血清鉀、鈉聯合肝轉氨酶在鈍性肝損傷中的臨床價值研究

黃 超，張 坤，江 藝

·論 著·

血清鉀、鈉聯合肝轉氨酶在鈍性肝損傷中的臨床價值研究

黃 超，張 坤，江 藝

目的探討血清鉀、鈉聯合肝轉氨酶在鈍性肝損傷中的臨床應用價值。方法回顧性分析2003年10月—2016年4月福州總醫院收治的202例鈍性肝脾損傷患者的臨床資料。按是否存在肝損傷分為肝損傷組101例，無肝損傷組即脾損傷組101例；按肝損傷程度分為輕度肝損傷組53例，嚴重肝損傷組48例。檢測兩組血清鉀(K+)、血清鈉(Na+)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)的值，通過Logistic回歸建立回歸模型，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)并計算曲線下面積(AUC)以評價單獨及聯合指標檢測的診斷價值。通過ROC曲線確定ALT、AST在肝損傷中的最佳閾值及血清K+、Na+、ALT、AST在嚴重肝損傷中的最佳閾值。結果肝損傷與無肝損傷組血清K+、Na+、ALT、AST水平四種指標的差異有統計學意義(P<0.01)；輕度與嚴重肝損傷組四種指標水平的差異有統計學意義(P<0.01)。對于判斷閉合性腹部損傷是否合并肝損傷，聯合指標檢測的AUC大于單獨檢測的AUC，但差異無統計學意義(P>0.05)；ALT單獨和聯合檢測對肝損傷和非肝損傷的預測率分別為89.1%、94.1%；ALT單獨判斷肝損傷的敏感度和特異度分別為92.1%、93.1%，而聯合檢測則分別為93.1%、93.1%。對于判斷鈍性肝損傷是否為嚴重肝損傷，聯合檢測的AUC大于單獨檢測的AUC，且差異有統計學意義(P=0.043)；ALT單獨檢測對輕度肝損傷和嚴重肝損傷的預測率分別為79.2%、58.3%，而聯合則分別為81.1%、70.8%；ALT單獨檢測判斷嚴重肝損傷的敏感度和特異度分別為83.3%、54.7%，而聯合則分別為66.7%、94.3%。通過ROC曲線評估得出ALT、AST在肝損傷中的最佳閾值分別為57.55U/L、59.2U/L；血清K+、Na+、ALT、AST在嚴重肝損傷中的最佳閾值分別為3.685mmol/L、142.55mmol/L、171.50U/L、364.00U/L。血清K+和Na+水平在輕度和嚴重肝損傷組呈負相關(P=0.005,r=-0.382；P=0.001,r=-0.494)，且在嚴重肝損傷中最為明顯。結論肝轉氨酶升高與肝損傷密切相關；肝功能聯合電解質檢測對臨床鑒別鈍性肝損傷是否為嚴重肝損傷有較高的準確性、預測性和特異度，可作為臨床早期鑒別的一種初步有效的手段之一，從而為其治療提供有力的證據。

肝損傷； 血清鉀； 血清鈉； 轉氨酶

在各種腹部損傷中肝臟損傷占20%～30%，發病率僅次于脾臟，位居第二[1]，若不能及時、有效地治療，病死率高達55%～75%。因而，對其損傷程度的準確判斷是降低病死率、減少并發癥的關鍵。腹部創傷超聲重點評估方案(focused abdominal sonography for trauma，FAST)對腹腔和盆腔游離液體的檢測很敏感，但結果與操作者的技術經驗有關，且有較多的局限性[2]，主要為急診FAST診斷鈍性肝損傷的靈敏度只有64%，而當損傷僅涉及肝實質而無游離液體時，其靈敏度更低[3]。CT掃描不僅能夠清晰地顯示病變的范圍及部位，而且對肝損傷的診斷及分級具有高度的特異性、敏感性和準確性，但需搬動患者、接觸輻射、費用高、消耗時間長[4]，因此僅適用于某些血流動力學穩定者[5]。在鈍性肝損傷患者中，基本都會伴隨著肝轉氨酶的升高，但該指標用于肝損傷的預測和損傷程度的評估還未得到詳細的研究。而且，有研究表明，肝轉氨酶的升高往往不歸因于缺血性肝炎(肝休克)，而被認為是由沖擊造成的[6-7]。此外，目前鈍性肝損傷的術前診斷嚴重依賴于不能適用于所有患者的影像學檢查。近年來，也有研究提出血清鉀水平的監測和肝轉氨酶水平的檢測在鈍性肝損傷患者中有重要意義，血清鉀在嚴重肝損傷中會降低[8，18-22]，而肝轉氨酶的升高與肝損傷強烈相關[6，9-13]。基于上述相關現狀及研究，為了明確實驗室血清學指標檢驗與肝損傷的相關性，本研究回顧性分析2003年 10月—2016年4月福州總醫院收治的202例鈍性肝脾損傷患者的臨床資料，對其血清K+、Na+、ALT、AST水平進行了單獨以及聯合分析，以探討血清K+、Na+聯合肝轉氨酶在鈍性肝損傷中的臨床應用價值。

資料與方法

1一般資料

回顧性分析202例鈍性肝脾損傷患者的臨床資料，納入可以獲得詳細的臨床資料且受傷后初次就診筆者醫院的患者，排除腹部穿透傷、經外院治療后轉入筆者醫院、合并心臟病和肝臟疾病的患者及高血壓長期服用利尿劑、服用受體藥物、甲亢、醛固酮增多癥等會引起低鉀的基礎疾病患者。通過上腹部CT掃描或手術中探查確定肝損傷及脾損傷的程度分級，Ⅰ級、Ⅱ級為輕度肝損傷，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級為嚴重肝損傷。按是否存在肝損傷，并根據美國創傷外科學會-器官損傷分級(AAST-OIS)及影像學Becker分級，分為肝損傷組101例(包括Ⅰ級20例、Ⅱ級33例、Ⅲ級25例、Ⅳ級23例)和無肝損傷組101例(包括Ⅰ級14例、Ⅱ級17例，Ⅲ級31例、Ⅳ級39例)，兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。按肝損傷程度分為輕度肝損傷組53例(包括Ⅰ級20例、Ⅱ級33例)和嚴重肝損傷組48例(包括 Ⅲ級25例、Ⅳ級23例)，兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。患者均為急診入院診治，受傷至入院時間為0.5～3.0h，入院后急查肝功能、電解質。檢驗均采用日本全自動生化分析儀OLYMPUS AU2700檢驗儀器進行，試劑均由儀器廠家配套提供。

表1 肝損傷組和無肝損傷組一般資料比較

表2 輕度肝損傷組和嚴重肝損傷組一般資料比較

2統計學分析

結 果

1肝損傷與無肝損傷組的對比分析

肝損傷與無肝損傷組的血清K+、Na+、ALT、AST水平的差異均有統計學意義(P<0.05)，表明肝損傷組較無肝損傷組， K+降低， Na+、ALT、AST均升高。見表3。

1.1肝損傷與無肝損傷組血清K+、Na+、ALT、AST水平的Logistic回歸分析 經Logistic逐步回歸分析，篩選出有意義的變量為ALT，得到Logistic回歸模型：P(ALT)=1/[1+exp(4.031-0.056X1)]。見表4。強制選入Logistic回歸法計算出回歸模型：P(ALT+AST+Na++K+) =1/[1+exp(26.128-0.053X1-0.006X4-0.142X2-0.502X3)]；P(ALT+AST) =1/[1+exp(4.157-0.051X1-0.006X4)]；P(ALT+AST+Na+) =1/[1+exp(20.780-0.052X1-0.006X4-0.118X2)]；P(ALT+AST+K+) =1/[1+exp(4.222-0.051X1-0.006X4-0.016X3)]，X1=ALT，X2=Na+， X3=K+，X4=AST。結果表明：無論是ALT單獨還是聯合檢測對肝損傷和無肝損傷均有很高的預測率。且經Logistic逐步回歸篩選的ALT與強制選入Logistic回歸的ALT、AST、Na+、K+聯合預測肝損傷和無肝損傷的概率相等(89.1%，94.1%)。見表5。

1.2肝損傷與無肝損傷組ROC曲線

通過ROC曲線評估，ALT、AST在肝損傷中最佳閾值分別為57.55U/L、59.20U/L。圖1的ROC曲線顯示肝損傷與非肝損傷組指標檢測的準確性、敏感度和特異度。結果顯示：單獨檢測兩個指標時，ALT的AUC最大(0.966)，且敏感度和特異度均較高(93.1%，92.1%)。聯合檢測時，經Logsitic逐步回歸篩選的ALT與強制選入Logistic回歸的ALT、AST、Na+、K+聯合的ACU差異無統計學意義(P>0.05)，敏感度相同(93.1%，93.1%)，特異度大致相同(92.1%，93.1%)。其他聯合的AUC與單獨ALT檢測的AUC差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。綜上表明：無論是單獨還是聯合檢測對判斷肝損傷均有很高的準確性、預測性、敏感度和特異度，這也提示肝轉氨酶是判斷肝損傷非常敏感的指標。

表3 肝損傷和無肝損傷組各指標的比較

表4 4個指標經Logistic回歸分析結果

表5 經Logistic回歸模型分析的預測概率(%)

表6 肝損傷與無肝損傷組的AUC

圖1 肝損傷與非肝損傷組的ROC曲線

2輕度與嚴重肝損傷組的對比分析

輕度與嚴重肝損傷組的血清K+、Na+、ALT、AST水平的差異均有統計學意義(P<0.05)，表明嚴重肝損傷較輕度肝損傷，K+降低， Na+、ALT、AST均升高。見表7。

2.1輕度與嚴重肝損傷組血清K+、Na+、ALT、AST的Logistic回歸分析 經Logsitic逐步回歸分析，篩選出有意義的變量為ALT、Na+和K+，得到Logistic回歸模型：P(ALT+Na++K+) =1/[1+exp(30.678-0.003X1-0，25X2+1.44X3)]。見表8。強制選入Logistic回歸法計算出回歸模型：P(ALT+AST+Na++K+) =1/[1+exp(30.655-0.003X1-0，25X2+1.44X3-0.001X4)]；P(ALT+AST+K+) =1/[1+exp(-6.994-0.002X1-0.001X4+2.073X3)]；P(ALT+AST+Na+) =1/[1+exp(44.890-0.003X1-0.001X4-0.310X2)]；P(AST+Na++K+) =1/[1+exp(27.302-0.002X4-0.223X2+1，272X3)]。見表9。X1=ALT，X2= Na+，X3= K+，X4=AST。結果表明：聯合比單獨檢測對輕度和嚴重肝損傷的預測率高，且預測嚴重肝損傷的概率明顯提高。見表10。

2.2輕度與嚴重肝損傷組血清K+、Na+、ALT、AST的ROC曲線 通過ROC曲線評估，血清K+、Na+、ALT、AST在嚴重肝損傷中最佳閾值分別為3.67mmol/L、142.55 mmol/L、171.50U/L、364.00U/L。圖2的ROC曲線顯示輕度與嚴重肝損傷組指標檢測的準確性、敏感度和特異度。結果顯示：單獨檢測時，ALT的AUC為0.735，特異度較低(54.70%)。聯合檢測時，Logistic逐步回歸篩選的ALT、Na+、K+聯合與強制選入Logistic回歸ALT、AST、Na+、K+聯合的AUC相等，均為0.844，且敏感度和特異度相等均較高(66.70%，94.30%)。ALT、AST、Na+、K+和ALT、Na+、K+聯合的AUC與ALT單獨檢測的AUC差異有統計學意義(P=0.043)；其他三項指標聯合的AUC與ALT單獨檢測的AUC差異無統計學意義(P>0.05)，但特異度均明顯提高。見表11。綜上表明：聯合檢測對嚴重肝損傷的診斷有較高的準確性、預測性和特異度。其中以ALT、Na+、K+或ALT、AST、Na+、K+聯合檢測的準確性、預測性和特異度最高。

3Pearson積差相關系數分析

血清K+和Na+的水平在輕度和嚴重肝損傷組呈負相關(P=0.005，r=-0.382；P=0.001，r=-0.494)，也可以看出這種負相關在輕度肝損傷中為弱相關；在嚴重肝損傷中為中等程度相關。見表12。

表7 輕度和嚴重肝損傷組各指標的比較

表8 4個檢測指標經逐步Logistic回歸分析結果

表9 3個檢測指標經逐步Logistic回歸分析結果

表10 經Logistic回歸模型分析的預測概率(%)

表11 輕度與嚴重肝損傷組的AUC

圖2 輕度與嚴重肝損傷組的ROC曲線

K+Na+r值P值輕度肝損傷組413±03713886±296-03820005嚴重肝損傷組369±05414214±433-04940001

討 論

肝臟作為人體最大的實質性臟器，是閉合性腹部損傷中常見的損傷器官，鈍性肝損傷的處理常常通過影像學檢查和生化檢驗幫助臨床評估。最常用的影像學檢查包括CT掃描和超聲，但其均有自身的限制和不足。CT掃描需搬動患者、接觸輻射、費用高、消耗時間長，而且僅適用于血流動力學穩定者。FAST受操作者的技術經驗和肝損傷程度的限制，尤其是對肝實質損傷而無腹腔積血患者的診斷。

Tan等[9]證明肝轉氨酶升高與肝損傷強烈相關，且ALT水平高于正常2倍提示嚴重肝損傷，ALT、AST、LDH正常提示不可能為嚴重的肝損傷。Lee等[10]研究發現，在閉合性腹部損傷的患者中，若AST>100IU/L、 ALT>80IU/L和WBC計數>10 000/mm3，則強烈提示肝臟破裂，敏感度和特異度分別為90.0%、92.3%。Karaduman等[11]研究發現， AST突然上升至110.5U/L和ALT上升至63.5U/L，表明腹腔內臟器損傷；伴隨更高水平的AST和ALT應該懷疑為嚴重肝損傷。Srivastava等[6]采用觀察性隊列研究，強烈地認為血清ALT的升高是診斷鈍性肝損傷的一個敏感指標以及其升高的水平可以幫助判斷預后和指導治療。Stassen等[12]研究表明，患者入院時AST水平>360U/L和FAST陰性，有88%的概率是任何程度的肝損傷，有44%的概率是嚴重肝損傷；AST水平<360U/L和FAST陰性，只有14%的概率有肝損傷，沒有概率是嚴重肝損傷；當對比AST>360U/L組和AST<360U/L組時發現AST水平>360U/L組為嚴重肝損傷的概率增加；入院時AST水平>360U/L的患者診斷為嚴重肝損傷的敏感度為100%，特異度為75%。Tian等[13]研究表明，在腹部鈍性肝損傷患者中，異常的轉氨酶水平與肝損傷相關，ALT>57U/L和AST>113U/L與肝損傷強烈相關。Seeto等[7]研究表明，單獨的全身性低血壓或休克不會導致缺血性肝炎，絕大多數患者的缺血性肝炎有嚴重的潛在心臟疾病，而心臟疾病常常導致肝臟的被動充血。伴隨肝靜脈充血的右心衰竭，通過低血壓引起的肝損傷。本研究表明肝轉氨酶與肝損傷密切相關，當ALT水平>57.55U/L、AST水平>59.20U/L則提示肝損傷；在鈍性肝損傷中，若ALT水平>171.50U/L、AST水平>364.00U/L則提示嚴重肝損傷。

夏鋒等[14]用Sevier-M unger改良法染色切片發現人與大鼠肝臟內分布有豐富的神經纖維，匯管區內的神經纖維分布與大鼠相似，且肝小葉內的神經分布較大鼠密集。Stoyanova[15]證明肝小葉和匯管區有大量的自主神經纖維。交感神經是其主要神經，主要分布于匯管區血管周圍。Gardemann等[16]采用兒茶酚胺合成相關酶的抗體與神經元特異性烯醇化酶(neurorrspecificrendolase，NSE)得出60%的肝實質由無髓鞘軸索供應，供應脈管系統的神經纖維為交感神經；證實門靜脈及肝動脈分支周圍分布大量的腎上腺素能神經纖維。Miyazawa等[17]采用NSE的抗體及抗S-100蛋白證實了肝竇內神經纖維中分布腎上腺素能神經。機體創傷后低血鉀的發生率較高，在嚴重創傷的患者中尤為明顯，Meriggi等[8]根據文獻的記載證實了鈍性肝損傷的患者血清鉀的水平可能顯著性降低，且肝損傷越嚴重，低鉀越顯著。Pampolini等[18]研究表明，在鈍性腹部損傷中，低血鉀僅發生于肝損傷，其他臟器的損傷則不會出現低血鉀。Beal等[19]研究表明，低血鉀易發生于肝損傷。他們均認為人體存在一個促進鉀轉入細胞內的假說，尤其是在肝臟這個豐富神經纖維支配及富含神經纖維的臟器[14-17]，肝臟一旦損傷，會立即刺激肝內的腎上腺素纖維，進而引起腎上腺素的釋放，最后激活腎上腺受體，通過直接(β腎上腺能的激活通過cAMP機制激活Na+-K+泵)或間接(肝糖原分解-血糖升高-胰島素分泌增加-激活Na+-K+-ATP酶)的途徑以激活Na+-K+-ATP酶，Na+-K+-ATP酶的激活導致Na+-K+交換，即血清K+由細胞外轉入細胞內及血清Na+由細胞內轉出細胞外引起血清K+的降低和血清Na+的升高[8、18-22]。有研究表明[22]收縮期血壓<96.5mmHg、血清K+<3.625mmol/L、合并腹腔其他臟器損傷、腹膜刺激征為鈍性肝損傷手術治療的高危因素。本研究表明在鈍性肝損傷患者中，如果血清K+<3.685mmol/L、血清Na+>142.55mmol/ L，則提示嚴重肝損傷；通過血清鉀和鈉水平相關性分析得出兩者為負相關，且在嚴重肝損傷中為中等程度相關，即證明了人體確實存在這一Na+-K+-ATP酶的假說；同時也表明了這種負相關在嚴重肝損傷中尤為明顯。

經過一系列的分析，本研究發現，對于判斷鈍性腹部損傷是否合并肝損傷，不論從判斷的準確性，預測是否肝損傷的概率還是判斷肝損傷的敏感度和特異度，聯合較單獨檢測基本無差異，所以無論是單獨還是聯合檢測判斷肝損傷均有很高的準確性、預測性、敏感度和特異度，也提示肝轉氨酶是判斷肝損傷非常敏感的指標。對于判斷鈍性肝損傷是否為嚴重肝損傷，不論從判斷的準確性預測損傷程度的概率還是判斷嚴重肝損傷的特異度，聯合較單獨檢測均有所提高，所以血清K+、Na+聯合肝轉氨酶檢測對嚴重肝損傷的診斷有較高的準確性、預測性和特異度，可作為臨床上早期診斷及治療的初步參考依據之一。

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Clinicalvalueofserumpotassiumandsodiumcombinedhepatictransaminasesinthebluntliverinjury

HUANGChao,ZHANGKun,JIANGYi

(Department of Hepatobiliary Surgery,Fuzong Medical College of Fujian Medical University,Fuzhou General Hospital，Fuzhou 350025,China)

ObjectiveTo investigate the clinical application value of serum potassium and sodium combined hepatic transaminases in the blunt liver injury.MethodsClinical data of 202 patients with blunt liver and spleen injury admitted between Oct. 2003 and Apr. 2016 in the Fuzhou General Hospital were reviewed retrospectively.According to the presence or absence of liver injury，they were divided into liver injury group and non-liver injury group, with 101 cases in each group. In the liver injury group，53 cases of mild liver injury were taken as the mild liver injury group and 48 cases of severe liver injury were taken as the severe liver injury group. Values of serum potassium，sodium，alanine aminotransferase(ALT) and aspartate aminotransferase(AST) in the two groups were detected，and the regression model was established by Logistic regression to draw receiver operating characteristic curve to evaluate the diagnostic value of individual and joint detection indicators. The optimal threshold of ALT and AST in liver injury and serum potassium，sodium，ALT and AST in severe liver injury were determined by the ROC curve.ResultsFour metric levels were statistically significant(P<0.01) between non-liver injury group and liver injury group,and were statistically significant(P<0.01) between mild liver injury group and severe liver injury group. AUC of combined detection was greater than single detection for judging the presence or absence of liver injury in the blunt abdominal injury，but the difference was not statistically significant (P>0.05). Prediction rates of ALT alone and combined detection were 89.1% and 94.1% for the presence of liver injury, respectively,and sensitivity and specificity of ALT alone for determination of liver injury were 92.1% and 93.1%, respectively，but combined were 93.1% and 93.1%. AUC of combined detection was greater than single detection for judging the presence or absence of severe liver injury in the blunt liver injury and the difference was statistically significant (P=0.043)，prediction rates of ALT alone detection were 79.2% and 58.3%, respectively,but combined were 81.1% and 70.8% for the mild liver injury and severe liver injury，and sensitivity and specificity of ALT alone for determination of liver injury were 83.3% and 54.7%, respectively，but combined were 66.7% and 94.3%.This study obtained that of the optimal threshold of ALT，AST in liver injury were 57.55U/L and 59.20U/L, respectively,and that the optimal threshold of serum potassium,sodium,ALT and AST of severe liver injury were 3.685mmol/L,142.55mmol/L,171.50U/L and 364.00U/L, respectively by the ROC curve assessment. Levels of serum potassium and sodium are negatively correlated in mild liver injury and severe liver injury(P=0.005,r=-0.382;P=0.001，r=-0.494)，especially significant in severe liver injury.ConclusionIncreased liver transaminases are closely related to liver damage. Combined electrolytes detection of liver function for clinical identification of whether liver injury is severe has high accuracy，predictability and specificity in the blunt liver injury，which could be used as one of the initial effective means for early clinical judgment of whether blunt liver injury is severe，so as to provide strong evidence for its clinical treatment.

hepatic injury; serum potassium; serum sodium; transaminases

1009-4237(2017)12-0904-07

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.007

南京軍區醫學科研重大專項基金資助(CNJ15J002；14ZX22)

350025 福州，福建醫科大學福總臨床醫學院(南京軍區福州總醫院肝膽外科)

江藝，E-mail：jiangyi8183@163.com

2017-02-17；

2017-04-20)

郭 衛)