急性白血病髓外復發的18F-FDG PET/CT特點

李河北，王 茜，趙赟赟，岳明綱，李 原

(北京大學人民醫院核醫學科，北京 100044)

急性白血病髓外復發的18F-FDGPET/CT特點

李河北*，王 茜，趙赟赟，岳明綱，李 原

(北京大學人民醫院核醫學科，北京 100044)

目的探討急性白血病(AL)髓外復發的18F-FDG PET/CT影像特點。方法回顧分析30例AL髓外復發患者的PET/CT，觀察髓外受累的器官或組織類型、最大標準化攝取值(SUVmax)及骨髓FDG攝取，比較急性淋巴細胞白血病(ALL)和急性髓系白血病(AML)的差異。結果16例ALL累及45個髓外器官或組織，14例AML累及29個髓外器官或組織；前者髓外病灶的平均SUVmax為7.38±4.46，高于后者的4.87±2.66(t=3.022，P=0.003)。ALL患者累及淋巴結及軟組織的病例數均為10例，平均SUVmax分別為6.38±3.55和10.12±5.48；AML患者累及淋巴結及軟組織的病例數均為6例，平均SUVmax分別為4.82±1.43和6.60±4.58 (P均>0.05)。5例ALL髓內復發者骨髓均為多灶性攝取，5例AML髓內復發者3例為彌漫性攝取，2例為多灶性攝取。結論AL髓外復發的18F-FDG PET/CT影像表現有一定特點；ALL及AML的常見髓外復發部位均為淋巴結和軟組織；ALL復發病灶FDG代謝活性較高；骨髓多灶性攝取對髓內復發有提示意義。

急性白血病；髓外；正電子發射斷層顯像術；體層攝影術,X線計算機

急性白血病(acute leukemia， AL)是造血干細胞惡性克隆性疾病，根據受累細胞類型分為急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia， AML)。化療及異基因造血干細胞移植可使許多患者獲得長期存活，但仍有部分復發，復發部位主要位于髓內，也可位于髓外，或髓內、髓外均復發。本研究回顧性分析了我院確診為AL髓外復發患者的PET/CT資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年11月—2017年2月在我院接受18F-FDG PET/CT并最終確診為髓外復發AL患者30例，其中20例為單純髓外復發，10例為髓內、髓外均復發。原發病為ALL者16例，其中男12例，女4例，年齡3～59歲，中位年齡23.5歲，9例接受化療，7例接受化療+移植，發病距初次緩解時間為3～68個月，中位時間10.5個月。原發病為AML者14例，其中男9例，女5例，年齡4～65歲，中位年齡25.5歲，6例接受化療，8例接受化療+移植，發病距初次緩解的時間為6～59個月，中位時間18.0個月。所有患者在PET/CT檢查前1周內均接受骨髓穿刺活檢，且尚未開始治療。髓外復發以髓外病灶的組織病理學結果為金標準，或由臨床醫師根據MR及其他影像檢查、腦脊液檢查或臨床隨訪做出綜合判斷；髓內復發以骨髓活檢結果為金標準。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery VCT PET/CT成像儀；18F-FDG由原子高科股份有限公司提供。檢查前患者空腹6 h以上，空腹血糖≤8 mmol/L，按5.55 MBq/kg體質量靜脈注射18F-FDG，50 min后行PET/CT檢查，掃描范圍為顱頂至大腿中段。PET掃描采集3分鐘/床位，3D式采集模式，圖像經過有序子集最大期望值法重建，矩陣 128×128，層厚 4.25 mm。CT參數：管電壓140 keV，管電流通過Smart CT系統自動設定。經計算機處理后重建出三方位PET、CT及兩者的融合圖像，圖像層厚3.3 mm。

1.3 圖像分析 由2名經驗豐富的PET/CT醫師進行圖像分析，觀察并記錄患者髓外復發病灶的部位、數目、最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)及骨髓18F-FDG攝取情況。骨髓攝取以肝臟為參照，高于肝臟且不均勻定義為多灶性攝取；高于肝臟但分布均勻定義為彌漫性攝取；低于肝臟定義為陰性。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計分析軟件。以獨立樣本t檢驗比較ALL和AML患者髓外復發病灶的數目及SUVmax，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ALL患者髓外復發結果 累及淋巴結及軟組織各10例，累及骨4例，累及脾臟及胸膜者各3例，累及腎臟、睪丸及顱神經者各2例，累及脊髓、脊神經、松果體、皮膚、心包、子宮、輸尿管及肝臟者各1例，盆腔腫物1例，見表1、圖1。

2.2 AML患者髓外復發結果 累及淋巴結及軟組織各6例，累及骨5例，累及脊神經及脾臟各2例，累及脊髓、皮膚、肌肉、肺、胃竇、子宮、腎上腺及乳腺者各1例,見表2、圖2。

表1 ALL患者髓外復發的PET/CT表現

圖1 病例編號9，患者男，28歲，ALL髓外及髓內均復發 18F-FDG PET/CT示縱隔多發腫大淋巴結，SUVmax=9.03；心包及前縱隔軟組織腫物，SUVmax=10.56；左側胸膜增厚，SUVmax=4.43；骨髓多灶性攝取 A.全身MIP圖； B.PET/CT融合圖像。 圖2 病例編號27，患者男，44歲，AML髓外復發，18F-FDG PET/CT示左上肺及左側背部皮膚小片狀軟組織密度影，SUVmax分別為2.56和3.02；腹膜后腫大且相互融合淋巴結，SUVmax=5.33，包繞大血管及右側輸尿管，致右側腎盂及輸尿管上段擴張積水；骨髓攝取陰性 A.全身MIP圖； B.PET/CT融合圖像

2.3 ALL與AML患者髓外復發病灶的比較 平均累及髓外器官或組織的數目ALL與AML患者差異無統計學意義(t=1.802，P=0.082)；ALL患者髓外病灶的平均SUVmax7.38±4.46高于AML的4.87±2.66(t=3.022，P=0.003)。淋巴結及軟組織均為髓外復發頻次最高的器官或組織，具體的累及部位數及SUVmax見表3。神經系統受累亦較為常見，3例ALL患者神經系統受累，其中1例侵犯脊髓(胸髓)，1例侵犯顱神經(雙側視神經)，1例侵犯腦實質(松果體)、顱神經(單側三叉神經和視神經)及脊神經(頸、腰及骶神經)；2例AML患者神經系統受累，其中1例侵犯脊神經(骶神經)，1例侵犯脊髓(延髓)和脊神經(左側臂叢)。

2.4 ALL與AML患者骨髓FDG攝取情況 5例ALL伴髓內復發者均為骨髓多灶性攝取；11例無髓內復發者，7例為骨髓彌漫性攝取，4例陰性。5例AML伴髓內復發者，3例為骨髓彌漫性攝取，2例為多灶性攝取；9例無髓內復發者，2例為骨髓彌漫性攝取，7例陰性(表1、2)。

表2 AML患者髓外復發的PET/CT表現

表3 ALL和AML髓外復發病灶的比較(±s))

表3 ALL和AML髓外復發病灶的比較(±s))

項目平均累及髓外器官或組織種類髓外病灶的平均SUVmax平均累及的淋巴結區域數淋巴結病灶的平均SUVmax平均累及的軟組織部位數軟組織病灶的平均SUVmaxALL2.81±1.117.38±4.463.50±3.476.38±3.551.00±0.0010.12±5.48AML2.07±1.144.87±2.661.67±0.524.82±1.433.50±2.816.60±4.58t值1.8023.0221.2681.235-2.1791.319P值0.0820.0030.2260.2390.0810.208

3 討論

復發是AL治療失敗的主要原因，髓外復發雖然少見但治療困難，國內血液病專家提出應盡早行骨髓移植[1]；移植后根據病變范圍選擇局部治療、全身治療或聯合治療。局部治療包括手術切除、鞘內注射和局部放療；全身治療包括化療、供者淋巴細胞輸注治療和二次移植[2]。因此，早期診斷髓外復發和全面評估復發病灶累及范圍，有利于患者得到及時、正確的治療。

PET/CT在淋巴瘤及其他多種實體腫瘤的診斷、分期及療效評價中的應用廣泛[3-4]，而當AL局限于骨髓時PET/CT的應用較少，一旦出現髓外浸潤時PET/CT即可發揮重要作用[5-6]。本研究中30例AL髓外復發患者中PET/CT除發現淋巴結、軟組織、骨、神經系統、肝、脾及睪丸等常見部位病灶外，還發現一些少見部位病灶，包括子宮、乳腺及肺等。ALL和AML患者髓外復發病灶均明顯攝取FDG，提示PET/CT不但有助于AL髓外復發的診斷和病灶范圍評估，而且由于病灶FDG代謝程度普遍較高，還可用于治療后隨訪觀察。

Zhou等[5]研究中ALL與AML患者髓外浸潤病灶的FDG代謝活性無顯著差異，而本研究中ALL髓外浸潤病灶的FDG代謝活性(平均SUVmax為7.38±4.46)顯著高于AML患者(平均SUVmax為4.87±2.66)，其意義有待于進一步研究。本研究ALL患者平均累及2.81±1.11種髓外器官或組織，AML患者平均累及2.07±1.14種髓外器官或組織(P=0.082)，擴大樣本時能否產生顯著性差異有待進一步觀察。研究[7]報道，ALL髓外浸潤的部位以脾臟和淋巴結多見，AML除脾臟及淋巴結外，軟組織浸潤多見。本研究ALL和AML患者髓外浸潤均多見于淋巴結和軟組織，且平均累及部位數和SUVmax值差異均無統計學意義；其中ALL平均累及1.00±0.00處軟組織，AML平均累及3.50±2.81處(P=0.081)，擴大樣本時能否產生顯著性差異有待進一步觀察。

研究[8]報道，ALL患者易發生中樞神經系統浸潤，可能與其緩解期和無病生存期較長有關。目前隨著化療方案的改進和造血干細胞移植技術的廣泛開展，AML患者的緩解期和無病生存期延長，中樞神經系統浸潤的發生率呈上升趨勢。本研究ALL和AML患者中分別有3例和2例神經系統受累，由于病例較少未進行統計學分析，初步觀察ALL患者出現腦實質、脊髓、顱神經及脊神經的浸潤，且范圍更加廣泛，AML患者僅出現脊髓和脊神經浸潤。ALL和AML患者均未發現腦膜受累，腦實質受累亦較少，可能與入組病例的構成有關，不除外由于FDG在正常腦組織中高度攝取，造成較小病灶的假陰性。

AL是原發于骨髓的惡性病變，最常見的復發部位也是骨髓，然而18F-FDG PET/CT對于骨髓浸潤的診斷價值尚有待于進一步研究。骨髓FDG攝取增高既見于惡性病變，也見于貧血、發熱或使用某些藥物后。國外關于淋巴瘤骨髓浸潤的大規模研究較多，但其靈敏度和特異度差異很大[9-11]。目前普遍認為多灶性攝取對于骨髓浸潤更有價值，其中高度攝取FDG的病灶對于臨床選擇骨髓活檢部位有提示作用[12-14]。本組10例髓內復發患者中，7例PET/CT表現為多灶性攝取，3例表現為彌漫性攝取；無髓內復發的20例患者中，9例PET/CT表現為彌漫性攝取，11例表現為陰性；骨髓彌漫性攝取出現于ALL時多提示無髓內復發，出現于AML時則多提示髓內復發，但還需大樣本的研究證實。

總之，AL髓外復發的18F-FDG PET/CT表現有一定特點；ALL和AML髓外復發病灶累及的部位相似，前者復發病灶FDG代謝活性較高；骨髓多灶性攝取有助于髓內復發的診斷。

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18F-FDGPET/CTcharacteristicsofextramedullaryrelapseofacuteleukemia

LIHebei*,WANGQian,ZHAOYunyun,YUEMinggang,LIYuan

(DepartmentofNuclearMedicine,PekingUniversityPeople'sHospital,Beijing100044,China)

ObjectiveTo explore18F-FDG PET/CT characteristics of extramedullary relapse in patients with acute leukemia (AL).MethodsThirty AL patients with extramedullary relapse were retrospectively evaluated. The infiltrated organs or tissues and the maximum standardized uptake value ( SUVmax) were recorded and compared between patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL) or acute myeloid leukemia (AML). FDG uptake pattern of bone marrow was also recorded.ResultsForty-five extramedullary lesions were found in 16 ALL patients, while 29 were found in 14 AML patients. The average SUVmaxwas 7.38±4.46 in ALL patients and 4.87±2.66 in AML patients (t=3.022，P=0.003). Among ALL patients, lymph node and soft tissue involvement were detected each in 10, with SUVmaxof 6.38 ±3.55 and 10.12±5.48, respectively. Among AML patients, lymph node and soft tissue involvement were detected in 6, with SUVmaxof 4.82±1.43 and 6.60±4.58, respectively (P>0.05). Multiple focal bone marrow uptakes of FDG were found in 5 of 5 intramedullary recurrence ALL patients and 2 of 5 intramedullary recurrence AML patients. The other 3 intramedullary recurrence AML patients showed diffuse bone marrow uptake.ConclusionThere are certain imaging characteristics of18F-FDG PET/CT in extramedullary relapse of AL. The common relapse sites are lymph node and soft tissues in both ALL and AML. FDG uptakes of extramedullary relapse lesions in ALL are significantly higher than those of AML. Multiple focal bone marrow uptake of FDG is valuable in predicting intramedullary recurrence.

Acute leukemia; Extramedullary; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed

R733.71; R817

A

1003-3289(2017)12-1859-05

李河北(1973—)，女，河北景縣人，博士，副主任醫師。研究方向：核醫學影像診斷。

李河北，北京大學人民醫院核醫學科，100044。E-mail: lihebei2004@163.com

2017-05-16

2017-10-17

10.13929/j.1003-3289.201705103