新農合與城鎮居民整合后的醫療基金使用、監控機制探討

李曉華 / 萊西市社會醫療保障管理中心

新農合與城鎮居民整合后的醫療基金使用、監控機制探討

李曉華 / 萊西市社會醫療保障管理中心

隨著我國社會化進程的不斷加快，社會制度的不斷變更，在如今社會新農村合作醫療保險管理制度與城鎮居民的醫療保險管理制度的相關政策得以實施之后，最大程度的實現了我國城鄉居民享受醫療保險的數量，城鄉基本醫療保險覆蓋率超過95%。但是自從此項政策的實施以來，在我國運行幾十年之久的政策成效來看，新農合與城鎮居民合并之后的醫療保險分開進行管理，以及分開運行的方式顯露出了部分地區的問題，那么隨著矛盾的不斷出現，本文對新農合與城鎮居民合并后的醫療基金使用、以及監控機制相關內容進行探討。

新農合與城鎮居民合并；醫療基金使用；醫療基金缺口問題；監控機制

引言

自從我國于1998年針對新農村以及城鎮居民所設定的基本的醫療保險制度的設置，在時隔五年之后，新型的農村合作化的醫療保險制度的實施，使得我國的新農村建設了城鄉醫療相關的救治制度實施【1】。我國為了在實行該制度的過程中，解決城鎮居民中不是從業人員的居民醫療保障問題，與此同時還開展了城市居民所受到的醫療保險制度的實施，從而促進我國對于城鄉居民所建設的醫療保險機構的整體目標實現。但是隨著經濟的飛速發展，社會制度的不斷變革，城鄉經濟水平的差異不斷增大，城鄉化進程的不斷加快，人口比例的失衡等眾多因素都在實施新型的農合以及城鎮居民醫療保險制度中所出現的人群空缺等問題。因此，對于如何促進新農合與城鎮居民合并后的醫療基金并用是至關緊要的。

一、實行新農合與城鎮居民醫療保險整合的意義

整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施，并不是將城鎮地區的居民醫保、新農合進行單一化的醫保制度合并，而是滿足我國的社會發展需求，從實際角度出發，將醫療資源進行整合，建立統一化的社會醫療保障體系，提高了群眾所受到的醫療水平，實現了醫療保險制度的可持續發展。

首先，就是將管理機制進行完善。將所屬區域的人社局以及衛生管理部門等相關機構進行資源的整合，從而避免政策在實施過程中出現攀比的現象，也可以有效的避免出現政策所沒有全面實施的地區，在一定程度上減少財政補貼資金的浪費，同時也可以減少報銷費用資金所出現的漏洞。其次就是并軌城鄉居民醫保，將新農合與城鎮居民的醫保進行整合，把農村居民以及在城鎮中的不是職工醫保的居民納入該政策的實施標準中，完成全面性的兩種醫療保險制度合為一體，達到了制度的完善整合【5】。最后就是在上述兩項政策實施基礎之上，將城鎮的工作者醫保和城鄉居民的醫保進行整合，從而完成管理的統一，制度的統一，以及待遇等多方面的統一，真正的做到新農合與城鎮居民共享公平、優質的醫療保險。

二、新農合與城鎮居民醫保整合后的管理

在現行制度下，城鎮居民醫保和新農合的醫保待遇各有所長：城鎮居民的醫保目錄向城鎮職工看齊，住院報銷藥品范圍大于新農合;新農合雖然報銷范圍小，但可以報銷一部分門診費用。

新建立的城鄉居民醫保制度將在“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理”上實現統一。建立統一保障待遇，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平，還要建立城鄉統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。

城鄉居民醫保的管理主要是通過所屬地區的人社局進行資料以及相關信息管理的工作。其中，針對城鄉居民的醫療管理情況主要通過了以下要點進行概述。通過對城鄉居民醫保的建設開展一系列的強化工作，設定一系列的相關政策規定，通過明文規定將城鄉居民醫保工作落實到位，比如我國下達的關于城鄉居民的基本醫療保險擴展以及征繳計劃的全面實施，還有此類相關的文件下達，從而保障城鄉居民醫保基金收繳工作的順利開展。

其次就是對工作進行強化管理。將擴面征繳工作實施到位，全面化開展。抓好各種類型的宣傳工作，進行區域內的無死角宣傳，征得相關部門的統一要求，以及各鄉鎮街道部門的相關工作的開展。根據所屬地區的確切情況，進行切合性的任務分配實施【3】，對工作的完成進行指標考核，保證任務的完整實施，以及工作目標的下達，對地區的參保工作進行一系列的保障。通過與相關部門進行工作配合，各方面的實施協調，從而保證城鄉居民在實施相關制度時，能順利執行。對工作的開展進行密切的督查，從而確保參保率的大幅度提升。對于所有符合相應參與保障條件的居民，包括學生在內都應該全面實施醫保工作。

整合后的城鄉居民醫療保險籌資標準分為三個檔次，分別為：少年兒童；城鄉居民一檔；城鄉居民二檔。與之相對應，在基本目錄一致的情況下分設了三種不同的報銷比例。通過所實施的新住院費報銷政策，進一步提高了城鄉居民的醫療保障程度，相對減少了城鄉居民的醫療負擔。最大程度的提高了城鄉居民的醫療質量。

三、城鄉居民醫療保險基金的缺口問題探討

近幾年，我國的醫療服務需求提高很快，醫保報銷范圍的藥品目錄不斷擴大，導致醫療費用支出增長幅度很大；與之相對應的是，我國城鄉居民的籌資標準增長幅度跟不上支出的上升幅度。按此趨勢發展，不遠的將來，就可能會出現收不抵支的現象。

目前，部分省份、市、縣實現了城鄉居民醫保制度的整合。各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則統一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。

某省已實現城鄉居民醫保制度整合，但當地城鄉居民的籌資標準過低，醫保支付時卻采用與城鎮職工基本相同的目錄，醫保待遇的差別也不大，收少支多必然導致基金收支不平衡。隨著老齡化的發展，慢性病會越來越多，這部分醫保支出所占比例會越來越大。

雖然居民醫療保險基金在籌資上采用的是“在精算平衡的基礎上，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重”的政策，但從實際情況來看，提高個人繳費的空間并不大，個人繳費提高的數額非常有限，根本不足以彌補基金支出的缺口。財政補助對于城鄉醫保基金的收支平衡起到了越來越重要的作用。如果這種態勢繼續發展下去，將會給整個醫療體系的建設帶來很大風險。

籌資總額由于各種原因造成的先天不足，居民醫療費用的過快增長，迫切要求居民醫保基金收支都需要有更合理的制度設計。

四、城鄉居民醫療保險基金的監控機制探討

針對城鄉居民醫療保險基金可能出現的缺口問題，應該實現醫療費用增長率監控的宏觀規劃機制，并且在醫療基金使用過程中的監控也尤為重要。

醫保管理部門在實際工作過程中，已經發現了居民醫療保險基金出現缺口的問題，并采取了相應的控制措施。因為各地醫療保險管理部門針對居民醫療基金使用的年度總費的控制，個別醫院為了控制費用金額，出現了居民醫保患者被拒收的現象，這種情況無論對于各定點醫療機構還是對于患者都是把雙刃劍。

居民醫療基金使用過程中難以管控的基本目錄外支出，及過度醫療等問題，是居民基金使用過程中的難點也是重點。居民醫療保險費用年度總額控制方法簡單有效，但沒有充分考量醫患雙方的實際問題，在控制醫療費用實施過程中有一定的弊端，并不具備科學性。

五、結語

總而言之，根據上述內容可知，在我國當前社會制度的不斷變革之下，城鄉統籌路線的實施之下，城鄉化的進程不斷的加快，現如今我國所面臨的主要問題就是制度的全面性、合理性。通過新農合與城鎮居民共享醫療保險制度的實施，從而全面的實施了制度一體化，促進了我國醫療保障體系的全面升級。

參考文獻：

[1]趙藝菲,文衛勇,勾小星. 我國新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險并軌問題研究[J]. 農業經濟,2016,(05):87-88.

[2]陳智欣. 城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療的并軌研究[D].南昌大學,2016.

[3]呂慶建. 關于新農合與城鎮居民基本醫療保險并軌的思考——基于新戶籍制度改革的背景[J]. 中國農村衛生事業管理,2015,(06):688-691.

[4]王敏. 城鎮居民醫保與新農合醫療保險制度并軌研究[D].河北大學,2015.

[5]齊耀城. 城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療并軌研究[D].南昌大學,2014.