超敏C-反應蛋白與冠心病患者PCI術后支架內血栓形成的相關性

張葉萍 劉 波 劉國宏 張曉成 李俊華 楊新春

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟內科，北京 100020)

超敏C-反應蛋白與冠心病患者PCI術后支架內血栓形成的相關性

張葉萍 劉 波 劉國宏 張曉成 李俊華 楊新春

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟內科，北京 100020)

冠心??；PCI；高敏 C-反應蛋白；支架內血栓形成

近年來，隨著冠狀動脈介入設備和技術的不斷完善，冠狀動脈支架質量的提高，PCI在臨床上得到了越來越廣泛的應用，成為治療冠心病尤其是急性心肌梗死的有效方法。然而，PCI的療效會受到支架內血栓形成的影響〔1，2〕。研究顯示，支架內血栓形成與球囊擴張和支架置入后導致的動脈血管內膜損傷以及全身的炎癥反應有關〔3〕。評估支架內血栓形成的方法包括血管超聲、CTA及冠狀動脈造影。其中，冠狀動脈造影一直是診斷和評估支架內血栓形成的“金標準”〔4〕。然而，冠狀動脈造影的并發癥也不可忽視，包括造影劑過敏、造影劑腦病及穿刺點出血等。超敏C-反應蛋白(hs-CRP)是一種動脈粥樣硬化的炎癥介質〔5〕，作為一種心腦血管疾病的主要炎癥因子而受到廣泛的關注。研究顯示，血清hs-CRP升高是心肌梗死和腦卒中的獨立的風險預測因子〔6〕。但是，關于hs-CRP在PCI術后的動態變化及與支架內血栓形成的關系仍不是十分的明確。本文旨在研究PCI術后出現支架內血栓形成，患者的血清hs-CRP水平變化情況及其臨床價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 本院自2013年1月至2016年12月實施PCI治療后再次入院行造影復查的57例患者的臨床資料。其中，男25例，女32例；年齡47～77歲，平均(57.36±9.75)歲。15例合并高血壓，23例合并高脂血癥，21例合并糖尿?。?0例有吸煙史，20例有心血管病的家族史。入選標準：經冠脈造影證實冠狀動脈狹窄程度超過70%的冠心病患者，經過PCI術后效果良好。排除標準：臨床癥狀與血管狹窄區域不相關；腦卒中或癡呆所致的嚴重殘疾；6 w內發生過急性心肌梗死；病變動脈完全閉塞；導管行經的動脈嚴重硬化、迂曲，導管難以通過者；嚴重的肝、腎功能不全患者；嚴重胃腸道疾?。患薄⒙愿腥炯皣乐氐难合到y及其他系統性疾病。

1.2冠狀動脈造影方法 右側橈動脈區或腹股溝區備皮消毒后，給予0.2%利多卡因行局部麻醉，通過心導管經皮穿刺進入右側橈動脈或股動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，利用血管造影機使冠狀動脈顯影。支架內血栓形成主要是指復查冠狀動脈造影時支架植入后的管腔較上次介入治療后的管腔出現直徑≥50%的狹窄，而30%～50%的狹窄視為輕度支架內再狹窄。

1.3hs-CRP的檢測方法 清晨6時空腹抽取靜脈血，采用免疫透射比濁法，儀器為德國Siemens Advia 2400生化分析儀。試劑由上?；骺萍加邢薰咎峁?。同時分別測定患者血脂、血糖、肝腎功能、尿酸等指標。

2 結 果

2.1患者的基本臨床特征 57例PCI患者6個月后復查造影，11例(19.3%)出現支架內血栓形成，其中狹窄>50% 5例(8.8%)，30%～50% 6例(10.5%)；46例無支架內血栓形成。血栓形成組與無血栓形成組相比較，合并糖尿病的比例顯著增高(χ2=5.339，P=0.018)，其余各項兩組比較無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2冠狀動脈粥樣硬化病變及PCI比較 盡管兩組患者冠狀動脈病變部位、血管支數和狹窄程度無顯著差異，但血栓形成組患者比無血栓形成組患者病變(支架)長度更長、支架直徑更小(P<0.05)；支架(靶血管)直徑<3 mm 的患者血栓形成的發生率顯著高于支架直徑≥3 mm的患者(54.26% vs 45.74%，P<0.05)；此外，冠狀動脈分叉病變經PCI術后血栓形成的發生率增高，但慢性完全阻塞性病變對于血栓形成的發生率并無影響。見表2。

2.3患者血脂水平比較 血栓形成組與無血栓形成組比較，TC、TG、LDL-C、HDL-C均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

2.4hs-CRP動態變化與支架內血栓形成 術后支架內血栓形成組與無血栓形成組相比較，術前hs-CRP的水平無統計學意義(P=0.534)。但術后2～7 d，3個月，及6個月hs-CRP水平顯著性高于無血栓形成組(P<0.001)。Δhs-CRP(術后6個月與術前hs-CRP的差值)，血栓形成組〔Δhs-CRP(0.34±0.55)mg/L〕顯著低于無血栓形成組〔Δhs-CRP(3.35±1.45)mg/L〕(t=11.405，P=0.000)。見表4。

表1 兩組患者的基本臨床特征比較〔n(%)〕

表2 血栓形成組和無血栓形成組的冠狀動脈病變及PCI比較

表3 兩組血脂水平比較

表4 PCI術后hs-CRP的動態變化

2.5兩組二分類Logistic回歸分析 將年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、心腦血管疾病家族史、Δhs-CRP、病變類型及支架類型納入Logistic回歸分析，結果顯示糖尿病和Δhs-CRP是PCI術后支架內血栓形成的危險因素。見表5。

表5 PCI術后支架內血栓形成的多因素分析結果

3 討 論

研究發現，冠狀動脈嚴重狹窄/阻塞是缺血性心臟病的主要病因之一，而冠狀動脈的狹窄程度與缺血性心臟病發生的風險呈顯著性正相關〔7，8〕。近十年來，PCI在臨床上得到了越來越廣泛的應用，成為了治療冠心病尤其是急性心肌梗死的主要方法之一。然而，PCI存在著支架內膜增生和支架內血栓形成等并發癥，明顯影響了臨床療效和長期預后〔8，9〕。

研究發現，PCI術后的血栓形成率20%～40%不等，發生血栓形成的時間集中在術后6～18個月，而比較嚴重的狹窄(>50%)通常發生在術后15個月內〔10〕。本研究結果與報道結果是相近的。同時該研究結果顯示，PCI術后的血栓形成率是較高的。因此，對于PCI術后的患者進行長期的隨訪觀察是非常有必要的。

hs-CRP是一種動脈粥樣硬化的炎癥介質，是冠心病尤其是急性心肌梗死的臨床預后的獨立預測因子〔11〕。但hs-CRP在PCI術后的患者中的研究卻不多。本研究結果提示hs-CRP水平的動態變化在支架內血栓形成的病理過程中起到了重要的作用。較低水平的hs-CRP水平反映了體內較低的炎癥反應水平，因此支架內血栓形成的可能性也較低。而較高的hs-CRP水平反映了較強的炎癥反應水平。在支架植入后，冠狀動脈內膜和全身發生炎癥反應。冠狀動脈內膜和平滑肌細胞大量增殖，從而導致了支架內血栓形成和再狹窄。hs-CRP作為一種急性炎癥反應因子，主要在肝細胞內合成和分泌。研究發現，在急性炎癥發生后的24～48 h內，血清hs-CRP的濃度可以升高近100倍〔12〕。因此，在很多情況下，hs-CRP可以作為預測和評估體內炎癥反應狀態的一種分子〔13〕。本研究發現，hs-CRP的水平與PCI術后支架內血栓形成的發生發展過程密切相關。其機制可能是由于hs-CRP直接作用于冠狀動脈血管內膜，激活補體系統，促進局部炎癥反應〔14〕。另外，hs-CRP也會使單核細胞聚集，并且向動脈內膜侵潤，進一步發展成為巨噬細胞〔15〕。巨噬細胞在吞噬了脂質之后轉化為泡沫細胞，并且大量沉積在動脈壁上，進一步造成了冠狀動脈的血栓形成。

血脂水平與支架內血栓形成的發生發展存在一定的關系。本研究結果顯示，糖尿病是PCI術后支架內血栓形成的危險因素。其機制可能為高血糖、高胰島素血癥導致脂質代謝異常，使脂質更容易沉積在血管壁上，從而加速了支架植入后血栓形成的發生發展。

綜上所述，血清hs-CRP在PCI術后增高并可能參與支架內血栓形成的病理過程。因此，密切地監測患者術前及術后血清hs-CRP水平的變化，可能會更好地預測PCI術后支架內血栓形成的發生。

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15Calabrò P，Golia E，Yeh ET.CRP and the risk of atherosclerotic events〔J〕.Semin Immunopathol,2009;31(1)：79-94.

R54 〔摘要〕目的研究冠心病患者接受PCI術后出現支架內血栓形成及血清超敏C-反應蛋白水平變化。方法回顧分析實施PCI術后再次入院行冠脈造影復查支架情況的57例患者的臨床資料。所有擬行復查的患者均詳細詢問病史，進行詳細的體格檢查，并于手術前空腹抽取靜脈血，測定超敏C-反應蛋白(hs-CRP)。應用冠狀動脈造影的方法測量支架內血栓形成的發生率。結果57例冠心病支架植入患者6～24個月后復查造影，11例(19.3%)出現支架內血栓形成; 46例無支架內血栓形成。術后血栓形成組與無血栓形成組相比，術前PCI患者hs-CRP水平差別無統計學差異(P>0.05)，但術后2～7 d、3個月、6個月，血栓形成組hs-CRP水平顯著高于無血栓形成組(P<0.001)，△hs-CRP(術前及術后6個月hs-CRP的差值)血栓形成組顯著低于無血栓形成組(P<0.001)。結論PCI術后血清hs-CRP增高并可能參與支架術后血栓形成的病理過程，監測患者術前及術后血清hs-CRP水平的變化，可能更好地預測PCI術后的支架內血栓形成的發生。

R54

A

1005-9202(2017)23-5815-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.029

楊新春(1957-)，男，博士，教授，主任醫師，博士生導師，主要從事冠心病、心律失常、高血壓及介入心臟病研究。

張葉萍(1983-)，女，碩士，住院醫師，主要從事冠心病研究。

〔2017-05-02修回〕

(編輯 胡國義)