全髖關節置換術與人工股骨頭置換術對老年股骨頸骨折患者術后運動功能恢復的影響

華仲森 陳之青

(杭州師范大學附屬醫院骨科，浙江 杭州 310015)

全髖關節置換術與人工股骨頭置換術對老年股骨頸骨折患者術后運動功能恢復的影響

華仲森 陳之青

(杭州師范大學附屬醫院骨科，浙江 杭州 310015)

目的探討全髖關節置換術與人工股骨頭置換術對老年股骨頸骨折患者術后運動功能恢復的影響。方法選擇108例老年股骨頸骨折手術患者，隨機分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組采用全髖關節置換術治療，對照組采用人工股骨頭置換術治療。比較兩組患者術后關節運動功能恢復效果、Harris評分、近期并發癥及炎癥因子、疼痛介質水平。結果關節置換術后6個月，對照組關節功能恢復優良率(79.63%)明顯低于觀察組(92.59%，χ2=14.503，P=0.002)。兩組術后髖關節關節畸形評分無統計學差異(t=0.696，P=0.244)；關節活動、疼痛程度及功能比較，觀察組各項評分明顯高于對照組(t=2.483，P=0.007；t=7.869，P=0.000；t=4.343，P=0.000)。兩組術前血清炎癥指標白細胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α及疼痛介質5-羥色胺(5-HT)、前列腺素(PG)E2水平無統計學差異(P>0.05)。手術后1個月，觀察組IL-1、TNF-α、5-HT、PGE2水平均明顯低于對照組(t=23.297，P=0.000；t=21.423，P=0.000；t=36.400，P=0.000；t=37.671，P=0.000)。術后半年內，對照組并發癥發生率(22.22%)明顯高于觀察組(5.56%，χ2=6.271，P=0.012)。結論老年股骨頸骨折患者采用全髖關節置換術，可以有效改善關節功能，避免術后并發癥，減輕炎癥反應及疼痛程度，更好提高患者生活質量。

全髖關節置換術；人工股骨頭置換術；股骨頸骨折；功能恢復

股骨頸骨折是老年患者常見的骨折類型，與老年人骨質疏松有關。多出現在跌倒、摔傷以后，主要表現為髖部疼痛、腫脹、畸形，影響正?；顒印?〕。由于老年患者身體素質下降，常伴有內科基礎疾病，導致骨折后愈合緩慢，股骨頭壞死風險較大〔2〕。因此，采取有效的治療手段意義重大。目前，臨床上以手術治療為主。最為常見的治療方式包括全髓關節置換術和人工股骨頭置換術。本研究對比兩種手術方式對老年股骨頸骨折患者術后關節運動功能恢復等情況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，所有入組患者自愿參加并簽署知情同意書。選擇2011年1月至2013年1月杭州師范大學附屬醫院骨科收治的108例老年股骨頸骨折手術患者為研究對象。納入標準〔3〕：①年齡65～80歲；②為新鮮股骨頸骨折，受傷前可正常行走；③Garden分型為Ⅲ～Ⅳ型；④隨訪可靠。排除標準〔4〕:①病理性骨折；②合并感染性疾病、免疫性疾病者；③嚴重的心、肝、腎、凝血功能障礙者；④合并其他影響下肢運動功能的疾病者；⑤精神疾病及不能堅持隨訪者。按照隨機數字表法將入組患者分為觀察組和對照組，每組54例。對照組男28例，女26例；平均年齡(71.87±7.43)歲；Garden分型Ⅲ型者31例，Ⅳ型23例；骨折原因：摔傷45例，車禍傷9例；觀察組男27例，女27例，平均年齡(72.15±7.71)歲；Garden分型Ⅲ型者33例，Ⅳ型21例；骨折原因：摔傷47例，車禍傷7例。兩組性別、年齡、Garden分型及骨折原因比較無統計學差異(χ2=0.037，P=0.847；t=0.192，P=0.424;χ2=0.153,P=0.695；χ2=0.294,P=0.588)，具有可比性。

1.2方法 手術均由具有相關資質的副主任醫師職稱及以上醫師進行，術前全面評估患者全身狀況，合并內科基礎病者，完善相關科室會診，協助診治。結合患者情況采用連續性硬膜外阻滯或靜吸復合全身麻醉。術后抗凝1個月，術后1 w進行下地活動。對照組采用人工股骨頭置換術，患者取健側臥位，取髖關節后側切口，暴露股骨頸，在小轉子上緣 1.0～1.5 cm處修整股骨頸殘端，取出股骨頭，徹底清除干凈髖臼卵圓窩內的圓韌帶殘余組織。選擇大小適宜的人工股骨頭。骨質疏松較輕、股骨近端皮質密度較好者選擇安裝生物型假體，如患者骨質疏松較重則選用骨水泥型假體。采用假體試模復位髖關節，檢查假體大小及松緊度，選用合適的假體安裝在位，檢查無活動性出血，生理鹽水沖洗，放置引流，逐層關閉切口。觀察組采用全髖關節置換術，手術體位、切口暴露同人工股骨頭置換術，髖臼銼從小到大逐漸擴大處理髖臼，應用髖臼銼沿外展 45°、前傾15°方向研磨，磨除髖臼軟骨面至有滲血，安裝適合的髖臼杯及人工股骨頭，并保持臼杯的外展角、前傾角及股骨假體的前傾角在40°、15°、15°左右。操作過程中，注意保護保護坐骨神經，保持截骨面與股骨頸縱軸垂直。

1.3觀察指標 (1)關節功能恢復：術后6個月使用Harris評分標準評價患者髖關節功能恢復情況〔5〕：優：評分≥90分；良：≥80分且<90分；中：≥70分且<80分；差：<70分。優良率=(優+良)/總例數×100%。此外，應用Harris標準，詳細比較兩組患者患側關節術后畸形、活動、功能、疼痛4個方面的恢復情況，滿分為100分，評分越高說明功能恢復越好〔6〕。(2)炎癥及疼痛指標〔7〕：分別于術前、術后1個月，采集患者空腹血樣，應用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清炎癥指標白細胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α的含量；采用放射免疫法檢測血清中疼痛介質5-羥色胺(5-HT)、前列腺素(PG)E2的含量。(3)術后近期并發癥〔8〕：于術后6個月比較兩組患者切口感染、深靜脈血栓形成、壓力性潰瘍、血管神經損傷、呼吸、泌尿系統感染、心腦血管等并發癥的發生情況。

1.4統計學方法 選擇SPSS18.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組關節功能恢復情況比較 關節置換術后6個月，對照組患者關節功能恢復優良率79.63%，優18例，良25例，中6例，差5例，明顯低于觀察組(92.59%，優36例，良14例，中4例，χ2=14.503，P=0.002)。同時兩組關節畸形評分比較無統計學差異(t=0.696，P=0.244)；觀察組關節活動、功能及疼痛程度評分均明顯高于對照組(t=2.483，P=0.007；t=4.343，P=0.000；t=7.869，P=0.000)，見表1。

2.2兩組炎癥因子及疼痛介質水平比較 兩組術前血清IL-1、TNF-α及5-HT、PGE2水平無統計學差異(P>0.05)；手術后1個月，上述指標均明顯下降且觀察組明顯低于對照組(t=23.297，P=0.000；t=21.423，P=0.000；t=36.400，P=0.000；t=37.671，P=0.000)，見表2。

表1 兩組術后髖關節Harris評分比較

表2 兩組炎癥因子及疼痛介質水平比較

2.3兩組術后并發癥比較 術后6個月，對照組并發癥發生率(22.22%，肺部感染2例，壓力性潰瘍4例，泌尿系感染3例，傷口感染1例，深靜脈血栓2例)明顯高于觀察組(5.56%，肺部感染1例，壓力性潰瘍1例，泌尿系感染1例，χ2=6.271，P=0.012)。

3 討 論

站立及行走時，股骨頸部位承受著人體較大的力量負荷，正常情況下，可以通過股骨頸的轉曲、彎轉，將部分力量傳導至骨小梁。但是老年患者常伴有骨量下降、骨質疏松，即便承擔相同的壓力，也更容易出現骨折〔9〕。研究顯示〔10〕，老年患者股骨頸骨折占股骨近端骨折53%，約為全身骨折的3.58%。由于股骨頸部位缺乏血供，因此骨折后不容易愈合，老年患者更甚。據報道〔11〕，老年股骨頸骨折患者術后1年內死亡率可達15%～35%。目前，常用的手術治療方法主要包括內固定及關節置換術，關節置換術又包括股骨頭置換術、髖關節置換術兩種〔12〕。臨床中更推薦關節置換術，因其可以更快地改善患者關節功能，同時創傷較小。隨著手術技術的發展，全髖關節置換術應用日趨廣泛，其優勢主要體現在疼痛程度較輕，術后可以較早下床活動，對于降低術后并發癥，提高患者生活質量有較好的效果。有學者認為〔13,14〕，50～70歲老年股骨頸骨折患者應首選全髖關節置換術。本研究顯示，關節置換術后半年，觀察組的關節功能恢復優良率顯著高于對照組。這可能與全髖關節置換術創傷小，有利于骨折愈合，避免股骨頭壞死有關〔15〕；同時，規避了人工股骨頭置換常出現髖臼軟骨磨損的缺點。此外，患者術后可以盡早下床運動，也有助于降低長期臥床帶來的并發癥發生風險，對于關節功能的恢復幫助更顯著。本研究還顯示全髖關節置換術可以更好減輕患者患側關節的損傷程度，減輕局部炎癥反應，有助于骨折愈合期的集體自我代謝情況；同時，降低體內疼痛介質水平，可以提升人體疼痛閾值，改善疼痛程度，緩解患者的不良感受。

1閻 戈,王愉思,徐勇強,等.全髖關節置換術與人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折的臨床對照觀察〔J〕.中國醫藥導報,2012;9(5):164-5.

2廖 亮,趙勁民,蘇 偉,等.全髖與半髖關節置換治療老年股骨頸骨折的Meta分析〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復,2010;14(22):3991-5.

3杭志剛,張立新,郝 明,等.老年股骨頸骨折人工關節置換假體選擇探討〔J〕.現代中西醫結合雜志,2013;22(4):375-6.

4胡衛兵.人工股骨頭置換與全髖關節置換治療高齡股骨頸骨折〔J〕.醫學信息(上旬刊),2011;24(8):5569.

5黃亞生,溫 琦.525例人工全髖關節置換術的中長期療效評價〔J〕.臨床醫藥實踐,2012;21(5):345-8.

6周海林.系統康復訓練對老年股骨頸骨折髖關節置換術后髖關節功能的影響〔J〕.中國老年學雜志,2011;31(20):4063-5.

7尹征光，史延珍，李金松.創復湯對骨折手術后血清IL-1、IL-6、TNF-α表達水平的影響〔J〕.山東醫藥,2005;45(30):51.

8孫立眾.全髖關節置換治療老年股骨頸骨折及其并發癥分析〔J〕.中國骨與關節損傷雜志,2008;23(10):806-8.

9Parker MJ,Gurusamy K.Arthroplasties(with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2006;19(3):CD001706.

10Thorngren KG,Hommel A,Norrman PO,etal.Epidemiology of femoral neck fractures〔J〕.Injury,2002;33(1):1-7.

11范少地,于 杰,陳戎波,等.高齡股骨轉子間骨折人工關節置換的特點及假體選擇〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復,2010;14(48):9061-4.

12Sarikaya B,Ataoglu B,G?rmeli G,etal.Eight-year follow-up of uncemented hydroxyapatite coated hip prosthesis for hip osteoarthritis secondary to developmental hip dysplasia〔J〕.Eklem Hastalik Cerrahisi,2013;24(2):91-5.

13Flóris I,Bodzay T,Vendégh Z,etal.Short-term results of total hip replacement due to acetabular fractures〔J〕.Eklem Hastalik Cerrahisi,2013;24(2):64-71.

14Heetveld MJ,Rogmark C,Frihagen F,etal.Internal fixation versus arthroplasty for displaced femoral neck fractures:what is the evidence〔J〕?J Orthop Trauma,2009;23(6):395-402.

15袁堂波,黃立新,蔣建農,等.雙極人工股骨頭置換術與全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折療效比較〔J〕.實用骨科雜志,2013;19(6):485-8.

R68

A

1005-9202(2017)23-5894-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.067

華仲森(1971-)，男，主治醫師，碩士，主要從事骨科創傷研究。

〔2016-09-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)