填平醫療服務溝壑

朱恒源

必須在現有基本醫療服務的保障軌外，發展出一條競爭軌，兩軌競爭融合。

近日，一名麻醉科住院醫師在規范化培訓期間自殺身亡，在朋友圈留下“來生誓不學醫”的遺言，引人震驚。這一悲劇事件反映了醫生群體長期超負荷工作、責權利不匹配、多軌人事體制等多重問題。

僅從醫生工作負擔角度看，從2002年到2015年，全國醫療系統總診療量從20多億人次提高到近80億人次。而背后的圖景是，經過30多年的高速經濟發展，中國已成為世界上老年人口最多的國家，同時也是人口老齡化速度最快的國家。未富先老的中國社會，醫療服務需求正在急劇上升。同時，中產階級正在中國快速形成和壯大，他們對醫療健康的效果、品質、體驗等也提出了更高的需求。

醫療是高度知識密集的服務行業，醫生是醫療供給系統的核心。但在醫療服務需求指數性增長的同時，中國的執業醫師數量從2002年的146萬人到2015年的250萬人，13年僅增長70%，以支撐增長三四倍的總診療量。供需長期不均衡的結果，一方面是醫生工作量重、壓力大；另一方面是老百姓抱怨掛號難、看病難。

過去13年，中國醫療衛生體系以極低的執業醫師增長率，基本滿足了極高增長的醫療衛生服務需求，這個“以小承大”的奇跡，是依靠本世紀以來醫療衛生體系通過改革、內部挖潛、提高效率來實現的。在嚴峻的“醫荒”和短缺的醫療資源等條件下，中國醫療體系左支右絀，勉為其難。

未來會怎樣？隨著中國經濟和人均國民收入繼續增長，醫療服務供需間的溝壑勢必進一步加深，當下“年輕人不愿學醫、畢業生不愿從醫、從醫者想轉行”的趨勢已有相當苗頭，如不加以逆轉，將進一步加劇醫生資源的流失。這樣的惡性循環，是中國衛生事業最大的風險。

何以解憂？惟有改革。

我們認為，中國醫療衛生體系改革的重點，是在現有基本醫療服務的“保障軌”醫療體系之外，鼓勵發展社會力量辦醫，發展一條“競爭軌”，雙軌競爭融合、共同發展，最終建立一個多層次、多樣化的醫療服務供給體系。

為什么啟動“雙軌拉鋸”改革，有利于填平醫療服務需求和醫療資源供給間的巨大溝壑？

有人擔心，“競爭軌”會從“保障軌”虹吸醫生等核心資源，從而加劇“保障軌”醫生資源的短缺。但不要忘了，“競爭軌”在分流核心醫療資源的同時，也在分流“保障軌”龐大的需求壓力；且因“競爭軌”相對高效的運行機制，會優化醫療系統資源配置，讓同樣的核心醫療資源覆蓋更多醫療需求，從而推動整個醫療體系的效率提升。更何況，監管層對要素市場流動掌握控制權，可以確保醫生流動范圍和流量基本不影響“保障軌”運行。

更重要的是，“競爭軌”體系以需求為導向，利于孕育醫療管理創新。比如中國的醫生護士比例結構不合理，是一個在公立醫院用人體系下長期難以調整的問題，但“競爭軌”可以其靈活的用工制度，加速醫療護理行業的培育和發展，而這些在競爭中積累的技術和管理經驗，可以溢出并惠及整個醫療體系。

可以想見，在“競爭軌”中，由于競爭的作用，更容易形成專業化分工，提高醫生待遇，改善醫生的執業環境。如此吸引更多優秀的年輕人學醫，更多的醫學院畢業生從醫，從而從根本上扭轉醫患之間的惡性關系循環。

上個世紀90年代一度存在這樣的社會現象：一方面有人哀嘆“造導彈的不如賣茶葉蛋的”；另一方面，江浙一帶的民營企業去上海國營大廠挖“星期天工程師”。當時對民營制造業的一大批評，也是認為其與國有企業爭原料、搶市場。然而近30年雙軌企業競爭發展的結果是，中國構建了極富效率的制造業網絡，成為全球制造業的高地。

我們不妨樂觀預期，醫療服務行業“雙軌漸進式改革”的結果，亦有可能取得和制造業相似的成就。

（摘自《財新周刊》）endprint