烏司他丁對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后應激、炎癥反應的調控作用及對認知功能障礙的影響

張岳農 肖光文 張偉強 林偉雄 陳 枝 羅 榮

(梅州市人民醫院麻醉一科，廣東 梅州 514031)

烏司他丁對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后應激、炎癥反應的調控作用及對認知功能障礙的影響

張岳農 肖光文1張偉強 林偉雄 陳 枝 羅 榮

(梅州市人民醫院麻醉一科，廣東 梅州 514031)

目的探討烏司他丁對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后應激、炎癥反應的調控作用及對認知功能障礙(POCK)的影響。方法100例行老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者，通過隨機數表法分為觀察組和對照組各50例。對照組采用常規治療，觀察組在對照組的基礎上使用烏司他丁滴注治療。比較兩組皮質醇、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α、簡易健康狀況量表(MMSE)評分及術后認知功能障礙(POCD)發生率。結果觀察組皮質醇、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平在術后1、3 d時均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組MESS評分在術后1、3 d顯著高于對照組，POCD發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論烏司他丁可有效降低患者IL-6、IL-8、TNF-α水平，減輕炎癥反應，降低POCD發生率，療效顯著。

烏司他丁；結直腸癌；炎癥反應；認知功能

結直腸癌的病因可能與結腸息肉惡變、慢性潰瘍性的結腸炎并發、飲食習慣及遺傳有關〔1〕，目前臨床上多采用腹腔鏡結直腸癌根治術〔2〕，但術后患者可發生炎癥反應及應激反應，并使患者出現術后認知功能障礙(POCD)〔3〕。研究表明，烏司他丁可有效降低腹腔鏡結直腸癌根治術后患者的炎癥及應激反應，并降低POCD的發生率〔4〕。本文旨在進一步探討烏司他丁在老年腹腔鏡結直腸癌根治術后患者應激、炎癥反應及POCD中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年2月至2016年2月在梅州市人民醫院接診的100例行腹腔鏡結直腸癌根治術患者。納入標準〔5〕：①術前病理檢查及直腸鏡檢查為腺癌；②年齡65～85歲；③分期屬于Dukes C期前；④滿足行腹腔鏡結直腸癌根治術條件；⑤患者及家屬知情同意。排除標準〔6〕：①存在腹部手術史；②存在氣腹禁忌證；③存在放、化療史。隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組男23例，女27例，年齡66～84〔平均(72.36±3.47)〕歲，其中美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ級31例，Ⅱ級19例；對照組男28例，女22例，年齡67～83〔平均(71.95±3.81)〕歲，其中ASAⅠ級29例，Ⅱ級21例。兩組一般資料無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組術前均禁水、禁食，在全身麻醉的前提下進行手術。手術過程中建立CO2人工氣腹，壓力保持1.60～1.86 kPa，4～5孔常規操作。開通患者靜脈通道，給予500 ml平衡液補充，再用0.05 mg/kg咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H10980025)、1.5 mg/kg丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司生產，國藥準字H20133360)、4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20054172)、0.2 mg/kg順苯磺阿曲庫銨注射液(上藥東英江蘇藥業有限公司生產，國藥準字H20123332)實施麻醉誘導。術中對患者進行七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司生產，國藥準字H20070172)維持吸入，瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20030197)、右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20130093)持續微量泵不間斷注入，間斷追加舒芬太尼、順苯磺阿曲庫銨，維持麻醉深度在D2水平并穩定血壓在基礎值20%以內上下浮動。術后用0.1 mg舒芬太尼和5 mg布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20020454)加生理鹽水至100 ml行患者自控靜脈鎮痛。觀察組在此基礎上，于麻醉誘導前0.5 h將10 000 U/kg烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字H19990134)溶入100 ml生理鹽水中靜脈滴注。

1.3觀察指標 ①兩組患者均在術前、術后1、3 d時取空腹靜脈血進行離心，免疫比濁方法檢測血清C反應蛋白(CRP)水平，雙抗體法放射免疫比濁法測定皮質醇，試劑盒由上海艾睿生物科技有限公司提供；②使用同一批號試劑測定白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，均采用雙抗體夾心酶聯免疫法(ELISA)檢測(試劑盒采用R&D，USA)；③對所有患者進行簡易健康狀況量表(MMSE)評分評定，評分越高，表明患者簡易智力狀態越好；④觀察兩組MMSE評分，術后較術前降低超2分以上，則為出現POCD，分別統計兩組POCD發生率。

1.4統計學方法 應用SPSS18.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組皮質醇、CRP水平比較 術前，兩組皮質醇、CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，兩組均顯著上升，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；術后3 d兩組較1 d時顯著下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組IL-6、IL-8及TNF-α水平比較 術前，兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，兩組均顯著上升，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；術后3 d兩組均較1 d時顯著下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組MMSE評分比較 術前，兩組MMSE評分差異無統計學意義〔觀察組(26.41±3.09)分，對照組(26.49±2.7)分，t=0.137 6,P>0.05〕；術后1、3 d，兩組均顯著下降，但觀察組〔(25.11±2.09)分，(26.29±1.51)分〕顯著高于對照組〔(16.74±1.89)分，(12.03±1.57)分，t=21.003 6,39.797 6；均P<0.05〕。

2.4兩組POCD發生率比較 觀察組在術后1、3 d POCD發生率(6%、6%)明顯低于對照組(30%、20%；χ2=9.756 1,4.332 4;P=0.001 8,0.037 4)。

表1 兩組皮質醇、CRP水平比較

與術前比較：1)P<0.05；與術后1 d比較：2)P<0.05；下表同

表2 兩組患者IL-6、IL-8及TNF-α水平比較

3 討 論

潰瘍型結腸直腸癌易引發腸壁穿孔、出血并累及鄰近組織和器官；狹窄型結腸直腸癌易引發腸梗阻；息肉樣型結腸直腸癌表面易出現出血、壞死及潰爛等〔7〕。目前臨床上多采用手術治療結腸直腸癌，而相比于傳統的開腹手術，腹腔鏡手術有更小的創傷、更低的疼痛感、更快恢復等特點。但腹腔鏡結直腸癌根治術雖能治療結直腸癌，但仍是有創手術，一定程度上會影響患者的機體功能，主要是大量產生炎性細胞及炎性細胞因子，進而引發全身性炎癥反應，甚至最終誘發多臟器功能衰竭或全身性的炎癥反應綜合征。臨床經驗表明，烏司他丁能有效抑制患者機體的炎癥反應〔8〕。

烏司他丁作為一種胰蛋白酶抑制劑，有兩個功能活動區，可抑制胰蛋白酶、肌酸磷酸激酶及脂類和糖的水解酶等多種酶活性，還能抑制炎性介質釋放，清除氧自由基，穩定溶酶體膜，抑制心肌抑制因子合成，微循環得以改善，提高組織的灌注作用〔9〕。臨床上常被用于急性肺損傷、多臟器衰竭、急性胰腺炎及圍術期臟器功能的損傷減輕等。應激反應是患者對應激原做出適應性的綜合反應，主要是下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸亢奮等一系列神經內分泌反應，其目的是增強機體抵抗力，使機體內環境的穩態得以恢復和保持〔10〕。皮質醇作為反映HPA軸變化的敏感指標，可有效反映機體的應激狀態〔11〕。血清CRP可清晰反映體內炎癥的活動程度〔12〕。本研究結果說明，烏司他丁治療老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者可有效降低患者的應激反應，減少患者的血清CRP水平，進而減輕進使炎癥反應。

炎癥反應過程中，炎癥介質起很大作用，IL-6、IL-8、TNF-α是機體的主要內源性初級的促炎因子，對炎癥反應有介導作用，還會引起組織器官的損傷，是3種最重要的炎癥介質。研究表明，IL-6、IL-8、TNF-α和機體組織器官的損傷程度有極其密切的關系〔13〕。微血栓的形成及應激反應發生時組織器官損傷與機體釋放的TNF-α之間關系密切。IL-6作為急性期損傷早期的促炎因子，在術后其水平升高與手術的應激時間、嚴重程度呈正比。IL-8可使巨噬細胞、中性粒細胞等炎癥細胞聚集于局部創傷組織，使彈性蛋白酶得以釋放，內皮細胞受到損傷，造成微循環障礙，最終造成器官功能損傷、組織壞死。IL-6、IL-8、TNF-α水平的增加會促使結直腸癌術后易產生麻痹性的腸梗阻〔14〕。因此，降低手術應激反應所導致的IL-6、IL-8、TNF-α水平升高可促進患者術后的恢復。本研究說明烏司他丁對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后的炎癥反應和應激反應有顯著的改善作用。

現代醫學上手術麻醉易造成POCD，主要是由于全身麻醉藥具有腦毒性。臨床上常用的麻醉藥可造成腦細胞不同程度的壞死和凋亡，進而導致神經退行性病變，還能影響神經細胞內鈣穩態，其通過內質網中過量的三磷酸肌醇受體被激活，使鈣離子的釋放受到影響，最終造成神經細胞的凋亡、壞死〔15〕。麻醉藥物還能影響使膽堿能受體活化，從而使不同神經遞質的傳遞和釋放受到影響，進而導致神經功能的紊亂。有學者認為，高炎癥反應可損傷患者中樞神經系統，導致POCD發生率上升〔16〕。本研究結果表明烏司他丁治療老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者可明顯改善患者術后的認知功能，降低POCD發生率。

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R73

A

1005-9202(2017)23-5902-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.071

1 嘉應學院醫學院臨床檢驗教研室

張岳農(1979-)，男，副主任醫師，主要從事臨床麻醉學研究。

〔2017-05-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)