者的治療預后。胰腺損傷的分級參考美國創傷外科學會(AAST)制定的標準6：I級，未累及胰管的輕度挫傷、血腫、淺表撕裂傷；II級，未累及胰管或無組織缺損的較大挫傷、血腫、撕裂傷；III級，胰腺遠端離斷或累及胰管的實質損傷；IV級，胰腺近端離斷或累及壺腹部的實質損傷；V級，胰頭整塊斷裂。

3術后各種常見并發癥

3.1消化道瘺 17例術后均出現消化道瘺及后繼的腹腔感染，其中10例胰瘺(58.8%)，10例小腸瘺(58.8%)， 9例膽腸吻合口瘺(52.9%)，8例胃腸吻合口瘺(47.1%)，8例結腸瘺(47.1%)。經治療后，存活組部分瘺口自愈，未自愈者通過確定性手術切除瘺口。

3.2出血 存活組共有8例出血，包括3例消化道出血，5例血管出血，1例在數字減影血管造影(DSA)下止血成功，4例通過剖腹手術縫扎止血成功。死亡組6例合并大出血，包括1例消化道出血，5例腹腔創面及血管出血，1例通過DSA栓塞止血，4例通過剖腹探查填塞止血。

3.3營養不良 存活組患者經過改善引流、評估消化道連續性等治療后，平均在入院后18.7d開始給予腸內營養支持，并耐受良好。死亡組僅有2例使用腸內營養，平均開啟時間是入院后18.5d，另有4例始終無法使用腸內營養支持。

3.4腹腔開放 存活組共有6例(54.5%)術后并發腹腔開放，通過聚丙烯網片臨時關腹、植皮等方法保護創面，最終行腹壁修復術；死亡組共有5例(83.3%)出現腹腔開放，并且開放狀態持續至死亡。

3.5其他并發癥 存活組患者平均使用呼吸機時間為13.3d，死亡組為28.0d，差異有統計學意義(P<0.05)。根據住院期間出現的總膽紅素峰值，存活組平均為137.1μmol/L，死亡組平均為200.0μmol/L，差異有統計學意義(P<0.05 )。存活組平均住院時間101.0d，死亡組為43.3d。存活組患者共有2例出現血培養細菌陽性，分別為金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌；死亡組共有3例出現血培養細菌陽性，共培養出3株肺炎克雷伯菌，2株大腸埃希菌，1株銅綠假單胞菌和1株屎腸球菌，且均為廣泛耐藥菌。

4統計學分析

結 果

1傷后累及器官情況

納入研究的17例中，男性15例，女性2例，平均年齡37.9歲。致傷機制：9例道路交通傷，6例重物砸傷或擠壓傷，2例刀刺傷，均存在胰腺及周圍臟器的損傷。

據AAST的胰腺損傷標準，II級損傷1例，III級損傷8例，IV級損傷1例和V級損傷7例。存活組胰腺II級損傷1例，III級損傷6例，V級損傷4例；死亡組胰腺III級損傷2例，IV級損傷1例，V級損傷3例。15例存在十二指腸損傷，其中存活組十二指腸破裂6例，離斷4例；死亡組十二指腸破裂4例，離斷1例。結腸損傷7例，肝破裂傷6例；膽總管損傷5例；空腸破裂及門靜脈挫傷各2例；胃破裂、膽囊撕脫、右腎破裂各1例。平均每例患者傷及3.5處器官和大血管。見表1。

2手術時機及方式

14例傷后8h內行急診胰十二指腸切除手術，1例24h內手術，2例48h內手術(最終死亡)。手術方式中，9例單純行經典的Whipple術式，1例行全胰十二指腸切除術，另有7例行Whipple術及肝破裂修補、部分腸切除吻合、腸修補、右腎切除等術式。手術指征中，7例因胰頭毀損嚴重無法行修補手術，其余患者因鄰近臟器多發傷、出血等原因，最終行EPD手術?；颊咴谵D往筆者醫院前，在當地醫院平均住院時間為32.1d。

3術后并發癥處理

針對腹腔感染和消化道瘺，常規將原有的被動引流管更換為黎氏雙套管沖洗引流。存活組有3例因為引流不滿意，行腹腔穿刺并放置黎氏雙套管沖洗引流；死亡組2例行單純穿刺引流，1例行穿刺和剖腹引流，另有1例行剖腹引流。

死亡組的胰瘺發生率為83.3%(5/6)，高于存活組的45.5%(5/11)。消化道瘺數量最少為1個瘺口，最多達到5個，平均為2.7個瘺口，存活組平均瘺口數量為2.5個，死亡組為3個，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 胰腺損傷等級不同患者并發癥情況

表2 存活組和死亡組的比較

同時使用抗生素、生長抑素或奧曲肽、器官功能支持等治療。最終，存活組有5例消化道瘺治愈，另有6例通過后期的確定性手術治愈。針對腹腔出血，可在DSA下尋找和栓塞出血部位。無法栓塞的動脈出血或靜脈大出血，則剖腹探查止血，術中可縫扎止血；無法縫扎或局部操作困難的，則采用紗布填塞止血。經過治療，存活組均有效控制出血，平均輸血量為1 873mL。死亡組最終均無法有效控制出血，平均輸血量為18 008mL。兩組輸血量差異有統計學意義(P<0.05)。

針對營養不良，在病程早期，當腸道功能未恢復或消化道連續性未知時，均采用全合一的腸外營養。當腸道有功能時，盡早給予腸內營養，給予途徑包括鼻胃管、鼻腸管、空腸營養管、消化道瘺口遠端回輸等。經過治療，存活組均能安全有效地使用腸內營養，死亡組僅有2例可以嘗試腸內營養，且僅用至半量。

針對腹腔開放，早期需加強創面保護，并使用聚丙烯網片限制開放創面的進一步擴大。同時通過限制液體量、提高膠體滲透壓、處理腹腔感染源、減少腸內容物等方法降低腹內壓。腹內壓降低后，通過僅縫合皮膚(skin-only)或植皮的辦法封閉腹腔，待將來再行腹壁修復手術。

存活組共有6例(54.5%)術后并發腹腔開放，經過創面保護、改善引流、降低腹內壓等治療后，后期均通過植皮保護創面，最終施行腹壁重建手術。死亡組共有5例(83.3%)出現腹腔開放，并且開放狀態持續至死亡。

其他并發癥如肺部感染或呼吸功能衰竭、肝功能障礙、腎功能障礙，可以通過呼吸機、膽紅素吸附、血濾等生命支持系統進行維持。而盡早下床活動鍛煉，可以促進患者的心肺功能盡快康復，使機體盡快恢復合成代謝。

討 論

胰腺損傷后的處理復雜多樣，大多數胰腺損傷為等級較低的損傷，尤其是I級、II級的損傷，可以通過非手術治療達到治愈[7]。需要手術處理的損傷，手術過程包括簡單的修補、外引流，以及復雜的胰十二指腸切除手術。其中，腹部創傷后行EPD手術后的病死率高達20%～50%[8-9]，本項研究納入的病例病死率也達到35%。因此，EPD 的應用必須嚴格掌握適應證。一般來說，對于傷及胰管的胰腺、十二指腸損傷，特別是V級損傷，當沒有非手術治療的希望時，方可考慮EPD手術[10]。

本研究中，僅有7例因為胰腺V級損傷行EPD治療，表明對EPD的適應證把握不夠嚴格。單純的胰腺損傷非常罕見，外科醫生常常需要同時面臨大量失血、低血壓、低體溫、凝血功能障礙、腸管水腫、血管及周圍其他組織的損傷。當患者出現致命的胰頭或十二指腸損傷，以及無法控制的腸系膜血管大出血時，則可考慮施行EPD手術，但術者必須是有經驗的肝膽胰外科醫生[11]。

因此，筆者認為，本研究中并發癥發生率如此之高，主要原因是施行EPD的適應證不夠嚴格，部分患者無需施行EPD，但是最終因為做了過程復雜、創傷極大的EPD手術后，導致出現嚴重并發癥；而且部分手術在二級醫院完成，并非當地的腹部創傷中心，說明術者并非完全是有經驗的肝膽胰外科醫生。

腹部創傷后行EPD手術的病例中，早期的死亡主要源于難以控制的大出血，后期的死亡則主要與感染及其帶來的器官功能衰竭相關[12]。本研究中，6例死亡患者均有消化道瘺及其帶來的嚴重腹腔感染，且均合并大出血，平均輸血量為18 008mL，遠高于存活組的1 873mL。胰腺損傷的等級越高，表明受傷越重，致死性越強[13]。本研究中死亡組胰腺V級損傷的發生率為50.0%(3/6)，明顯高于存活組的36.4%(4/11)，差異無統計學意義可能是樣本量太小的原因。有學者認為[1]，鄰近器官損傷的數量與患病率和病死率相關，平均每例患者有3.16個器官損傷，與本研究結果3.5個接近。但是本研究中，死亡組的平均損傷數量是3.5個，與存活組的3.5個差異無統計學意義。EPD術后最常見的并發癥是胰瘺，達到58.8%(10/17)，死亡組的胰瘺發生率為83.3%(5/6)，高于存活組的45.5%(5/11)。胰瘺發生后，溢出的胰液具有腐蝕性，容易導致組織壞死及出血，可能是導致病死率升高的原因。另外，死亡組的平均總膽紅素峰值(200.0umol/l)也高于存活組(137.1μmol/L)。而膽紅素的升高往往與持續的腹腔感染相關，當感染控制不佳，膽紅素逐漸升高，患者最終死于器官功能衰竭。因此，膽紅素持續的居高不下也往往預示著患者的預后極差。此外，死亡組的腹腔開放發生比例(83.3%)高于存活組(54.5%)，死亡組呼吸機使用時間明顯長于存活組，死亡組的消化道瘺口數量也多于存活組 (P<0.05)。這些數據表明，腹部創傷行EPD術后，嚴重并發癥的發生率明顯升高，而這也是導致患者死亡的重要因素。

隨著DCS理念的逐漸普及，嚴重的腹部創傷可通過快速手術控制傷情、復蘇、最終確定性手術等階段處理最終治愈，有效地降低了病死率和并發癥的發生[3]。因此，有學者支持應用DCS的理念處理胰腺、十二指腸的損傷。Thompson等[14]報道了15例腹部創傷后行EPD手術的患者，其中80%運用DCS的理念分期行EPD手術，結果病死率僅13%，取得了良好的效果。Gupta等[9]也支持在胰腺、十二指腸損傷的患者中，通過放置膽總管T管引流、主胰管外引流等手段，減少膽汁、胰液的污染和腐蝕，待炎癥消退后行確定性的胰十二指腸切除手術，最終可減少致死性并發癥的發生。本研究中總體病死率高達35.3%，僅有2例應用DCS理念處理病情而最終存活。因此在腹部嚴重創傷中普及DCS理念的應用，尤其是用DCS的理念處理嚴重的胰十二指腸損傷，仍是任重而道遠。

總而言之，只有傷及胰頭斷裂的V級損傷，方可由有豐富經驗的胰腺外科醫生施行EPD手術。隨著交通事故等意外傷害的增多，胰腺十二指腸損傷的發病率逐漸增加，各地區應成立腹部創傷中心，專業處理這種嚴重創傷。在治療過程中，手術過程要盡量簡單，通過放置膽總管T管引流、主胰管外引流、腹腔放置雙套管等手段，達到快速控制感染的目的，這樣才能減少術后并發癥的發生。隨后的復蘇，也需要注意限制性液體治療、器官功能維護、預防出血等措施?？刂聘腥臼侵委熯@類患者成功的關鍵，后續的器官功能衰竭、腹腔大出血往往是腹腔感染控制不佳所致。當出現消化道瘺和腹腔感染時，要積極尋找和處理感染源，并努力放置雙套管沖洗引流，只有有效地控制感染，才可以降低病死率。

[1] Asensio JA，Petrone P，Roldán G，et al.Pancreaticoduodenectomy: a rare procedure for the management of complex pancreaticoduodenal injuries[J].J Am Coll Surg，2003，197(6):937-942.

[2] Gulla A，Tan WP，Pucci MJ，et al.Emergent pancreaticoduodenectomy: a dual institution experience and review of the literature[J].J Surg Res,2014，186(1):1-6.

[3] Weber DG，Bendinelli C，Balogh ZJ.Damage control surgery for abdominal emergencies[J].Br J Surg,2014，101(1):e109-118.

[4] 張連陽.重視嚴重多發傷救治中的損害控制外科細節[J].中華創傷雜志，2008，24(2):83-85.

[5] 黎介壽.對“損傷控制性外科”的理解[J].中華創傷雜志，2009，25(1):3-5.

[6] Krige JE，Kotze UK，Hameed M，et al.Pancreatic injuries after blunt abdominal trauma: an analysis of 110 patients treated at a level 1trauma centre[J].S Afr J Surg，2011，49(2):58，60，62-64.

[7] Ho VP，Patel NJ，Bokhari F，et al.Management of adult pancreatic injuries: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma[J].J Trauma Acute Care Surg，2017,82(1):185-199.

[8] Lin BC，Chen RJ，Fang JF，et al.Management of blunt major pancreatic injury[J].J Trauma，2004，56(4):774-778.

[9] Gupta V，Wig JD，Garg H.Trauma pancreaticoduodenectomy for complex pancreaticoduodenal injury.Delayed reconstruction[J].J Pancreas (Online)，2008，9(5):618-623.

[10] Krige JE，Nicol AJ，Navsaria PH.Emergency pancreatoduodenectomy for complex injuries of the pancreas and duodenum[J].HPB(Oxford)，2014，16(11):1043-1049.

[11] Lissidini G，Prete FP，Piccinni G，et al.Emergency pancreaticoduodenectomy: when is it needed? A dual non-trauma centre experience and literature review[J].Int J Surg，2015，21(S1):S83-88.

[12] Iacono C，Zicari M，Conci S，et al.Management of pancreatic trauma: a pancreatic surgeon’s point of view[J].Pancreatology,2016，16(3):302-308.

[13] Kao LS，Bulger EM，Parks DL，et al.Predictors of morbidity after traumatic pancreatic injury[J].J Trauma,2003，55(5):898-905.

[14] Thompson CM，Shalhub S，DeBoard ZM，et al.Revisiting the pancreaticoduodenectomy for trauma: a single institution’s experience[J].J Trauma Acute Care Surg,2013，75(2):225-228.

Theprognosticanalysisofemergencypancreaticoduodenectomyduetoabdominaltrauma

RENHua-jian,WANGGe-fei,GUGuo-sheng,CHENJun,HONGZhi-wu,RENJian-an

(Department of General Surgery，Nanjing General Hospital of PLA，Nanjing 210002，China)

ObjectiveTo explore the prognosis of emergency pancreaticoduodenectomy (EPD) due to abdominal trauma.MethodsClinical data of seventeen patients admitted in Jinling Hospital between Aug. 2012 and Jan. 2017 with EPD due to abdominal trauma were retrospectively analyzed. There were 15 males and 2 females with an average age of 37.9 (15-57) years. Nine cases were injured from road traffic accidents，6 were from heavy objects or crush，and 2 were from knife stab. All patiens had injuries of pancreas and surrounding organs. Complications，hospital stay，survival rate and death rate were analyzed. Degree of pancreatic injury，blood transfusion volume and incidence of pancreatic fistula were compared.ResultsAll the cases admitted were preformed EPD in other hospitals due to trauma，then transferred to our institute for postoperative complications. Eleven patients survived and 6 patients died after therapy，and the mean length of hospital stay was 112.6 days. All the patients suffered various degree of gastrointestinal fistula and intra-abdominal infections，including 14 cases of hemorrhage of digestive tract or abdominal cavity(82.4%)，10 cases of pancreatic fistula(58.8%)，10 cases of enteric fistula(58.8%)，9 cases of biliary fistula(52.9%)，8 cases of gastrointestinal anastomotic fistula(47.1%) and 8 cases of colonic fistula(47.1%). The grade of pancreas injuries(1 case of II，6 cases of III and 4 cases of V in the suvival group，2 cases of III, 1 case of IV and 3 cases of V in the death group). Pancreatic fistula in the death group (83.3%(5/6)) was higher than that of the survival group (45.5%(5/11)). Hemorrhage was successful in the survival group while failed in the death group. Blood transfusion and incidence of pancreatic fistulae in the death group were significantly higher than those of the survival group(1873mL vs. 18008mL,P<0.05).ConclusionThe postoperative mortality and occurrence of complications of EPD due to abdominal trauma were markedly elevated，and the approach of damage control surgery should be applied in the procedure of management.

abdominal trauma； duodenal injury； damage control； emergency

1009-4237(2017)12-0892-05

R 657.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.004

2017年江蘇省社會發展面上項目(BE2017725)

210002 南京，中國人民解放軍南京總醫院普通外科研究所

任建安，E-mail: JiananR@gmail.com

2017-09-04；

2017-10-14)

黃小英)