凝血水平對老年急性冠脈綜合征患者生存狀況的影響

于景彬 王其磊

(淄博市中心醫院心內科，山東 淄博 255036)

凝血水平對老年急性冠脈綜合征患者生存狀況的影響

于景彬 王其磊

(淄博市中心醫院心內科，山東 淄博 255036)

目的探討凝血水平對老年急性冠脈綜合征(ACS)患者生存狀況的影響。方法選取224例老年ACS患者，根據治療后的結局分為生存組和死亡組，對兩組治療前凝血水平進行比較，并觀察相關凝血指標水平對患者預后的預測價值。結果224例老年ACS患者經治療6個月內生存188例，死亡36例。生存組入院時血小板計數(PLT)、纖維蛋白原(FIB)水平明顯高于死亡組，而D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)明顯低于死亡組(均P<0.05)；D-D與PT均與患者預后負相關(P<0.05)；D-D受試者工作特征曲線(ROC)下面積為0.719，當D-D水平為1 796 μg/L時判斷患者死亡的敏感性和特異性最高，分別為52.4%和88.7%；PT的ROC下面積為0.733，當PT水平為16.25 s時判斷患者死亡的敏感性和特異性最高，分別為54.9%和83.7%。結論早期血D-D和PT水平對判斷老年ACS患者預后有著重要的指導作用。

急性冠脈綜合征；凝血；生存

研究顯示我國急性冠脈綜合征(ACS)患者具有較高的死亡率和不良心血管事件發生率，其治療過程中的死亡率可達5%，發病6個月內的死亡率則可高達20%，其中老年人群是該病的高發人群〔1～4〕。對ACS患者早期的危險分級及預后判斷對于臨床治療具有重要的指導作用，目前入院時的心肌壞死標志物、心電圖檢測指標、心率、年齡及腎功能指標等是普遍認可的預后判斷指標，雖然一定程度上對早期評估有指導意義，但其準確程度較低，因此對于高效準確預測指標的尋求依然是心血管疾病領域的研究重點〔5～7〕。研究顯示〔8～10〕，凝血功能指標水平的變化對于急危重癥患者的預后判斷有著較高的準確性和敏感性，本研究探討凝血水平對老年ACS患者生存狀況的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇淄博市中心醫院2013年4月至2014年4月收治的ACS患者224例，納入標準：①符合中華醫學會心血管分會制定的不穩定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死診斷標準〔10〕；②入院后12 h內完成凝血功能檢測；③完成治療方案。排除標準：①合并有肺動脈高壓、心臟瓣膜病、心房顫動及其他心肌病者；②完成治療6個月后失訪者；③治療過程中自愿中斷治療、轉院或離院者。男142例，女82例，年齡60～83〔平均(68.14±3.28)〕歲，疾病類型：不穩定型心絞痛64例，非ST段抬高型心肌梗死78例，ST段抬高型心肌梗死82例。根據治療后6個月內的生存情況分為生存組188例，死亡組36例。兩組一般資料比較并無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1/2/3：不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死/ST段抬高型心肌梗死

1.2方法 所有患者于入院12 h內抽取靜脈血2 ml，采用Sysmex CA-7000檢測儀(西門子公司生產)及Thromborel S試劑盒(美國DADE BEHRING生產)對凝血功能指標進行檢測，其中D-二聚體(D-D)采用免疫比濁法，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)采用凝固法，血小板計數(PLT)采用SYSMEX XT-1800I血液分析儀檢測。

1.3統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t、χ2、非參數秩和檢驗，多因素分析應用Logistic回歸分析，構建受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC)、95%可信區間(CI)、截點值、敏感性和特異性。

2 結 果

2.1兩組凝血功能水平比較 生存組入院時PLT、FIB水平明顯高于死亡組，而D-D、PT水平則明顯低于死亡組(P<0.05)，兩組APTT及TT無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組凝血功能水平比較

2.2影響預后多因素Logistic回歸分析結果 將預后作為因變量，PLT、D-D、PT及FIB作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，其中D-D與PT均與患者預后呈負相關(P<0.05)，見表3。

2.3D-D、PT的ROC 以患者是否發生死亡為標準分別繪制血漿D-D、PT的ROC，D-D的AUC為0.719，當D-D水平為1 796 μg/L時其判斷患者死亡的敏感性和特異性最高，分別為52.4%和88.7%；PT的AUC為0.733，當PT水平為16.25 s時其判斷患者死亡的敏感性和特異性最高，分別為54.9%和83.7%，見圖1。

表3 影響預后多因素Logistic回歸分析結果

圖1 D-D、PT的ROC

3 討 論

ACS的致病因素主要是因冠狀動脈內粥樣斑塊發生出血和血栓所致的不完全或完全性阻塞，大多數患者具有發病急、進展快、預后差的特點，因此也是臨床常見危重癥之一。由于危重癥患者極易發生多器官功能損害并形成惡性循環，不僅給臨床治療造成困難，同時也極大威脅患者的生命。而早期有效、準確地對病情及預后進行評估可指導醫生制定相應的治療方案，使患者得到更加全面的治療，避免錯過治療的黃金時間以致病情惡化而束手無策。目前臨床主要通過運用急性生理與慢性健康評分表(APACHE)Ⅱ評分對危重癥患者病情的嚴重程度進行評估，但對于ACS缺乏敏感性和特異性，因此并不能作為判斷ACS患者病情及預后的指標。本研究顯示，生存組PLT、FIB水平明顯高于死亡組，而D-D、PT水平則明顯低于死亡組，其原因主要由于冠脈的病理變化激活了凝血途徑，且隨著病情嚴重程度的加重，患者的血小板逐漸遭到破壞和消耗，凝血功能障礙也愈發嚴重，因此表現出PT時間延長、FIB和PLT水平的變化，而在此過程中血栓的形成則會引發D-D的增高〔11，12〕，這一結果與臨床研究較為一致，且D-D已作為評估急重癥的重要指標〔13〕。本文結果顯示早期血D-D和PT水平對于判斷老年ACS患者具有較高的準確性，臨床應重視早期凝血功能的檢測。

1孫 淵,曾 勇.急性冠狀動脈綜合征的抗栓治療進展〔J〕.臨床內科雜志,2014;31(9):581-3.

2楊 溢,劉 偉,陸秀紅,等.高齡老年冠心病患者介入治療的長期預后及影響因素分析〔J〕.中西醫結合心腦血管病雜志,2014;12(9):1088-9.

3安 潤，冉 飄，徐 梅，等.急性冠脈綜合征的院外診治進展〔J〕.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2013；8(12)：1127-8.

4楊超君,楊 俊.冠心病的早期干預及抗血小板、抗凝治療新進展〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(18):5292-4.

5馬麗娜，莫 鵬，黨曉紅，等.急性冠脈綜合征患者入院時心率對住院期間全因死亡的預測價值〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(19)：5479-82.

6陳 軍，朱繼金，向迪凱，等.危險評分系統對急性冠脈綜合征患者住院心臟性死亡風險的預測價值與比較研究〔J〕.中國急救醫學，2014；34(2)：145-8.

7吳天源,羅 義.GRACE、TIMI與PURSUIT危險評分對急性冠脈綜合征患者住院期間預后價值的對比研究〔J〕.實用醫學雜志,2014;30(5):786-8.

8蘇明華，徐 平，譚嘉韜，等.凝血功能異常在危重燒傷患者病情和預后評估中的作用〔J〕.中國急救醫學，2010；30(7)：592-5.

9潘英武,葉映月.凝血功能和D-二聚體在心腦血管病患者預后判斷中的價值〔J〕.中國現代醫學雜志,2014;24(16):88-90.

10邱春蘭，雷嫏嬛，王興勇，等.乳酸與凝血功能障礙對危重患兒預后的影響〔J〕.重慶醫學，2015；44(13)：1812-4.

11中華醫學會心血管分會.缺血性心臟病的命名及診斷標準〔J〕.中華心血管病雜志，1981；1(1)：75-6.

12張 勇,吉海明,王芳云,等.急性冠脈綜合征患者血清脂聯素、纖維蛋白原和D-二聚體的變化及臨床意義〔J〕.陜西醫學雜志,2014;43(8):1044-6.

13陳 潔，田 禾，馮勤穎，等.纖溶系統分子及部分血漿凝血因子與急性冠脈綜合征關系的研究進展〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2014；22(12)：4-6.

14“D-二聚體檢測”急診臨床應用專家共識組.“D-二聚體檢測”急診臨床應用專家共識〔J〕.中華急診醫學雜志，2013；22(8)：827-36.

R544.1

A

1005-9202(2017)23-5811-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.027

于景彬(1968-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事心血管介入研究。

〔2016-07-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)