預約手術模式在地市級公立醫院的實踐運用與探討

程衛平，黃艷，何淼

德陽市人民醫院醫療保險、價格管理科，四川德陽 618000

預約手術模式在地市級公立醫院的實踐運用與探討

程衛平，黃艷，何淼

德陽市人民醫院醫療保險、價格管理科，四川德陽 618000

預約手術模式能夠有效縮短患者的術前等待時間,減少平均住院日,相對于日間手術可涵蓋更多的專業科室和手術種類。限于現行醫保報銷政策，在國內尚未全面推廣。該院在醫保經辦機構的支持下于2014年8月—2016年12月，創新醫保費用在院結算流程，推行預約手術服務模式，在提升醫院服務效率等方面取得了明顯實效。該服務模式極具應用前景，卻也存在現實問題需要及時分析解決。

預約；手術；公立醫院

預約手術模式是將擇期或限期手術的術前檢查評估全部安排在門診進行，力求縮短術前等待時間；同時預約手術不強求患者24 h或48 h內出院，與日間手術也存在明顯區別[1-2]。該院作為地市級公立醫院和該地的醫教研中心，住院病床緊張、看病難矛盾突出，在市人社局、衛生計生委的大力支持下，自2014年8月起啟用預約手術模式，創新醫保及新農合費用聯網結算流程，截至2016年12月取得了很好的效果?，F將實際運行情況予以簡要總結，并對存在的問題予以分析、提出建議，期望該模式得到更多醫院的推廣和改進應用。

1 可行性論證和尋求醫保政策保障支持

1.1 實效性分析

就醫患者爆滿、床位極度緊張正是當前大型公立醫院面臨的普遍性問題和突出矛盾。專業科室病房過于擁擠不僅降低了醫療服務質量，同時顯著增加醫院感染和糾紛隱患。預約手術服務模式的核心是縮短術前等待時間，從而降低平均住院日，通過加快周轉提升病床使用效率，對于醫院提升醫療服務效率和緩解病房床位緊張的矛盾有很強的針對性和實用價值。

1.2 溝通協商取得醫保和新農合政策支持

推行預約手術最大的障礙就是術前檢查評估產生的門診費用不符合原有政策，未納入基本醫療報銷范圍。為此，該院積極與當地醫保經辦機構溝通協商，闡明預入院期間術前檢查評估費用與傳統的住院后術前檢查評估性質完全相同，只是發生時間存在先后；同時提出了合理監管和限制措施，打消經辦機構對于可能出現檢查濫用的顧慮；另外，住院日期的縮短在一定程度上會降低人均住院費用，也有利于醫保費用控制。最終，預約手術模式取得了該市各級醫保經辦機構和新農合管理中心的認同，接下來的具體費用結算流程優化調整工作也得到了他們的大力支持。

2 監管制度和運行流程確立

2.1 制定規范降低退出率和防止濫用檢查

建立較完善的管理制度控制費用增長、防止濫開檢查項目、防止過多中途退出引發費用糾紛、方便費用結算是十分必要的，也是爭取醫保政策支持的前提。醫療質量管理部門首先確定預約手術的適應證，并限定術前檢查評估的項目范圍。符合條件的患者在門診按照醫生要求逐一進行術前評估的各項檢查。術前評估完成符合手術者確定手術日期，并要求患者于手術前1 d或當天辦理正式入院手續。不符合手術或預期未辦理正式入院者將退出預入院狀態轉為門診費用，由患者自行負擔。

2.2 建立方便、快捷的費用結算流程

主管醫生初步判定符合預約手術條件的患者辦理預入院手續，包括建立賬號和繳納預交款。評估確定手術系統導入成為正式入院，術前評估檢查醫囑和費用自動計入住院費用。待到患者出院，一次性予以費用上傳、審核、結算和申報，完成即時結報。整個費用結算流程不需要手工退費和重新記費等繁瑣流程，杜絕人為修改可能，確保了數據的及時、準確，最大程度方便患者3]。

3 結果

統計2015年1月—2016年12月該院推行預約手術模式2年的數據，共計完成1 910例，涵蓋普外科、眼科、骨科、心胸外科、婦科、耳鼻喉頭頸外科、乳腺外科、泌尿外科等10余個外科專業，包含腹腔鏡膽囊手術、疝修補、白內障晶體植入、玻璃體切除、腹腔鏡婦科手術、關節鏡手術、內固定取出、甲狀腺切除術、關節置換等20余個手術類別。患者年齡從2～90歲，平均年齡56歲；住院日從1～34 d，平均6 d；平均術前等待時間1.8 d。

退出預約手術模式的患者共計16例，其中患者主動放棄9例，評估后不符合手術指征7例。

綜合分析以上數據，在床位周轉次數方面，2014年到2016年胃腸甲狀腺外科、肝膽外科、耳鼻咽喉外科均有增加，實施預約手術模式以來2016年與2014年相比胃腸甲狀腺外科年床位周轉率提高3.2%，肝膽外科年床位周轉率提高22.9%，耳鼻喉科外科年床位周轉率提高 22%，見表1。

表1 部分科室床位周轉次數（次/年）

同樣以上述3科室為例，在住院時間方面，胃腸甲狀腺外科、肝膽外科、耳鼻咽喉外科的平均住院日、術前人均住院日、預約手術患者術前人均住院日均有明顯下降，分別見表2、表3、表4，實施預約手術模式以來2016年與2014年相比胃腸甲狀腺外科患者平均住院日減少24.8%，肝膽外科患者平均住院日減少14.9%，耳鼻喉科外科患者平均住院日減少24.6%。

表2 胃腸甲狀腺外科患者住院時間比較（d）

表3 肝膽外科患者住院時間比較（d）

表4 耳鼻咽喉外科患者住院時間比較（d）

綜合全院膽囊結石伴慢性膽囊炎手術患者情況，采取預約手術模式后2016年與采取預約手術模式前2014年比較，膽囊結石伴慢性膽囊炎手術患者平均住院日減少44.0%，人均住院費用減少6.8%，見表5。

表5 膽囊結石伴慢性膽囊炎手術病人情況

4 討論

該院推行的預約手術模式著重強調縮短術前等待時間和住院日，以該院胃腸血管外科、肝膽外科、耳鼻咽喉外科為例，見表1，自2015年實行預約手術模式以來，平均住院日、術前人均住院日，均有所下降，預約手術患者術前人均住院日明顯低于科室術前人均住院日。以往胃腸血管外科、肝膽外科、耳鼻咽喉外科等專業許多擇期或限期手術常常需要3～5 d（部分可能更長）的術前檢查評估時間，且均是住院病房進行，術前等待時間較長。經過充分調查、評估，該院將沒有必要住院進行的術前檢查評估改為門診限期完成，評估后從正式住院到實施手術的等待時間絕大多數控制在24 h以內，平均住院時間也就減少了2～3 d。平均住院時間減少，使床位周轉次數提高，見表2，其中耳鼻咽喉外科床位周轉次數2014年54次，到2016年達到65.9次，提高24.6%。

其次，預約手術與日間手術最大的區別是不強求24 h內出院，這在客觀上就擴大了預約手術可行的專業科室和手術類別，需要較長時間術后恢復和評估的二類切口和較大手術等均可實施。數據分析顯示，關節置換、椎間盤突出、甲狀腺腫瘤、乳腺腫瘤、婦科腫瘤占據了全部預約手術的近40%。

在費用控制方面，首先預入院僅有繳費、計費功能，不會發生床位費、診查費和護理費，平均住院時間的明顯縮短可直接降低上述費用；以膽囊結石伴慢性膽囊炎患者2014—2017年人均住院費用為例，見表3，自2015年開展預約手術模式以來，人均住院日、術前住院日、人均住院費用逐年下降，2016年人均住院費用較2014年人均住院費用下降6.8%，體現了預約手術模式在一定程度上有利于降低醫療費用。

目前預約手術推行工作還存在不足：①德陽市以外的異地參?；颊咭蛘卟徽J同、標準不一致無法推行，也無法實現異地聯網結算；②對預約期間的術前評估檢查項目的必要性、合理性認定缺乏權威判定，存在少部分大包圍、不合理檢查情況；③是臨床醫生與患者溝通不充分導致臨時取消手術[4]。

5 結語

綜上所述，預約手術明顯提高了病床使用效率，明顯緩解了醫院床位緊張、患者住院難的突出矛盾，也一定程度上減少醫?；鸬闹С?，是“醫、保、患”三方共贏服務模式，尤其在地市級公立醫院、中心醫院面對人滿為患的現實情況下，非常有益。在基本醫療保險推進全省、全國異地聯網實時結算的大背景下，呼吁省、市乃至國家層面的醫保經辦機構統一認識、統一醫保政策支持、統一預約手術模式網絡結算流程設置，切實解決瓶頸問題，才能真正促進該模式的順利推廣。

[1]白雪.中外日間手術發展對比研究與展望[J].中國醫院管理，2014,34（5）：35-37.

[2]戴燕.華西醫院日間手術服務模式的構建[J].四川醫學，2013（7）：1124-1126.

[3]池永華.信息化在醫保管理中的應用[J].硅谷，2013（1）：129-130.

[4]于弘.某醫院預約手術臨時變化因素與手術風險分析[J].解放軍醫院管理雜志，2016,23（2）:126-128.

Practice Application and Study on Appointment Operation Model in the Prefectural Public Hospital

CHENG Wei-ping,HUANG Yan,HE Miao
Medical Guarantee and Price Management Department,Deyang People’s Hospital,Deyang,Sichuan Province,618000 China

The appointment operation model can effectively shorten the preoperative waiting time,reduce the average length of stay and cover more professional departments and operation types compared with day operation,limited by the current medical guarantee reimbursement policy,it has not been comprehensively promoted at home,supported by the medical guarantee handling institutions,from Augst 2014 to December 2017 our hospital innovates the settlement process in hospital of medical guarantee,promotes the appointment operation service model thus obtaining an obvious effect in improving the service efficacy,which is of great application prospect,however,there are still some reality problems that need to be solved.

Appointment;Operation;Public hospital

R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-5654（2017）11（c）-0174-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.33.174

程衛平（1972-），男，四川自貢人，本科，副主任醫師，主要從事醫院管理工作。

2017-08-24）