基于現代文獻研究的慢性咳嗽中醫癥狀分析

葉柏春 趙玉秀 季也民 李敏靜 蔡宛如

·調查研究·

基于現代文獻研究的慢性咳嗽中醫癥狀分析

葉柏春1趙玉秀1季也民1李敏靜2蔡宛如2

慢性咳嗽；癥狀譜；辨證規范化；文獻研究

在我國，咳嗽是呼吸?？崎T診的患者就診時最為常見的癥狀。特別是慢性咳嗽，具有沉重的全球性健康負擔，影響了約10%的普通成年人群[1]。因其嚴重影響生活質量而成為顯著的健康問題[2]，并給臨床帶來了諸多挑戰[3-4]。中醫對咳嗽的診治有悠久的歷史和豐富的經驗，大量的臨床實踐證明中醫藥治療慢性咳嗽具有獨特的優勢。但目前中醫關于慢性咳嗽的診療體系不夠規范，辨證標準不統一，癥狀書寫隨意性較大，缺乏嚴格的循證醫學研究數據，證據級別普遍不高。本項研究通過查閱現代文獻，對慢性咳嗽常見的癥狀進行統計、分析，并初步探討了癥狀和證候的關系，為辨證方法規范化體系的建立奠定基礎,以期推動慢性咳嗽中醫診療規范化的進程。本文遵循循證醫學的原則，系統檢索了1993年—2014年的相關文獻并進行統計、分析。

1 文獻資料

1.1 資料來源進入中國生物醫學文獻數據庫（CBM）網絡版，進行主題詞檢索。選取慢性咳嗽的主題詞“咳嗽”、“慢性病”合并搜索,選取副主題詞“中西醫結合療法”、“中醫療法”、“中藥療法”、“中醫藥療法”、“中醫病機”、“按摩療法”、“氣功療法”、“穴位療法”、“針灸療法”。限定檢索范圍:1993年—2014年。特征詞：人類。

1.2 入選標準（1）病名為“咳嗽”、“頑咳”、“久咳”、“內傷咳嗽”、“五臟六腑咳”、“慢性咳嗽”；（2）以咳嗽為主要表現，咳嗽時間≥8周；（3）述及中醫證候的內容。

2 結果

2.1 檢索結果按照上述選擇標準，共查詢到相關的489篇文獻。并排除以下文章：（1）不符合以上納入標準的文獻；（2）與本研究無關的病種，如哮病、肺癰、急性咳嗽等；（3）僅涉及證候分型而無相關臨床癥狀描述的文獻；（4）文獻類型為綜述或實驗研究；（5）未涉及慢性咳嗽的文獻；（6）一稿多投的文章算1篇。本文主要研究成人慢性咳嗽，因兒童慢性咳嗽的診斷標準等與之有所差異，故排除兒童相關的慢性咳嗽文獻。最后共計有155篇文獻符合要求，摘錄慢性咳嗽相關病案或癥狀描述共計244項。

2.2 統計結果用EpiData2.0建立數據庫，對文獻中出現的任何關于慢性咳嗽的癥狀進行記錄。由兩人分別獨立進行數據錄入，數據錄入后經二次檢驗，修改至兩個數據庫完全一致。將EpiData2.0的數據庫導出為SPSS格式，應用SPSS22.0軟件再次建立統計數據庫，進行統計分析。

2.3 規范化結果將錄入的慢性咳嗽癥狀的原始資料按照中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》（2015版）[5]、人民衛生出版社出版的《中醫癥狀鑒別診斷學》[6]、中國中醫藥出版社出版的《中醫診斷學》[7]、中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會制定的《咳嗽中醫診療專家共識意見》（2011版）[8]進行規范化處理。如“胃脘脹滿”規范為“脘痞”；“反酸”規范為“吞酸”；“憂郁”規范為“善憂思”,“形體消瘦”規范為“消瘦”等。去除出現頻率＜3次的癥狀，即為慢性咳嗽臨床癥狀譜，見表1。

3 討論

文獻中共出現中醫癥狀103個,癥狀出現頻數不少于3次者有84種，出現頻率＞10%的癥狀有31種，癥狀頻率分布分散，說明慢性咳嗽患者的臨床表現繁雜。癥狀的特異性不強，但有其一定的規律，詳見以下討論。

3.1 誘發或加重因素分布情況慢性咳嗽在中醫屬于“久咳”、“頑咳”、“內傷咳嗽”等范疇，現代醫學定義為病程持續8周以上的咳嗽[9]，故其病因比急性咳嗽復雜。以上文獻研究中16.80%的患者在就診時明確訴冷空氣、灰塵等可以誘發或加重咳嗽。冷空氣、灰塵等可以取類比象為一類特殊性質的風邪，善行鼻竅，易襲肺衛，致使肺失宣降而咳。固體本虛無法抗邪外出或風邪反復侵襲、久留不出使正虛不固，終可致久咳不愈?！端貑枴び駲C真藏論》謂：“是故風者，百病之長也?！憋L邪易夾寒、濕、燥、火合而為病。在換季時寒熱交替或者秋冬季節，風邪易夾寒邪、燥邪、濕邪等犯肺，故秋冬季節是呼吸疾病的高發季節。4.92%的患者訴咽癢即咳，蓋咽喉為肺之門戶，外邪犯肺，先侵咽喉,阻滯氣道,或久病失治誤治，風寒濕邪盤踞咽喉，伺機而動，致咳嗽不止。2.05%的患者訴進食后咳嗽，蓋飲食入胃，上關于肺，《素問·平人氣象論》云：“胃之大絡，名目盛里，貫鬲絡肺?！笨梢姺挝笟鈾C阻滯會引起中上二焦氣機失司而咳。1.23%的患者訴咳嗽隨情緒波動加重，多見于肝失疏泄，肝氣郁結，肝火犯肺或者心火太過與不及，氣血運行異常而致咳?？傊L邪在外感六淫中占主導作用，飲食勞倦、情志失調、他臟功能失調均是久咳的重要原因。除上述，在臨證時還有一部分不明原因的咳嗽需要我們溯本求源，力求辨病與辨證相結合論治。

表1 244例慢性咳嗽患者臨床癥狀譜頻率

3.2 咳痰癥狀分布情況無論外感內傷，凡影響肺脾腎的水液代謝的功能，皆可導致痰飲內生[10]。痰也會作為繼發性的病因引起咳嗽。慢性咳嗽的文獻研究中，51.64%的患者有咳痰癥狀，故判斷痰的相關癥狀是辨治咳嗽的重要手段。痰色辨寒熱，痰白多見于寒證，痰黃多見于熱證，黃白相間則多見于寒熱錯雜。慢性咳嗽患者“痰白（26.64%）”遠多于“痰黃（12.70%）”，故在臨床針對寒痰咳嗽，多以溫藥和之。痰質、痰量辨津液，肺脾腎三臟調節水液失司，聚在肺為痰，故咳痰清稀易咳出、量多，久咳傷及肺津則可見咳痰黏稠難咳出、量少。隨著病程延續，津液耗損日益加重，故“痰少（34.84%）”和“干咳無痰（15.16%）”的患者要遠多于“痰多（16.80%）”的患者。一般而言，慢性咳嗽患者多以咳白痰，量少或干咳無痰，咳痰黏稠為主。

3.3 上氣道癥狀分布情況肺為嬌臟，不耐寒熱，外邪入侵，首當其沖[11]。其開竅于鼻，咽喉為肺之門戶，由其組成的氣道與大自然直接相通，是自然界清氣與人體之氣交換的必由之路，也是外感六淫喜襲之道?？人詴r除考慮肺本身外，先考慮鼻、咽喉，其次考慮循行線上的臟腑[12]。受風邪致“咽癢（30.74%）”，受燥邪（內燥、外燥）致“咽干（17.62%）”，受熱邪致咽痛，受寒邪致“鼻塞（8.61%）”、“流涕（8.61%）”、“噴嚏（4.51%）”，外感濕邪或內生痰濕盤踞上氣道，則可出現“咽中異物感（9.43%）”、“時欲清嗓（1.64%）”、“鼻后滴流感（1.23%）”等癥狀。由此可見，不同感邪因素所表現出的上氣道癥狀也迥然各異。

3.4 咳聲癥狀分布情況《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸?！惫屎粑?、語言、發聲皆與宗氣相關。宗氣充盛則呼吸徐緩而均勻，語言清晰，聲音洪亮。反之則呼吸短促微弱，語言不清，發聲低微。慢性咳嗽的病程少則數月，多則數年，久咳必然傷及胸中宗氣，故一般而言，慢性咳嗽患者大多“咳聲低弱（9.84%）”，也有部分慢性咳嗽患者因痰濕阻滯氣道而表現為“咳聲重濁（3.69%）”，少部分患者“咳聲高亢（2.05%）”可能是由于正氣尚有力與邪氣抗爭所致，或者兼夾其他病因如肝氣上逆、胃氣上逆所致，臨證時需結合其他癥狀一起鑒別。

3.5 消化道癥狀分布情況《靈樞·經脈》言：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺?！笨梢姺挝附浢}相通，且肺胃在解剖上共同開口于口咽鼻[13]，肺胃二者生理結構相關?！鹅`樞·營氣》言：“谷入于胃，以傳于肺，流溢于中，布散于外?！惫饰竿脸鋭t肺氣有所主，中焦土虛則肺氣不足。在氣機方面，胃居中洲，與脾構成氣機運轉之樞紐，主降氣，若胃氣不降，氣機郁滯，從而進一步影響肺的肅降功能，肺氣不降反上逆則生咳嗽。故肺胃二者生理功能和病理過程均能相互影響。有一部分慢性咳嗽患者可表現出消化道相關的癥狀，脾胃氣滯則“脘痞（9.02%）”，胃氣上逆則“嘔吐（4.1%）”、“噯氣（2.05%）”，膽汁、胃酸隨胃氣上逆則“口苦（6.97%）”、“吞酸（6.56%）”。針對這類慢性咳嗽的患者臨證時應肺胃同治以達到標本兼治的目的。

3.6 咳嗽發作時間分布情況咳嗽以白天為主，多見于外感風寒或風熱。凌晨咳嗽陣作，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽?？人匀站枚嘤嘘幪摶驓馓?。午后、黃昏咳嗽加重，或夜間時有咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證[14]。白天衛氣出于外運行于陽經，人體陽氣盛于外，人寤而精力充沛，夜間衛氣入于內，運行于陰經和五臟，人體陰氣盛于外、陽氣盡，人則寐而休息[15]。病理狀態下，外界陰陽的變化，會成為病情加重、宿疾復發的條件?！鹅`樞·順氣一日分四時》曰：“順天之時而病與可期。順者為工，逆者為粗?！贝隧椦芯堪l現慢性咳嗽發作時間中“夜間或凌晨咳嗽（20.49%）”明顯多于“白天咳嗽（3.69%）”，提示我們對于診治有明顯發病時間規律的慢性咳嗽應順應自然界陰陽消長之變化以及人體陰陽盛衰之規律。

3.7 呼吸狀態分布情況風邪善行而數變，為百病之長、六淫之首，風盛則氣道攣急，故呼吸氣流交換受阻而出現“胸悶（26.64%）”、“氣喘（25.41%）”、“氣短（7.79%）”等癥狀。此類慢性咳嗽應注意與喘證、哮病相鑒別。羅社文等[16]將其分屬于“風咳”范疇論治，故在治療時應以疏風解痙為基礎，再輔以止咳平喘。

3.8 情志癥狀分布情況隨著生活環境的改變，情志因素在咳嗽的發生、發展中起著重要的作用[17]。肝、心、脾三臟功能失調可致肺失宣降而發咳嗽。肝郁氣滯，可出現“脅痛（10.25%）”、“胸脅脹滿（4.1%）”，甚者可出現郁而化火犯肺；心主神明太過而生心火，出現“心煩（10.25%）”，久而傷及營陰出現“五心煩熱（4.92%）”，子病及母，心病及肺；“善憂思（3.69%）”易傷脾，中焦氣結而氣機樞紐廢止，脾失運化水液而生痰，均可傷肺而生咳嗽。故對于此類慢性咳嗽在問診時應多注意詢問患者的生活、工作、情感等，在疏肝理氣、清心安神的同時，給予一定的心理輔導。

3.9 津液癥狀情況津液來源于飲食水谷，經脾胃運化上輸于肺，通過肺氣宣降將津液布散全身[18]。慢性咳嗽中津液易出現損耗和輸布失常，究其原因，蓋外感風燥直接從口、鼻、咽喉而入傷及肺津。久咳致肺津耗損，或脾失運化水液、腎失主水、肺失宣布致使津液停留于某處聚而成痰濕，正如良田未得甘泉灌溉，機體未得津液滋潤而出現“口干（24.18%）”、“舌干（8.2%）”、“咽干（17.62）”，燥易傷肺，肺與大腸相表里，而出現“大便秘結（7.38%）”。在臨證時應注意區分是缺少津液引起干燥還是因為津液輸布失常而引起局部的干燥，前者宜補，后者應疏。

3.10 飲食、睡眠、二便癥狀分布情況慢性咳嗽患者在飲食、睡眠、二便方面的異常癥狀較其他方面的不適癥狀較少?！笆秤麥p退（18.85%）”相對偏多，可能是由于脾胃虛弱失運化所致；脾虛濕盛可致“便溏（9.02%）”；津液損則出現“大便秘結（7.38%）”、“小便黃赤（3.69%）”；腎陰陽偏頗而失主水可出現“遺尿（1.64%）”、“夜間多尿（1.23%）”、“小便清長（1.23%）”等；情志抑郁、心神不安或者夜間咳甚皆可影響患者睡眠質量，此項研究中睡眠障礙的患者約占了6.97%。

3.11 全身癥狀分布情況在全身其他癥狀中，各類癥狀分布散亂、繁雜，但慢性咳嗽病程日久致虛，總以虛癥偏多，因虛致實，兼以虛實夾雜之癥。氣虛則“疲乏（15.98%）”、“自汗（9.84%）”，易感外邪而“惡寒發熱（5.33%）”、“惡風（2.05%）”；血虛則“面色無華（6.56%）”；陰虛則“五心煩熱（4.92%）”、“盜汗（3.28%）”、“消瘦（3.69%）”；陽虛則“手足厥冷（9.84%）”；腎虛則“腰膝酸軟（2.84%）”；內生痰濕或濕濁內侵則“頭身困重（1.23%）”，以上癥狀往往夾雜出現。

3.12 舌脈癥狀分布情況慢性咳嗽患者舌象和脈象亦是復雜多樣。從舌質來看，“舌紅（43.03%）”為最多的癥狀，多是由于慢性咳嗽反復發作傷及津液所致；津血同源，傷津嚴重可致血瘀而出現“舌暗紅（11.89%）”。津液失布而聚成痰濕可致“苔膩（27.87%）”，陰液虧少可致“少苔（9.02%）”。脈象中，以“細脈（37.70%）”、“弦脈（37.70%）”最為常見。弦脈，端直以長，如按琴弦，主肝膽病、痰飲、胃氣衰敗。朱丹溪說：“最難調治者弦脈也。”張石頑也說：“弦為六賊之首，最為諸經作病。”[19]細脈，如線而應指明顯，主氣血兩虛，諸虛勞損，也主濕病。其次為“脈滑（29.92%）”和“脈數（29.10%）”?；}，往來流利，應指圓滑，如盤走珠，主痰飲、食滯、實熱。數脈，一息在5～7至之間，主虛、實熱證。以上四者構成了慢性咳嗽的大部分脈象，也基本反映出了其主要病理過程。此外，還有浮、沉緩、虛弱、結代等脈象。各類舌、脈象常兼夾出現，復雜多變，以致會出現脈癥不符的情況，臨證時需結合其他癥狀或體征進行舍脈從癥或者舍癥從脈。

4 小結

在臨床診療中，證候是立法遣方用藥的依據。法隨證立，方依法制。正確的辨證在臨床工作中有著十分重要的意義。證候是帶動中醫藥基礎理論取得突破、促進中醫藥現代化的關鍵問題之一[20]。而所謂辨證論治是醫者運用四診之法把患者出現的各種癥狀、體征等有關資料在中醫理論的指導下進行綜合歸納和分析，明確疾病的部位，掌握病變的性質，判斷疾病的發展趨勢，達到對疾病的本質的認識，從而立方遣藥去治療疾病。這種對疾病的本質性認識，便稱之為“證”[21]。

而準確洞悉患者的各種癥狀、體征是辨證的基礎，本文對癥狀的文獻系統研究和分析，可作為規范慢性咳嗽常見臨床癥狀和證候的文獻背景資料，為辨證方法規范化體系的建立奠定基礎，以期推動慢性咳嗽中醫診療規范化的進程。這有助于解決目前慢性咳嗽的中醫藥診療體系中存在辨證標準不一，分型過于散亂等問題，確保中醫藥對慢性咳嗽診治的臨床療效。

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浙江省中醫藥科技計劃項目（No.2015ZA105）

1浙江中醫藥大學（杭州310053）；2浙江中醫藥大學附屬第二醫院呼吸科（杭州310005）

李敏靜，Tel：13588420329；E-mail：lmjmaodou@126.com

（收稿：2017-05-22修回：2017-07-02）