18F-FDG PET/CT診斷梗阻性黃疸的價值

滕才鈞，鄧燕云，韋建林，崔惠勤

(柳州市工人醫院PET/CT中心，廣西 柳州 545005)

18F-FDGPET/CT診斷梗阻性黃疸的價值

滕才鈞*，鄧燕云，韋建林，崔惠勤

(柳州市工人醫院PET/CT中心，廣西 柳州 545005)

目的探討18F-FDG PET/CT在梗阻性黃疸病因診斷中的價值。方法28例梗阻性黃疸患者根據梗阻病因分為良性梗阻組(n=11)和惡性梗阻組(n=17)，對比分析兩組患者18F-FDG PET/CT的顯像特征、最大標準攝取值(SUVmax)水平;比較PET/CT、MRI診斷梗阻性黃疸的效能。結果28例患者中，膽道無或輕度擴張15例(15/28，53.57%)，中—重度擴張13例(13/28，46.42%)。惡性梗阻組中，肝門膽管癌2例、膽總管癌5例、胰頭癌6例、壺腹癌4例，其中14例18F-FDG PET/CT顯像表現為梗阻部位近端高代謝結節。良性梗阻組中，膽道炎性狹窄7例，其中4例合并膽管結石，18F-FDG PET/CT顯像6例表現為相應梗阻部位條片狀或結節狀輕度代謝增高；自身免疫性胰腺炎4例，18F-FDG PET/CT顯像表現為胰腺多節段性多發條帶狀或結節狀腫大，代謝普遍性增高。惡性梗阻組SUVmax(6.88±2.81)明顯高于良性梗阻組SUVmax(4.20±1.70；t=3.143，P<0.05)。18F-FDG PET/CT、MRI診斷惡性梗阻性黃疸的敏感度為94.12%(16/17)和58.82%(10/17)，差異有統計學意義(χ2=4.086 5，P=0.043)，特異度為81.82%(9/11)和63.64%(7/11)，差異無統計學意義(χ2=0.229 2，P=0.632)，準確率為89.29%(25/28)和60.71%(17/28)，差異有統計學意義(χ2=4.666 7，P=0.031)。結論18F-FDG PET/CT對梗阻性黃疸的診斷具有重要價值，對臨床治療決策具有重要指導意義。

梗阻性黃疸；診斷顯像；正電子發射斷層顯像術；體層攝影術，X線計算機

超聲、CT、MRI等診斷梗阻性黃疸均存在局限性[1-3]。18F-FDG PET/CT實現了功能顯像與解剖影像融合，其在腫瘤早期診斷與分期診斷中具有獨特優勢。本研究收集28例梗阻性黃疸患者影像資料，旨在探討18F-FDG PET/CT診斷梗阻性黃疸的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月25日—2017年5月30日經我院手術病理證實的梗阻性黃疸患者28例，其中男15例，女13例，年齡44～86歲，平均 (64.4±0.9)歲。患者臨床表現為上腹部不適、腹痛、黃疸，部分患者表現為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。其中23例伴CA199、CA50、CA125單項或多項腫瘤指標升高，5例腫瘤指標正常。所有病例均經手術病理證實。按梗阻病因分為良性膽道梗阻組(n=11)及惡性膽道梗阻組(n=17)。

1.2 儀器與方法

1.2.118F-FDG的制備 核素F由本中心日本住友安迪科公司HM-10回旋加速器生產，18F-FDG經合成模塊自動合成，高壓液相層析測定放化純度>95%。

1.2.2 PET/CT全身檢查 采用Siemens Biograph S20 mCT 掃描儀。患者檢查前禁食4～6 h，血糖維持在4.5～7.5 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 185～370 MBq/kg體質量，休息約50～90 min后開始顯像。CT掃描參數120 kV，150 mA。3D采集，2～3分鐘/床位，矩陣512×512。采用CT數據進行衰減校正，迭代重建。融合圖像通過Siemens MMWP工作站軟件處理獲得。

1.2.3 MR檢查 采用Siemens SKyra 3.0T超導MR儀，采用常規T1W和T2W脂肪抑制序列，層厚5 mm，FOV 380 mm。TIWI：TR 140 ms，TE 2.46 ms；T2W脂肪抑制序列：TR 3 500 ms，TE 83 ms。增強掃描：TR 3.37 ms，TE 1.35 ms，FOV 380 mm，層厚3 mm，Gd-DTPA劑量為0.1 mmol/kg體質量。MRCP：TR 1 000 ms，TE 119 ms，層厚4 mm，間距0。

1.2.4 影像學分析 由2名高年資影像診斷醫師分別觀察分析MR影像特征及18F-FDG PET/CT的顯像特征，依次確定有無梗阻、梗阻部位、梗阻原因及梗阻良惡性。如意見不統一時，共同討論并達成一致。應用目視法分析病變累及范圍與形態特點，再采用容積測量法進行半定量分析，測量病變區最大標準攝取值(maximal standard uptake value， SUVmax)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。兩組間SUVmax值的比較采用兩樣本t檢驗；PET/CT和MRI診斷梗阻性黃疸原發病灶的效能比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

良性膽道梗阻11例，7例慢性膽道炎癥，其中4例合并膽管結石，4例自身免疫性胰腺炎；惡性17例，其中肝門膽管癌2例，膽總管癌5例，胰頭癌6例，壺腹癌4例。

2.1 MRI表現 28例中，15例(15/28，53.57%)膽總管、肝內膽管呈無或輕度擴張，13例(13/28，46.42%)肝內膽管呈中—重度擴張或明顯擴張，呈“軟藤征”。惡性膽道梗阻近端結節狀異常信號灶11例，未見異常6例。

2.2 梗阻性黃疸PET/CT征象

2.2.1 惡性梗阻性黃疸 原發灶PET表現：14例呈結節狀代謝活性增高—明顯增高灶(圖1、2)、2例呈片狀代謝活性稍高、1例未見異常。原發灶CT表現：11例膽道梗阻近端結節狀呈略低密度灶，6例未見異常。原發灶診斷：PET和CT均陽性11例，均為陰性1例，PET陽性和CT陰性5例。11例PET/CT提示有淋巴結轉移和遠端轉移。分期診斷和臨床診斷符合。

2.2.2 良性梗阻性黃疸 原發灶PET表現：膽道中下段梗阻7例，表現為條片狀代謝輕度增高5例，結節狀輕度代謝增高1例，未見異常1例；胰腺水平梗阻4例，FDG呈多發條塊狀或結節狀代謝增高(圖3)。原發灶CT表現：膽道下段梗阻部位呈結節狀高密度結石4例，未見異常3例，表現為胰腺多節段性腫大、實質密度輕度增高或減低伴胰管輕度節段性擴張4例。

良、惡性梗阻性黃疸原發灶SUVmax分別為4.20±1.70、6.88±2.81，差異有統計學意義(t=3.143，P<0.05)。

圖1 患者男，60歲，全身乏力，食欲不振3個月，伴黃疸1個月,膽管癌 A.MRCP示肝內膽管1～2級分支輕度擴張，膽總管擴張，下段截斷，未能顯示責任病灶; B.18F-FDG PET/CT融合圖示膽囊輕度增大，膽管上段輕度擴張，下段管腔內近端結節狀高代謝灶為梗阻責任病灶(十字交叉)伴腹膜后腫大淋巴結； C.PET/CT融合圖像冠狀位重建示提示梗阻責任病灶(箭)，腹腔干周圍淋巴結增大，代謝明顯增高 圖2 患者男，86歲，膽總管末端壺腹惡性腫瘤 A.CT平掃肝門層面軸位示左右肝管輕度擴張(十字交叉點); B.PET/CT冠狀位重建融合圖示膽總管輕度擴張，下段壺腹區見高代謝結節灶(十字交叉點) 圖3 患者男，65歲，IgG4自身免疫性胰腺炎，梗阻性黃疸 PET/CT融合圖示胰腺水平梗阻，胰頭、胰體多發結節或條塊狀腫塊，放射性攝取增高(箭)

2.3 PET/CT與MRI診斷效能比較18F-FDG PET/CT、MRI診斷惡性梗阻性黃疸的敏感度為94.12%(16/17)和58.82%(10/17)，差異有統計學意義(χ2= 4.086 5，P=0.043)，特異度為81.82%(9/11)和63.64%(7/11)，差異無統計學意義(χ2=0.229 2，P=0.632)，準確率為89.29%(25/28)和60.71%(17/28)，差異有統計學意義(χ2=4.666 7，P=0.031)，見表1。

表1 PET/CT和MRI診斷梗阻性黃疸原發病灶的效能比較(例)

3 討論

梗阻性黃疸影像檢查主要目的是對梗阻部位、原因以及良惡性作出準確判斷，并指導臨床制定合理的治療方案。影像檢查主要包括逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopanereatography， ERCP)、超聲、CT、MRI、核醫學功能顯像等。ERCP屬于有創性檢查手段，被視為診斷梗阻性黃疸的金標準，且兼具診斷和治療作用[4]。ERCP對早期膽管癌，特別是膽總管中段至肝門部病變的顯示不理想，操作難度也較大，不主張作為臨床常規篩查手段。

近年來，超聲影像新技術的開發與應用已用于梗阻病因的診斷。樊靜等[5]研究認為，超聲雙重造影技術有助于提高梗阻性黃疸病因的診斷準確率，但操作難度較大，難以普及。多層螺旋CT及各種高端MRI因圖像清晰在臨床得到廣泛應用。MRCP作為無創性檢查手段對梗阻性黃疸的定位診斷準確率較高，并廣泛用于臨床[6-7]。常規影像學對梗阻性黃疸的診斷原則是依據膽道擴張范圍、程度及梗阻面的位置形態特征推測并鑒別其良惡性。如梗阻端膽管呈移行性狹窄，形態呈“枯樹枝征”，則支持良性。當梗阻端狹窄膽管與擴張膽管截然分界或呈突然截斷征象或偏心性狹窄，形態呈“軟藤征”，則支持惡性。然而膽道擴張僅是膽道梗阻后膽汁的淤滯張力升高導致的間接性改變，因此，良惡性膽道擴張程度存在交叉。早期膽道腫瘤，通常引起膽道擴張程度較輕或擴張不明顯，此時多層CT增強掃描、MRCP等常規影像學均難以發現腔內較小病灶，難以對責任病灶性質做出準確判斷。慢性炎癥或膽道結石等良性病變引起的梗阻也可能合并惡性腫瘤，常規解剖學影像通常難以區分，易漏診。在實際臨床應用中，需綜合各種影像檢查，實現優勢互補，提高定位、定性診斷的準確率。MRCP 聯合CT增強雙模態檢查是診斷膽道梗阻較為理想的無創性檢查方式。

隨著PET/CT在臨床的推廣，18F-FDG PET/CT融合影像有利于發現常規CT或MRI難以發現的隱匿性梗阻責任病灶，提高腫瘤的早期檢出率[8]。18F-FDG PET/CT 功能顯像對病灶的良惡性判斷優于CT或MR增強檢查。本研究18F-FDG PET診斷惡性梗阻性黃疸的敏感度和準確率均高于MR檢查。原因可能是膽管腫瘤腔內生長，早期引起梗阻程度較輕。本研究MRI表現為膽道輕度擴張或無明顯擴張的病例占53.57%，這部分病例如果根據傳統影像檢查經驗判斷梗阻性黃疸良惡性難度較大，膽道無明顯擴張或輕度擴張是導致誤診率高的主要原因。18F-FDG PET/CT對梗阻性黃疸的病因檢出率高于MRI，對良惡性梗阻診斷的準確率也明顯高于MRI。惡性梗阻責任病灶18F-FDG PET/CT多表現為梗阻近端具有一定形態的高代謝結節， 且SUVmax常較高，如SUVmax>4.20，提示惡性腫瘤的可能性極大。但良、惡性病變SUVmax仍存在一定交叉，需綜合分析PET與CT形態學表現以及其他影像學表現作出綜合判斷。18F-FDG PET/CT對2～3 mm大小的病灶仍易誤診，判斷高代謝病灶呈結節狀還是片狀仍存在較大主觀意識，診斷醫師如經驗不足則易將較高代謝的炎性病變，甚至生理性攝取誤判為惡性病變，造成最終誤診。自身免疫性胰腺炎的PET/CT顯像具有顯著特征，18F-FDG PET/CT在自身免疫性胰腺炎的診斷和全身情況評估中具有獨特的作用[9-11]。病灶SUVmax的高低可間接反映腫瘤的活性程度，從而客觀地評估療效，指導臨床治療，因此，18F-FDG PET/CT也有利于鑒別術后或放療后腫瘤是否殘留和復發。對于已經確診的梗阻性黃疸患者，分期診斷的準確率也直接影響外科手術前準備、手術方式和對患者預后的評估，因此術前對惡性梗阻的準確分期也至關重要。18F-FDG PET/CT在分期診斷中亦獨具優勢，其不僅可清晰顯示原發膽道、胰腺、壺腹部腫瘤與鄰近結構的侵犯情況，還能顯示遠處轉移情況。劉長存等[12]研究認為18F-FDG PET/CT聯合腹部增強CT檢查可明顯提高胰腺癌檢出率及分期診斷準確率。總之，18F-FDG PET/CT對梗阻性黃疸的定位定性診斷以及分期診斷、療效與預后評估均優于常規影像學。

綜上所述，超聲可對梗阻性黃疸的病因進行初步篩查，采用MRCP檢查初步判斷梗阻部位，再進一步行18F-FDG PET/CT檢查可提高對梗阻性黃疸病因檢出率，并作出鑒別診斷及分期診斷，可為臨床治療方案的制定提供幫助。MRCP與18F-FDG PET/CT顯像是理想的無創性檢查方式。

[1] 辛仲宏，郭順林，雷軍強，等．肝外梗阻性黃疸MRI診斷．實用放射學雜志，2013，29(3)：408-410, 414．

[2] 王玲，滑少華．超聲診斷360例肝外梗阻性黃疸的回顧性分析．中華醫學雜志，2014，94(32)：2522-2523．

[3] 王愛華，李慶紅．多層螺旋CT 曲面重組技術對膽管癌的診斷價值．實用放射學雜志，2015，30(5)：867-870．

[4] 余華，孫建明，張代忠，等．ERCP在梗阻性黃疸診治中的價值．中國現代普通外科進展，2012，15(1)：31-33．

[5] 樊靜，章建全，蔣曉春，等．雙重超聲造影對梗阻性黃疸診斷價值的評估．中華超聲影像學雜志，2015，24(10)：860-864．

[6] Liang CH, Mao HJ, Wang QH, et al. Diagnostic performance of magnetic resonance cholangiopancreatography in malignant obstructive jaundice. Cell Biochem Biophys, 2011,61(2):383-388.

[7] 張立國，劉青光，陳士新，等．MRCP 聯合CT 或MRI 增強掃描診斷梗阻性黃疸的價值．實用放射學雜志，2015，31(9)：1475-1478．

[8] 吳平，曾學文，周克，等．膽管癌的18F-FDG PET/CT診斷價值．醫學影像學雜志，2013，23(11)：1724-1728．

[9] Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L， et al. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: Guidelines of the international association of pancreatology. Pancreas,2011,40(3):352-358．

[10] 張建，程超，汪建華，等．自身免疫性胰腺炎的18F-FDG PET-CT全身影像分析．醫學影像學雜志，2012，22(7)：1150-1153．

[11] 劉莉，張建，賈國榮，等．自身免疫性胰腺炎36例18F-FDGPET/CT顯像特征分析．中華核醫學與分子影像雜志，2016，36(3)：222-228．

[12] 劉長存，趙晉華，宋建華，等．18F-FDG PET/CT聯合腹部增強CT對診斷胰腺癌及評估腫瘤可切除性的臨床應用．中華核醫學雜志，2010，30(2)：101-105．

Valueof18F-FDGPET/CTindiagnosisofbiliaryobstruction

TENGCaijun*,DENGYanyun,WEIJianlin,CUIHuiqin

(PET/CTCenter,LiuzhouWorker'sHospital,Liuzhou545005,China)

ObjectiveTo explore the diagnostic value of18F-FDG PET/CT in biliary obstruction．MethodsTotally, 28 biliary obstruction patients were divided into benign obstruction group (n=11) and malignant obstruction group (n=17) according to the cause of obstruction. Imaging characteristics of18F-FDG PET/CT and maximal standard uptake value (SUVmax) were compared between the two groups. Efficacy of PET/CT and MRI in the diagnosis of obstructive jaundice were compared.ResultsIn 28 cases, no or mild dilatation of biliary tract accounted for 53.57% (15/28), moderate to severe dilatation of biliary tract accounted for 46.42% (13/28). Among the malignant obstruction group, 2 cases of hilar cholangiocarcinoma, 5 cases of bile duct carcinoma, 6 cases of carcinoma of the head of pancreas, and 4 cases of ampullary carcinoma were included.18F-FDG PET/CT showed proximal high metabolic nodules of the obstruction site in 14 cases. Among the benign obstruction group, 7 cases were bile duct inflammatory stricture, of which 4 cases with bile duct stones.18F-FDG PET/CT showed a slight increase with patchy or nodular mild metabolism in 6 cases. There were 4 cases of autoimmune pancreatitis. The imaging18F-FDG PET/CT demonstrated multi-segmental or multiple nodular enlargement of the pancreas, with generally increased metabolism. SUVmaxof malignant obstruction group (6.88±2.81) was significantly higher than that of benign obstruction group (4.20±1.70;t=3.143,P<0.05). The sensitivity, specificity and accuracy of18F-FDG PET/CT and MRI in the diagnosis of malignant obstructive jaundice were 94.12% (16/17) and 58.82% (10/17;χ2=4.086 5，P=0.043), 81.82% (9/11) and 63.64% (7/11;χ2=0.229 2，P=0.632), 89.29% (25/28) and 60.71% (17/28;χ2=4.666 7，P=0.031), respectively.Conclusion18F-FDG PET / CT has a great value in the diagnosis of obstructive jaundice, which is of great significance for clinical decision-making.

Biliary obstruction; Diagnostic imaging; Tomography, emission-computed; Tomography, X-ray computed

R442.4; R817.4

A

1003-3289(2017)12-1840-04

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會計劃科研課題(Z20170918)。

滕才鈞(1974—)，男，廣西南寧人，學士，副主任醫師。研究方向：PET/CT影像診斷。

滕才鈞，柳州市工人醫院PET/CT中心，545005。E-mail: lztcj6699@163.com

2017-06-05

2017-09-04

10.13929/j.1003-3289.201706023