醫保實時結算門診拒付問題的探討及對策

李琦

北京市羊坊店醫院醫保辦公室，北京 100083

醫保實時結算門診拒付問題的探討及對策

李琦

北京市羊坊店醫院醫保辦公室，北京 100083

隨著醫保持卡就醫實時結算以來發現該院門診醫保費用拒付情況在（2011年1月—2012年12月）明顯比2010年有大幅度增長。為了加強醫保管理，降低醫保拒付數額，規避拒付問題的困擾，從醫院、醫保中心、患者三方具體分析其產生原因，并提出相應的解決對策。

實時結算；拒付問題；對策

隨著基本醫療保險覆蓋范圍不斷擴大,各級醫院的醫保患者就診數量正在逐年上升。強化定點醫院管理，防止醫保基金流失，已成為醫療保險管理的重中之重，但首先能夠有效的控制拒付問題的發生是做好醫保控費的重要基礎之一。醫保自實施實時結算以來，患者只需支付個人自費和自己負擔部分的費用，醫院墊付報銷部分當天信息上傳至北京市醫保中心審核，審核扣除違反醫保規定的費用后，報銷部分回款至醫院。實時結算為門診醫保患者就醫帶來極大的方便和實惠，解決了從前參保人員個人墊付醫療費用的問題，和被拒付后參保人員的個人損失，但隨之而來的醫保拒付問題卻給醫院和醫務人員的心理產生了很大的壓力。因為多數醫院規定,一旦醫務人員違反醫保政策,產生的拒付費用需由違反政策的科室或個人承擔。這就迫使醫務人員要認真學習醫保政策，以降低醫保拒付，減少個人損失。該文通過對該院（二級綜合性醫院）2011—2012年門診醫保患者持卡實時結算2年來被醫保拒付的情況進行分析,并從中找出合理有效的解決對策。

1 醫保門診拒付情況

該院2011年1—12月門診醫保拒付共計207筆，拒付金額達6 326.71元，2012年1—12月門診共發生醫保拒付115筆，拒付金額達8 885.15元，涉及門診12個科室。分別為內科、外科、中醫科、針灸科、口腔科、婦科、皮科、眼科、兒科、居家養老科。

1.1 醫保門診拒付原因

醫保門診拒付原因包括：①違反醫保規定；②違反醫政、藥監規定；③違反物價規定；④個人問題。見表1。

1.2 拒付科室分布分析

目前，醫保門診拒付門診涵蓋10個科室，其中拒付金額較高的，主要包括外科、口腔科、婦科、中醫科及內科等。見表2。

1.3 醫保拒付動態分布

監測醫保拒付18個月的動態情況，2011年3月—10月，總體拒付狀況平穩；2012年4月為過渡期，由于門診醫生工作站的全面上線，門診交易數據實時上傳至醫保中心，單次開藥超量與累計超量開藥呈現爆炸性增長，在實施優化醫生工作站管理軟件等相關舉措后，拒付狀況明顯好轉，并且穩中有降，優于上年同期。

2 討論

2.1 門診醫保拒付費用原因分析

①醫保中心原因：部分醫保條款缺乏靈活性，醫保政策的部分條款不太合理，有時按藥品說明書的用量審核醫師的用藥劑量欠科學，與臨床實際相脫節；②患者原因：參保人員對醫保制度不甚了解，甚至采取種種手段惡意進行騙保行為，同一時期不同醫院開具相同藥物；③醫院原因：醫生沒有對基本醫療保險有足夠的認識，醫保是以保基本廣覆蓋為原則，費用意識淡薄，醫院政策宣傳、貫徹不到位，醫保制度欠落實。

表1 2011年1月—2012年12月醫保拒付項目分布

表2 該院2011年1月—2012年12月醫保拒付科室分布

2.2 整改對策

醫保管理部門方面:①建議今后持續完善醫保政策制度，提高政策透明度。一方面，醫保部門應能夠及時緊跟臨床一線適時微調相關政策，出臺對醫療活動中相關具體而明確的規定，增加拒付問題透明度。減少爭議。及時更新藥品目錄及適應證限適。

②醫保管理部門需要根據藥品說明書用法實際情況，及時更新藥品目錄及適應證限適，盡可能合理化拒付工作。在對危急重癥患者予以救治時，相關臨床醫生要嚴格根據最新藥物予以個體化用藥，摒棄傳統刻板的藥品目錄要求，盡可能實現最大搶救成功率及治愈率，防止導致超標拒付情況發生。目前，醫保規定并不能讓醫生在要求外用藥，所以對于急、危、重患者等，可以豐富劑量支付的規定，提高醫生用藥自由度。隨著臨床醫學科學的發展及對藥物作用的認識，提示某些用法需要盡快在說明書中修改和補充，特別是很大程度上決定病危患者是否有機會生存的藥物，放寬指征。在考慮用藥安全的前提下，建議醫保部門依據醫學新進展新技術適當放寬支付標準。

2.3 患者就醫方面

①患者在就醫過程中自覺遵守醫保規定，保障醫保工作基本秩序，維護醫保安全，某種意義上來說，促使醫保基金成為公眾共同認知的救助基金，互惠互利，共同維護，才能夠讓每個人都可以“有錢可醫”。

②提高醫保政策的宣教力度，并對于 “報銷比例”以及“起付線”等內容予以詳細解讀。

③參保人員應當具備良好的法律意識，加強醫保基金的認識，從根本上恪守道德底線，不做違法行為，對于惡意多開藥品的參保人員會給與社保卡待遇封鎖的處罰。嚴重者將會受到法律的制裁。

2.4 定點醫療機構方面

①醫保拒付降低工作至關重要，在醫保管理可以實現降低醫保拒付的目的，定點醫院要從內部提高認識，切實認清醫保工作的意義，并且使醫務人員一定要明確一個“基本”二字，即保的是最基本的醫療服務，檢查、治療、用藥只能保證臨床的基本需求，二要牢記2個要點，醫保政策性強，涉及面廣，關系到社會維穩，醫保基金是參保人員的救命錢，必須合理使用。

②積極開展醫保政策的培訓和宣傳，通過醫保政策展板確保臨床一線醫務人員能夠獲取最新的醫保信息，醫院醫保辦公室需要提高對醫生之間的溝通交流，并完善上傳下達，對患者科學的進行宣教等工作。隨時將醫保政策變動信息、醫保目錄調整、新的醫保條款、醫保拒付原因等分類整理并反饋給相應臨床醫務人員。

③通過每月召開的中層干部績效考核會，通報每月違規拒付問題。并針對典型問題進行分析說明。要求相關責任科室制定整改措施。相關科室的管理措施有助于減少拒付問題的發生。

④反饋交流，由主管院長組織召開臨床科室醫保工作交流會，讓拒付少的醫生和醫保管理成績突出的科室介紹經驗，通過相互交流溝通，共同促進醫院醫保工作順利開展。

⑤落實處罰制度凡違反醫療保險管理規定的醫無人員，在思想上教育的同時給予相應的扣罰，按照院醫保處罰條例具體落實。對同類拒付問題的再次發生起到了很好的控制作用。

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R197.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-5654（2017）11（c）-0170-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.33.170

李琦（1982-），女，北京人，碩士，主管護師，研究方向：戰略與國際企業管理。

2017-08-23）