基于循證構建心臟康復護理質量指標

徐云云，黃麗華

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

·論 著·

基于循證構建心臟康復護理質量指標

徐云云，黃麗華

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

目的構建心臟康復護理質量指標，為心臟康復質量評價監測提供依據。方法制定嚴密的檢索策略，采用美國霍普金斯證據等級與質量評價方法對檢索到的文獻進行等級與質量評定，擬定心臟康復護理質量指標，采用德爾菲法進行2輪咨詢。結果構建了藥物正確使用率、血壓控制達標率等13項心臟康復護理質量指標。2輪專家咨詢的積極系數分別100%和97.2%，專家的權威系數分別為0.831和0.840，2輪專家咨詢后各項指標重要性的變異系數為0.00～0.10，計算公式合理性變異系數為0.00～0.09，收集資料方法可操作性變異系數為0.03～0.09，均小于0.3。結論基于循證構建的心臟康復護理質量指標科學性強，可為心臟康復質量評價監測提供依據。

心臟康復；質量指標；質量評價

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.001

心臟康復是指醫務人員對患者進行的有目的的各種干預，通過康復評估、運動訓練、規律服藥、指導飲食/生活、健康教育等措施，改善心臟病患者的生活質量，預防心血管疾病的發生[1]。我國現有心血管疾病患者2.9億，心肌梗死患者250萬，心力衰竭患者450萬，即5個成人中有1人患有心血管疾病[1]。面對眾多的心血管病急性發病患者，目前關注的重點是其病后的搶救與治療，對于發病后的康復沒有得到應有的重視，從而反復發病、反復住院，醫療開支不堪重負。因此，心臟康復管理在中國非常迫切。法國、澳大利亞、德國、加拿大等國家都根據自己國家的特點構建了心臟康復護理質量指標，應用后均取得良好的成效[2-3]。我國20年前引入心臟康復概念，護士在心臟康復中所起的作用不容忽視，但目前90%以上科室心臟康復護理仍未開展[4]，總體康復護理干預手段尚不規范，不僅沒有對患者康復過程中的系統評估體系，也沒有對康復效果進行評價的客觀質量指標[5]。本研究基于循證及專家小組討論和函詢專家咨詢等方法，構建一套適合我國國情的、可操作的心臟康復護理質量指標，為臨床護理管理和護理質量評價提供可靠依據,同時也為慢病管理及延續性護理的質量管理提供理論依據。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略 通過PubMed、Cochrane、CINAHL、NDNQI、CBM、中國知網、維普、萬方等數據庫及指南網站National Guildeline Clearinghouse(NGC)，檢索2010年1月至2016年12月國內外關于心臟康復質量指標的文獻。英文檢索詞為“cardiac rehabilitation”“heart rehabilitation”“quality indicators”“quality assessment”“secondary prevention”等，中文檢索詞為心臟康復、質量指標、質量評價、二級預防等。

1.2 文獻等級與質量評價 按照霍普金斯證據等級與質量評價標準對所得相關文獻進行分析，由2名經過規范培訓的研究員對納入研究的文獻進行獨立評價，對于重要證據意見不一致時，由第三方仲裁決定。

1.3 初步擬定心臟康復質量指標 通過對相關文獻的仔細閱讀，整理歸納出目前國內外心臟康復質量指標共28條。

1.4 專家評價小組討論 由浙江省7家醫院的9名心內科護士長或高年資主管護師、7名心內科醫生組成專家評價小組。專家評價小組對文獻初步形成的心臟康復質量指標的名稱、意義、計算公式與資料收集方式進行討論與分析，達成初步的共識，篩選出14項心臟康復護理質量指標，形成第1輪函詢表。函詢表內容包括問卷說明、調查項目及被調查者的一般資料。問卷說明主要陳述研究目的與背景；調查項目包括指標意義、條目重要性、計算公式合理性、數據收集可操作性，各指標依照likerts 5級評分法，1～5分賦分(5-非常重要、4-重要、3-一般重要、2-不太重要、1-不重要)，由專家進行評判打分，修改意見欄中函詢專家可提出自己的建議或增刪指標及理由；被調查者的一般資料包括從事工作年限、學歷、職稱、對指標的判斷依據及熟悉程度等。首輪函詢結束后，對函詢專家提出的意見與建議進行總結后，由專家評價小組進行第2次討論，進行指標篩選及修正部分指標相關內容，生成第2輪的函詢表。第2輪函詢表回收后，再次由專家小組討論最終確立心臟康復護理質量指標。

1.5 德爾菲專家咨詢 成立德爾菲專家函詢小組。專家納入標準：心內科護士長或科室帶教老師，心內科醫生(臨床經驗5年以上)，護士具有主管護師及以上職稱、臨床醫生具有主治醫師及以上職稱；愿意參加本研究者，有積極性。根據研究目的、對象及德爾菲法的特點，選取浙江省6家公立綜合性醫院和1家民營專科醫院36名咨詢專家。函詢專家年齡31～52歲，平均(44.0±6.9)歲；工作年限6～30年，平均(22.0±8.3)年；學歷：博士3人，碩士5人，本科26人，大專2人；職稱：主任護師6人,副主任護師2人,主管護師16人，主任醫師1人，副主任醫師10人，主治醫師1人。采用電子郵件的方式進行2輪德爾菲法咨詢。

2 結 果

2.1 文獻檢索與質量評定 共檢索到的2 643篇相關文獻，經過去重、標題與摘要濾過及全文閱讀，最后確定31篇有效文獻，其中ⅢA 19篇、ⅣA 4篇、ⅤA 8篇。文獻檢索路徑見圖1。

圖1 文獻檢索路徑

2.2 專家積極系數及權威系數 本研究第1輪發放問卷36份，回收問卷36份，有效回收率為100%。第2輪發放問卷36份，回收問卷35份(1人下鄉工作，暫時不在原單位)，有效回收率97.2%。兩輪函詢專家權威程度見表1。

表1 專家權威程度

2.3 專家意見協調程度 見表2。

表2 專家意見協調程度

2.4 心臟康復護理質量指標 最終確立了心臟康復護理質量指標13項，見表3。

表3 心臟康復護理質量指標

3 討 論

3.1 建立本土化心臟康復護理質量指標的意義 “十三五規劃綱要”[6]提出，隨著經濟社會和人口老齡化日益發展，分級診療和醫養結合工作的逐步推進，護理服務也將不斷向慢病管理、康復促進等領域發展。目前全世界心血管領域的大多數指南中，心臟康復屬于Ⅰ類推薦[7]。研究[8]表明，通過心臟康復指標監測可減少心血管疾病的病死率和發病率，有助于預防心血管不良事件發生。心臟康復護理質量指標的建立有助于提高護理服務的規范化和標準化，促進護理質量持續改進，為中國醫院護理質量評價與監測提供依據,同時也為我國慢病管理及延續性護理的質量管理提供理論依據。

3.2 本研究結果的科學性 本研究首先通過文獻循證，初步擬定了心臟康復護理質量指標，再通過16名專家面對面討論形成了第1輪函詢表，然后通過2輪德爾菲函詢專家咨詢，對各項指標的重要性、公式合理性以及資料收集的可操作性進行評判，最終形成了適合我國國情的心臟康復護理質量指標。本研究所選專家均為浙江省心內科護理工作者及中高級職稱醫生，具有較好的代表性和可靠性，函詢專家數量符合德爾菲技術專家人數在15～50名的要求。2輪函詢有效問卷回收率均大于70%，積極系數分別為100%、97.2%，可見咨詢專家的積極性高。咨詢專家的權威系數Cr>0.70即認為咨詢結果可靠[9]，本研究2輪咨詢專家Cr分別為0.831和0.840，提示具有較高的權威性，為咨詢結果的可靠性提供了保證。2輪專家咨詢的各項指標重要性、公式合理性以及可操作性評分的變異系數均小于0.3，肯德爾系數檢驗W:0.065～0.160，P<0.05，說明專家意見在一定程度上比較一致。因此，本研究構建的心臟康復護理質量指標具有可靠性、權威性和科學性。

3.3 各項指標的確立 專家對經過文獻循證初步形成的心臟康復質量指標，就指標名稱是否與國內習慣用語相符、指標間是否重疊交叉、對指標的控制護理是否主導、臨床是否具有可操作性等問題達成了共識，最終確定了心臟康復的質量指標。

3.3.1 有關藥物類指標的討論與確立 心臟疾病藥物的正確及合理使用[8]能夠減少心血管事件的發生，降低術后再狹窄和支架內血栓形成率，促進康復，提高患者生活質量和預后，且患者藥物正確使用率的高低直接反應了護士的宣教是否合格。文獻循證形成的藥物類指標[8]如下：“服用阿司匹林的患者比例”“服用β受體阻滯劑的患者比例”“服用他汀類藥物的患者比例”“服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE)/血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)的患者比例”，第1次專家組討論時專家建議將這些指標名稱改為“藥物正確使用率”，分子改為“能夠正確使用藥物的心臟病患者人數”，分母改為“被調查的心臟病患者人數”，理由是患者所服藥物的種類與醫生密切相關，不是護士主導的，而藥物有沒有正確使用，能直接反應護士健康宣教的質量，具體服用哪種藥與護士關系不大。護士需要告知患者藥物不良反應，教育、監督、鼓勵患者堅持用藥，從而提高用藥的依從性。第1輪函詢表收回意見中，仍有專家提議將各個藥物分開，專家組討論也認為分開是最好，但是增加了工作量，目前醫院人員不夠及信息化系統尚未完善，可以根據每家醫院情況在詢問時針對每例患者服藥種類一一詢問，只要有一種藥物未正確使用，即為不正確使用。最終專家仍一致同意將指標定位“藥物正確使用率”，第2輪函詢時沒有人提出異議。

3.3.2 有關評估類指標的討論與確立 為了從心臟康復的不同方面指導患者、滿足患者個體化需求以及使患者獲益最大化，在心臟康復計劃開始前需要對患者進行身體和精神全面評估，從而建立風險預測譜，目的是為患者提供安全的環境以及在最低風險下方便患者的護理，這種評估將幫助患者設定心臟康復的目標[10]。文獻循證形成的評估類指標中，專家達成共識將“接受血壓評估比例”“接受血脂評估比例”“接受肥胖評估比例”“接受血糖評估比例”“參加心臟康復患者接受不良心血管事件綜合評估率”這些指標刪除，理由是：現在沒有專業人士來做這件事情，護士有些領域不夠專業，評估起來不夠準確，但是未來這方面需要宣傳，要加大力度，同時要對護士進行這方面的培訓，成立專門的培訓機構及專門的人來做這方面的評估，等未來成立專門的康復中心時，這些指標是非常有意義的，最后達成共識。

3.3.3 有關體力活動監測類指標的討論與確立 體力活動[11]能改善運動耐量，增強心臟適應性及血管調節能力，減少心肌缺血發作，患者進行心臟康復運動，每周至少進行3 d[12]，并且提倡每天堅持短時間的運動。美國運動醫學會推薦提高心肺功能的有氧運動最短時間是每天20 min[13]，對心肺功能較差和運動能力低下的冠心病患者，每次目標運動的時間(如30 min)，可間歇分次完成。對于體力活動的指標，“患者從運動初期到末期階段運動能力增加半個運動當量(MET)人數比例”“按心臟康復階段運動要求完全參與的患者比例”這兩個指標專家認為在醫院很難實施，較難操作，資料難搜集，可信度低，最終討論刪除這兩個指標。保留了“每周運動時間達到150 min患者比例”這一指標。

3.3.4 有關負性情緒類指標的討論與確立 負性情緒通過增加血壓、血糖、血脂水平以及體質量而影響心血管疾病的進程，促進動脈粥樣硬化、炎癥及內皮功能紊亂的進展，影響患者患病率和病死率[10]。所以在心臟康復的隨訪過程中，對患者要進行焦慮、抑郁等負性情緒的常規篩查。文獻循證形成的情緒類指標中，專家認為“參加心臟康復患者抑郁癥或抑郁癥狀的評估比例”“疑似抑郁患者精神健康管理比例”“壓力管理介入率”這3個指標有重疊，建議改為“抑郁與焦慮的評估率”，使用評估工具在住院與出院各評估1次，評出結果有異常時，需進一步治療，心臟疾病本身就是心身疾病，所以這一指標意義很大。

3.3.5 有關結局類指標的討論與確立 有研究顯示通過對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術后的患者進行心臟康復，可以明確促進心臟功能恢復，有效增加冠狀動脈血流及心功能貯量10%～30%[11]。最近一項研究[14]發現，60萬例因急性冠脈綜合征、經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋手術住院的具有醫療保險的患者中，73 049例患者參加了心臟康復，1年后，心臟康復參加者的病死率為2.2%，而未參加者的病死率為5.3%。這種益處一直持續到第5年，心臟康復參加者的病死率為16.3%，而未參加者的病死率為24.6%。第2輪函詢結果有專家提出“1個月內再入院率”“1個月內心血管事件發生率”這兩項指標，專家組討論也一致認為這兩項指標與心臟康復的好壞密切相關，但需要長時間的跟蹤隨訪才能得出結論，專家依據臨床工作經驗來分析，6個月這個時間點比較適合我國國情，而且國內外有研究顯示6個月連續性護理較1個月、3個月可提高患者的用藥依從性，降低再入院率及減少不良血管事件的發生，最后專家達成共識將“1個月內再入院率”和“1個月內心血管事件發生率”分別改為“6個月內再入院率”和“6個月內心血管事件發生率”。

3.3.6 戒煙率指標的討論與確立 戒煙率是指在一定范圍內的吸煙人群中，6個月戒煙的人數比例。戒煙率在國外所有文獻里面都納入為評價指標之一，研究表明吸煙使首次發生心肌梗死時間提前10年，急性心肌梗死發病風險增加7倍，也使晚期和極晚期支架內血栓形成風險增加1.55倍，猝死相對危險升高3倍以上，戒煙可使冠心病遠期死亡風險降低36%，戒煙遠高于任何一項其他二級預防措施[15]。戒煙率這項指標專家討論及咨詢時意見達成共識。

3.4 本研究的局限性 本文構建了心臟康復護理的質量指標，由于知識與經驗不足，對某些問題的探究尚淺，有待進一步完善。專家選擇僅局限于浙江省心內科護理管理者及醫生。浙江省目前沒有完善的心臟康復中心，可能受專家經驗及醫院現狀的影響，專家對部分指標的可操作性意見一致性不高。由于網絡體系欠完善，有些指標的收集較為困難，加上各家醫院的資源信息也未能資源共享等，這些存在的問題需要進一步解決，也是未來發展的方向之一。

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Constructionofevidence-basedqualityindexesoncardiacrehabilitationnursing

//XuYunyun,HuangLihua

//TheFirstAffiliatedHospitalZhejiangUniversitySchoolofMedicine,HangzhouZhejiang310003,China

ObjectiveTo construct evidence-based quality indexes on cardiac rehabilitation nursing to provide reference for quality evaluation monitoring of cardiac rehabilitation nursing.MethodFormulate rigorous retrieval strategy and assess level and quality of literature by Johns Hopkins evidence grade and quality evaluation method. Draw up quality indexes on cardiac rehabilitation nursing and make two rounds of expert consultation.Result13 quality indexes on cardiac rehabilitation nursing are constructed, such as rate of correct usage of drug and blood pressure control. Active coefficients of two rounds of expert consultation are 100% and 97.2%. Experts’ authority coefficients are 0.831 and 0.840. Coefficient of variation on importance of each index after two rounds of expert consultation is 0.00～0.10. Coefficient of variation on rationality of calculation formula is 0.00～0.09. Coefficient of variation on maneuverability of collecting information is 0.03～0.09.ConclusionEvidence-based quality indexes on cardiac rehabilitation nursing is highly scientific and can provide reference for quality evaluation monitoring of cardiac rehabilitation nursing.

cardiac rehabilitation; quality index; quality evaluation

R197.323.4

A

1671-9875(2017)12-1243-05

徐云云(1982-)，女，碩士，主管護師，現工作單位杭州 市中醫院.

2016-11-23

黃麗華，浙江大學醫學院

附屬第一醫院浙江省醫藥衛生科技計劃項目，項目編號：2015DTA007