超聲診斷肩袖撕裂

唐亞群，曾 春，蘇訓同，李素淑，易文鴻，許靜嬌，劉紅梅,*

[1.南方醫科大學附屬廣東省第二人民醫院超聲醫學科，廣東 廣州 510317；2.南方醫科大學第三附屬醫院(廣東省骨科研究院)超聲醫學科，3.骨關節運動醫學科，廣東 廣州 510630]

超聲診斷肩袖撕裂

唐亞群1，2，曾 春3，蘇訓同3，李素淑1，易文鴻2，許靜嬌2，劉紅梅1,2*

[1.南方醫科大學附屬廣東省第二人民醫院超聲醫學科，廣東 廣州 510317；2.南方醫科大學第三附屬醫院(廣東省骨科研究院)超聲醫學科，3.骨關節運動醫學科，廣東 廣州 510630]

目的探討直接及間接超聲征象對肩袖撕裂分型的診斷價值。方法收集52例于我院行肩關節鏡手術的患者，所有患者均接受超聲檢查，計算直接、間接超聲征象診斷肩袖撕裂的效能，并比較直接超聲征象診斷肩袖撕裂亞型與關節鏡結果的一致性。結果直接征象診斷肩袖有無撕裂、全層撕裂、部分撕裂的準確率分別為90.38%(47/52)、96.15%(50/52)和86.54%(45/52)，且直接征象診斷肩袖撕裂亞型與關節鏡結果的一致性較好。在間接征象中，3部位同時出現積液(肩峰下-三角肌下滑囊積液、肩關節腔積液及肱二頭肌長頭腱腱鞘積液)、三角肌滑囊疝及軟骨分界征診斷肩袖撕裂的特異度分別為80.95%(17/21)、90.48%(19/21)及95.24%(20/21)。結論直接聯合間接超聲征象診斷肩袖撕裂的分型具有較高的臨床應用價值。

肩袖撕裂；超聲檢查；診斷

肩袖撕裂約占肩關節病變的 60%[1]，撕裂肌腱的自愈率近似于零[2]，無干預狀態下撕裂肌腱范圍易進展，且隨病程延長易繼發脂肪變性、肌肉萎縮及創傷性關節炎等[3]，從而錯過手術時機。肩袖撕裂分為部分撕裂和全層撕裂兩型，其中部分撕裂又分為肩袖滑囊側、肌腱內及關節側部分撕裂3種亞型。手術是肩袖重度部分撕裂的最佳治療方式[4]，故明確肩袖撕裂的分型對于選擇治療方案及手術方式有較高的臨床價值。超聲是診斷肩袖疾病的常用方法，肩袖的連續性、內部低回聲或無回聲區的出現、厚度的改變、肌腱回縮等直接征象對于評估肩袖有無撕裂具有較高的準確率[5-6]，但診斷肩袖撕裂的分型準確率較低，尤其是肩袖部分撕裂。本研究以肩關節鏡結果為金標準，探討直接聯合間接超聲征象診斷肩袖撕裂分型的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月—2016年8月在本院關節外科住院并接受肩關節鏡手術的患者52例(52肩)，其中男30例，女22例，年齡17～76歲，平均(50.3±13.4)歲，病程0.1～72.0個月，平均(8.03±13.92)個月。納入標準：肩痛且體格檢查(+)。排除標準：患者有肩關節脫位、肱骨骨折、肩部手術史，肩關節骨關節炎、類風濕關節炎等。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22或GE Logiq S8超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz或6～15 MHz。根據歐洲肌骨放射學會發布的肌骨超聲技術指南對肩關節進行超聲檢查。患者坐于旋轉椅上，面對操作者，連續掃查肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌肌腱的縱切面和橫切面，并與對側比較，記錄肩袖撕裂的類型。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上肌骨超聲診斷經驗的醫師獨立閱片，意見不一致時協商達成一致。

直接征象診斷標準：①部分撕裂，肌腱局部斷端回縮，裂口內充滿無回聲或不均勻低回聲組織碎片；肩袖局部變薄，變薄處未見明顯無回聲或低回聲區；②全層撕裂，肌腱明顯厚薄不一，呈“鼠尾征”(撕裂處肌腱顯著變薄，未顯示肌腱纖維紋理，斷端回縮致鄰近區域肌腱明顯腫脹，形似“鼠尾”)；肌腱局部回縮、腫脹及回聲紊亂；肌腱紋理連續性中斷，中斷區為低-無回聲積液或積血填充；撕裂嚴重者，肌腱斷端可回縮至肩峰下，肱骨頭周圍無法顯示肩袖或僅顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼，肱骨頭表面產生裸區，即“裸結征”。

間接征象診斷標準：①肩峰下-三角肌下滑囊積液、肩關節腔積液及肱二頭肌長頭腱腱鞘積液表現為相應部位出現無回聲區，或上述3個部位同時出現無回聲區；②肩峰下-三角肌下滑囊增厚，表現為滑囊壁彌漫性增厚(≥2 mm)；③肩峰撞擊征(+)表現為上臂在內旋位外展時，冠狀位肩峰側的岡上肌腱和肩峰下-三角肌下滑囊進入肩峰下間隙不順暢、滑動困難，有時局部滑囊隆起，甚至卡壓于肩峰端；④肱骨頭骨皮質不規整，表現為肱骨頭大結節局部骨質粗糙；⑤三角肌滑囊疝，表現為肌腱滑囊側局部塌陷，塌陷處被三角肌或高回聲滑囊及周圍脂肪組織填充；⑥軟骨分界征，表現為肌腱撕裂區域積液和軟骨面間出現線狀高回聲。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計分析軟件。以關節鏡結果為金標準，計算直接、間接超聲征象診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率；采用Kappa檢驗比較直接征象診斷肩袖撕裂分型與關節鏡結果的一致性(較差：Kappa≤0.4，差：0.40.8)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

52例患者中，肩袖撕裂31例，其中全層撕裂20例，部分撕裂11例(滑囊側5例，關節側6例)；肩袖無撕裂21例。31例肩袖撕裂患者均累及岡上肌腱，其中4例同時累及岡下肌腱。

直接超聲征象診斷肩袖撕裂36例，其中全層撕裂18例，部分撕裂18例(滑囊側9例，關節側9例)。見圖1～3。直接征象診斷肩袖撕裂的敏感度為100%(31/31)、特異度為76.19%(16/21)、陽性預測值為86.11%(31/36)、陰性預測值為100%(16/16)及準確率為90.38%(47/52)；診斷肩袖撕裂亞型的效能見表1。直接征象診斷肩袖撕裂亞型(全層、部分及無撕裂)與關節鏡結果的一致性較好(Kappa=0.799，P<0.001)。

間接超聲征象診斷肩峰下-三角肌下滑囊積液32例、肩關節腔積液34例、肱二頭肌長頭腱腱鞘積液38例、上述3個部位同時出現積液20例；肩峰下-三角肌下滑囊增厚42例；肩峰撞擊征(+)28例；肱骨頭骨皮質不規整35例；三角肌滑囊疝19例；軟骨分界征19例。見圖4。

間接超聲征象診斷肩袖有無撕裂的效能見表2，其中3個部位同時出現積液、三角肌滑囊疝及軟骨分界征診斷肩袖撕裂的特異度較高。

圖1 患者男，48歲，肩袖滑囊側部分撕裂 A.超聲長軸切面示岡上肌腱止點處變薄且出現不規則低回聲區(箭)； B.關節鏡示岡上肌腱滑囊側大部分撕裂(長箭)，肱骨大結節附著處尚殘留薄層肌腱(短箭) (ACR：肩峰；SUP：岡上肌腱；HH：肱骨頭) 圖2 患者男，56歲，肩袖全層撕裂 A.超聲短軸切面示肱骨頭周圍無法顯示岡上、岡下肌腱纖維紋理(箭)，三角肌與肱骨頭間僅見少許液性暗區，肱骨頭表面產生裸區，即“裸結征”； B.關節鏡示岡上肌腱全層撕裂(長箭)，肌腱回縮，肱骨頭裸露(短箭) (SUP：岡上肌腱；INF：岡下肌腱；GT：大結節；HH：肱骨頭) 圖3 患者男，52歲，肩袖全層撕裂 A.超聲長軸切面示肌腱明顯厚薄不一，較薄處肌腱纖維紋理顯示不清(短箭)，斷端回縮致鄰近區域肌腱明顯腫脹(長箭)，呈“鼠尾征”； B.關節鏡示岡上肌腱全層撕裂(長箭)，肱骨頭裸露(短箭) (SUP：岡上肌腱；GT：大結節；HH：肱骨頭)

圖4 肩袖撕裂的間接超聲征象 A.肱二頭肌長頭腱腱鞘積液(箭)； B.盂肱關節下滑囊(關節腔)積液(箭)； C.肩峰下-三角肌下滑囊增厚(長箭)，滑囊積液(短箭)； D.肱骨頭骨皮質不規整(箭)； E.三角肌滑囊疝(箭)； F.軟骨分界征(箭) (BI：肱二頭肌長頭腱；HH：肱骨頭；SUP：岡上肌腱；LT：小結節；GT：大結節；ACR：肩峰)

類型敏感度特異度陽性預測值陰性預測值準確率全層撕裂90.00(18/20) 100(32/32) 100(18/18)94.12(32/34)96.15(50/52)部分撕裂 100(11/11)82.93(34/41)61.11(11/18) 100(34/34)86.54(45/52)

表2 間接超聲征象診斷肩袖有無撕裂的效能[%(例)]

3 討論

肩袖撕裂是肩關節外科常見病，65歲以上人群肩袖撕裂的發病率超過50%[7]，表現為不同程度的關節疼痛、功能障礙，嚴重影響患者的生存質量。直接超聲征象診斷大范圍全層撕裂有優勢，但診斷肩袖部分撕裂及小范圍全層撕裂的價值較低[8-9]。Lenza等[5,10]發現超聲診斷部分撕裂的準確率較全層撕裂低，Roy等[6,11]也發現盡管各影像學方法診斷部分撕裂特異度偏高，但部分撕裂仍為最難探查的肩袖疾病之一，本研究結果與之相符。研究[12]表明，較大裂口且伴有少量積液的肩袖撕裂易被診斷，而無積液且不均質回聲的慢性病程肩袖撕裂的肌腱聲像圖表現可能與肌腱病相仿。當撕裂口較小且走行紆曲時，即便連續動態掃查也難以發現撕裂病灶。此外，退行性變的肩袖可變薄或增厚[13]，不典型的肩袖撕裂類型也需與其相鑒別。

本研究發現間接超聲征象診斷肩袖撕裂同樣具有價值。本組3個部位同時出現積液、三角肌滑囊疝及軟骨分界征診斷肩袖撕裂敏感度較低，但特異度及陽性預測值較高。由于滑囊積液在肩痛患者中較常見，特異度較低，而關節腔積液及肱二頭肌長頭腱腱鞘積液好發于累及關節側肌腱的肩袖撕裂類型，故當直接征象發現病損區但無法精準診斷時，需重點關注上述3種積液征象是否同時存在。當3個部位同時出現積液時，提示累及關節側的肩袖撕裂類型發生率較大，尤以關節側部分撕裂為著；全層撕裂肩峰下-三角肌下滑囊與關節腔相通，在重力作用下滑囊積液不明顯，該征象可顯示為陰性。有研究[14]發現，三角肌滑囊疝是診斷岡上肌腱撕裂最重要的間接征象，其在肩袖全層撕裂中比部分撕裂中更明顯，采用探頭給予不同的壓力，可使三角肌、滑囊或周圍脂肪疝進入肌腱撕裂區域更明顯。臨床實踐中，當該征象不明顯但又懷疑累及滑囊側肩袖撕裂時，適當加壓探頭有利于提高可疑病變的檢出率。研究[15]報道，軟骨分界征僅出現在累及關節側肌腱的肩袖撕裂類型中，尤以全層撕裂為著。

本研究的不足：可能存在選擇偏倚；樣本量較小。后續研究將進一步優化設計和擴大樣本量，以便更深入探討驗證直接、間接超聲征象對肩袖撕裂分型診斷的價值。

綜上所述，直接超聲征象診斷肩袖有無撕裂的價值較高，以全層撕裂為著；間接超聲征象中，3個部位同時出現積液、三角肌滑囊疝及軟骨分界征對肩袖分型診斷有一定的診斷價值。直接超聲征象聯合間接超聲征象，可進一步實現肩袖撕裂的精準分型診斷，為肩袖撕裂的臨床管理提供更優的早期診斷信息。

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Ultrasoundindiagnosisofrotatorcufftears

TANGYaqun1,2,ZENGChun3,SUXuntong3,LISushu1,YIWenhong2,XUJingjiao2,LIUHongmei1,2*

(1.DepartmentofMedicalUltrasound,GuangdongSecondProvincialGeneralHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510317,China;2.DepartmentofMedicalUltrasound,3.DepartmentofSportsMedicineandArthroscopy,theThirdAffiliatedHospitalofSouthernMedicalUniversity,theOrthopaedicInstituteofGuangdongProvince,Guangzhou510630,China)

ObjectiveTo investigate the value of ultrasonic direct signs and indirect signs in diagnosis of rotator cuff tears (RCTs).MethodsFifty-two patients underwent ultrasonography before arthroscopy were enrolled. The efficacy of ultrasonic direct and indirect signs in diagnosis of RCTs was calculated， and the accuracy of ultrasonic direct signs in diagnosis of subtypes for RCTs was compared with arthroscopic results.ResultsThe accuracy of ultrasonic direct signs in diagnosis of the presence of tears, full-thickness tears and partial-thickness tears was 90.38%(47/52), 96.15%(50/52)and 86.54%(45/52), respectively. Additionally, the consistency of ultrasonic direct signs in diagnosis of subtypes for RCTs with arthroscopic results was good. With regard to ultrasonic indirect signs, the specificity of effusions including all subacromial/subdeltoid bursa effusions, intra-articular fluid and biceps tendon sheath effusions, subdeltoid bursa hernia and cartilage demarcation sign was 80 95%(17/21), 90.48%(19/21>) and 95.24%(20/21), respectively.ConclusionUltrasonic direct signs combined with indirect signs have high clinical value in diagnosis of subtypes for RCTs.

Rotator cuff tear; Ultrasonography; Diagnosis

R684; R445.1

A

1003-3289(2017)12-1864-05

天河區2016年度科技計劃項目(201604KW031)。

唐亞群(1990—)，女，湖南永州人，在讀碩士，醫師。研究方向：骨骼肌肉系統超聲診斷。 E-mail： yqtang1991@163.com

劉紅梅，南方醫科大學附屬廣東省第二人民醫院超聲醫學科，510317；南方醫科大學第三附屬醫院(廣東省骨科研究院)超聲醫學科，510630。E-mail： hongmeiliu3@163.com

2017-05-20

2017-10-22

10.13929/j.1003-3289.201705020