加快推進醫保異地就醫即時結算的幾點建議

鄔婧

加快推進醫保異地就醫即時結算的幾點建議

鄔婧

近年來，隨著流動人口的增長、老年人隨子女養老及異地安置、臨時出差或探親旅游，突發疾病而發生異地就醫的情況日益增多。同時，因參保地醫療條件的限制，需轉診就醫的情況也大量存在。

異地就醫即時結算可以解決患者醫療費用大量墊付以及往返報銷醫療費用辦理手續復雜等問題，也可以規避套取醫保基金問題的發生。可以說開展異地就醫即時結算是一項惠民、利民之舉。

人社部、財政部、省人社廳、省財政廳、江西省社會保險管理中心等部門自2009年開始相繼出臺了文件就有關異地就醫即時結算作了相關規定，特別是人社部、財政部、國家衛計委《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發【2014】93號）第三條：“規范省內異地就醫直接結算，各省要按照國家統一規范，建立完善省級異地就醫結算平臺，支持省內統籌地區之間就醫人員信息、醫療服務數據以及費用結算數據等信息的交換，并通過平臺開展省內異地就醫直接結算工作。”，就異地就醫即時結算作了明確規定。

異地就醫包括省內異地就醫和省外異地就醫。目前，由于主客觀原因，省內異地就醫只有部分醫院實現了即時結算，省外異地就醫即時結算基本未實行。

一、存在的問題

1.加重了參保人員異地就醫住院發生醫藥費用個人墊資的經濟壓力。

2.參保居民到異地就醫出院后，需自行把住院資料（轉診轉院審批表、住院發票、疾病診斷書、出院小結、費用清單）送回參保地醫保機構進行報銷，報銷過程需要一個多月的時間，相比出院即時結算報銷時間更長，手續較繁瑣。

3.容易造成醫保基金的人為流失。一是參保人員騙取醫保基金：參保人員通過從社會上購買一些虛假的住院資料（同上）進行報銷，由于醫保部門審核人員工作量繁重，未能及時發現虛假資料，存在參保人員騙取醫保基金的問題；二是醫保工作人員騙取醫保基金。醫保部門的工作人員利用職務之便，通過購買虛假住院資料及發票進行虛假報銷，騙取醫保基金；三是醫生騙取醫保基金。患者就診醫院的醫生通過直接收取患者住院費用，而沒有按照規定由患者通過醫院收費窗口繳費，患者主治醫生再利用虛假住院資料騙取醫保基金。

4.增加了醫保經辦機構醫療費用零星報銷的工作量以及對有關材料真實性審核的壓力。

二、意見、建議

1.建議建立省級醫保信息系統和跨省結算平臺。一是推進異地就醫省級平臺建立基礎工作。通過這個平臺，可以將省級的醫保信息系統連接起來，省內醫療信息共享，實現跨統籌區域省內市外即時結算；二是實現各省之間醫保信息的互通互聯，實現全國聯網，實現跨省異地就醫即時結算。

2.建議建立省級統一的異地就醫經辦管理工作制度，確保醫保基金使用安全。省級統一的異地就醫經辦管理工作制度，包括異地就醫刷卡流程、各級醫保局的工作職責、異地醫療費用監管制度、統一清算制度等，從制度和機制上保證異地就醫結算的落實。

3.建立異地就醫轉診轉院審核及備案制度。各級醫保經辦機構每月定期到轉出醫院調查核實，及時為異地就醫人員辦理登記備案手續，并實時上傳至上級異地就醫結算平臺。

4.建立異地就醫協查機制。異地就醫醫療服務實行就醫地管理，就醫地經辦機構要將異地就醫工作納入定點醫療機構協議管理內容，與異地就醫的就診醫院和就醫地醫保經辦機構溝通聯系，開展實地調查核實。

5.加強風險防范，健全醫保基金財務會計制度。醫保經辦機構要落實內控制度，推進逐級授權、逐級審查和分段分管專人負責制。

（作者單位：宜春市審計局）