亞臨床甲狀腺功能減退與冠心病及冠脈病變嚴重程度的相關性

周 敏 王彥軍 賈 方 孫建輝

(蘇州大學附屬第三醫院心內科，江蘇 常州 213000)

亞臨床甲狀腺功能減退與冠心病及冠脈病變嚴重程度的相關性

周 敏 王彥軍 賈 方 孫建輝

(蘇州大學附屬第三醫院心內科，江蘇 常州 213000)

目的探討亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)與冠心病及冠脈病變嚴重程度的相關性。方法行冠狀動脈造影患者124例，根據甲狀腺功能分為SCH組52例及甲狀腺功能正常組(EU組) 72例，比較兩組臨床資料、冠狀動脈造影結果、Gensini評分，采用多因素Logistic回歸分析SCH水平與冠心病的關系，并采用簡單線性回歸分析法分析促甲狀腺激素(TSH)水平與冠脈嚴重程度的關系。結果兩組年齡、體質指數(BMI)、高血壓病史、糖尿病史、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平比較均無統計學差異(P>0.05)，SCH組女性占比、TSH水平、冠心病發病率及Gensini評分均高于EU組，而吸煙史占比低于EU組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，SCH是冠心病發生的獨立危險因素(P<0.05)；簡單線性回歸分析顯示，TSH水平與Gensini評分呈正相關(P<0.05)。結論SCH是冠心病的危險因素之一，TSH與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關。

亞臨床甲狀腺功能減退；冠心病；冠狀動脈病變

甲狀腺疾病包括亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)、甲狀腺功能亢進癥及甲狀腺炎癥等，可影響心臟的結構及功能。SCH是指血漿促甲狀腺激素(TSH)水平升高而游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)水平正常的內分泌代謝性疾病〔1〕?；颊邲]有或幾乎不存在甲狀腺功能減退癥狀及有關體征。研究表明〔2〕SCH可能是冠心病的危險因素之一，且和肥胖及胰島素抵抗及炎癥因子均具有一定關系，而冠脈病變也與此類因素有關。本研究旨在進一步探討SCH與冠心病及冠脈病變嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年1月1日至2016年1月1日期間因胸悶、胸痛于蘇州大學附屬第三醫院心內科住院診治并接受冠狀動脈造影患者124例，納入標準：(1)年齡>30歲；(2)病歷資料數據齊全；(3)知情同意。排除標準：(1)合并有嚴重肝或腎衰竭、惡性腫瘤、感染、自身免疫性疾病者；(2)心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、肺栓塞者；(3)有明確的甲狀腺功能異常、甲狀腺切除病史者。根據甲狀腺功能檢測結果分為SCH組52例及甲狀腺功能正常組(EU組)72例。兩組年齡、體質指數(BMI)、高血壓病史等一般資料比較均無統計學差異(P>0.05)；SCH組女性占比高于EU組，而有吸煙史者低于EU組(P<0.05)。見表1。本研究經本院倫理委員會通過。

1.2方法

1.2.1檢測方法 入選患者均禁食8～10 h，次日清晨空腹抽取外周靜脈血5 ml，使用全自動生化分析儀檢測TG、TC、HDL-C、LDL-C，同時采集外周靜脈血4 ml，3 000 r/min離心15 min后分離血清，使用購自美國拜耳公司的全自動化學發光儀及儀器自配試劑，采用化學發光法檢查FT3、FT4及TSH，嚴格根據試劑盒說明書進行操作。

1.2.2冠脈造影及冠心病判定 采用Judins技術，局麻下經皮穿刺對冠狀動脈進行多體位、多角度造影。病變血管狹窄程度由兩位心內科介入治療醫師共同判定。冠狀動脈造影顯示左前降支、左回旋支、右冠狀動脈主干或其主要分支至少有一處血管直徑狹窄程度≥50%者為冠心病。

表1 兩組臨床基本資料比較

HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇

1.2.3冠狀動脈病變嚴重程度以及甲狀腺功能減退判定 采用改良的Gensini評分系統〔3〕，對每支血管進行定量評分。評分標準：①冠脈狹窄程度≤25%計1分；26%～50%計2分；51%～75%計4分；76%～90%計8分；91%～99%計 16 分；100%計 32 分。②根據冠脈病變部位確定評分系數，左主干病變為5分；左前降支近段為2.5分，中段為 1.5分，遠段及第一對角支為 1.0分，第二對角支為 0.5分，回旋支近段2.5分，后側支0.5分。兩項相乘即為該支病變冠脈的評分，各支病變冠脈評分相加即為冠脈病變嚴重程度的總評分。SCH診斷標準：TSH>5 μIU/ml，FT3 3.1～6.8 pmol/L，FT4 12.0～22.0 pmol/L。甲狀腺功能正常的診斷標準：TSH 0.27～4.20 μIU/ml，FT3 3.1～6.8 pmol/L，FT4 12.0～22.0 pmol/L。

1.3統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析和簡單線性回歸分析。

2 結 果

2.1兩組甲狀腺功能、冠心病及冠脈病變程度比較 SCH組TSH水平、冠心病發病率及Gensini評分均高于EU組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺功能、冠心病及冠脈嚴重程度比較

2.2多因素Logistic回歸分析 以冠心病是否發生為因變量，性別、吸煙史、TSH水平及甲狀腺功能為自變量，結果顯示SCH可能是冠心病發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 冠心病發生的危險因素分析

2.3TSH水平與冠脈嚴重程度相關性 TSH水平與Gensini評分呈正相關(r=0.179，P=0.014)。

3 討 論

SCH有較高的發病率，女性多見，在50歲以上人群中接近10%患有SCH，且發病率隨年齡增長呈增高趨勢，慢性自身免疫性甲狀腺炎是最常見的病因〔4〕。熊小玲等〔5〕對甲狀腺功能異?；颊哌M行了20年的隨訪，并未發現SCH與冠心病發病率相關。吳秀秀等〔6〕的研究共納入3 233例65歲以上患者，根據甲狀腺功能狀態分為臨床甲狀腺功能亢進、臨床甲狀腺功能減退、甲狀腺功能正常、SCH、亞臨床甲狀腺功能亢進5組，其中SCH占15%，研究表明冠心病發病率、心血管疾病死亡率及全因死亡率在SCH組及甲狀腺功能正常組間并無明顯差異。而近年來的其他研究則得出了不同的結果，一項大型Meta分析〔7〕共納入12項相關研究，涉及14 449例不同國家的研究對象，結果表明SCH增加冠心病的發病率及心血管死亡率，相對危險系數分別為1.20、1.18。我國山東大學一項Meta分析〔8〕同樣表明SCH增加人群中冠心病發病率，相對危險系數為1.19，并增加心血管死亡率及全因死亡率。王建鋒等〔9〕對222例研究對象(SCH患者103例)進行冠狀動脈CT血管造影(CTA)檢查及冠狀動脈積分計算，研究發現SCH為冠心病的獨立危險因素，TSH水平與冠狀動脈鈣化積分呈正相關，尤其是Framinghan危險評分中的高風險人群。而Verma等〔10〕研究則入選了Framinghan危險評分低風險人群，同樣進行冠狀動脈CTA檢查及冠狀動脈積分計算，結果表明SCH組冠心病發病率明顯增高。我國復旦大學中山醫院對2 045例患者進行了冠狀動脈造影檢查及甲狀腺功能測定〔11〕，其中SCH患者165例，其冠心病發病率高于甲狀腺功能正?；颊?，且TSH水平與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關。Balli等〔12〕研究還發現在穩定性冠心病患者中，合并SCH患者冠狀動脈側支循環能力較差。

本研究認為，除了高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等傳統冠心病危險因素外，SCH亦是冠心病危險因素，且TSH水平越高，SCH越嚴重，冠狀動脈病變往往越嚴重。甲狀腺可分泌T3、T4兩種激素，前者通過心肌細胞的特異性受體單羧酸轉運系統(MCT)8、MCT10進入心肌細胞內，調節肌漿網鈣泵、受磷蛋白、肌球蛋白重鏈的合成，增加心肌細胞的收縮及舒張功能，從而增加心輸出量；SCH患者肌漿網鈣泵興奮性下降，導致心肌細胞順應性下降，因此易合并心臟收縮功能及舒張功能減退〔13〕。T3還可作用于血管平滑肌細胞，通過以下機制降低體循環血管阻力〔14〕：(1)減少血管緊張素受體Ⅱ1型受體的表達；(2)減少Ca2+內流及敏感性；(3)刺激內皮細胞一氧化氮(NO)的合成，因此SCH可導致內皮功能異常，體循環阻力增加，從而導致高血壓發病率增高〔15〕，動脈僵硬度增加。T3還可以刺激血管再生，增加小血管密度，因此合并穩定性心絞痛的SCH患者往往冠狀動脈側支循環差〔12〕。甲狀腺激素可刺激羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶生成，促進膽固醇的合成，因此SCH患者往往合并致動脈粥樣硬化的繼發性血脂異常，如TC、LDL-C升高、載脂蛋白(Apo)B、脂蛋白(Lp)(a)升高〔16〕。有研究證實，SCH可導致血液高凝狀態、胰島素抵抗、氧化應激、頸動脈內膜厚度增加〔17〕。此外由于NO合成減少、內皮功能異常，SCH患者更易出現冠狀動脈痙攣〔18〕，而冠狀動脈痙攣是急性心肌梗死、致死性心律失常、心源性猝死的重要原因。

本研究認為，SCH是冠心病的危險因素，TSH水平與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關，這可能與SCH可引起血壓升高、繼發性血脂異常、血管內皮功能異常、胰島素抵抗有關。因此，甲狀腺功能的篩查對冠心病患者具有重要意義。

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R54

A

1005-9202(2017)23-5809-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.026

江蘇省自然科學基金項目(No.BK20140249)

賈 方(1984-)，女，博士，副主任醫師，主要從事冠狀動脈粥樣硬化的影響因素及干預研究。

周 敏(1983-)，女，碩士，主治醫師，主要從事冠狀動脈粥樣硬化的影響因素及干預研究。

〔2017-06-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)