當前醫保審核現狀及對策研究

當前醫保審核現狀及對策研究

文/李海霞，和縣醫保中心

醫保審核是醫療保險工作實施中一個必不可少的環節，對醫院各部門的工作都有一定的影響和作用。切實保障醫保審核工作的順利開展，通過行之有效的對策解決審核環節中的問題，對于完善醫療保險制度，推動社會保障體系的成熟具有深遠意義。

醫療保險；審核；醫院管理；問題；對策

醫療保險（medical insurance）是針對社會居民由于生病去醫院進行治療時支付醫療費用提供經濟補償的一種保險。對醫療保險進行審核是醫院管理中一項非常關鍵的工作流程，這個工作環節往往因為一系列主客觀的原因和環境條件限制而困難重重。醫保審核不僅僅影響到投保患者的個人權益是否得到保障，還關系到醫院內部為醫療保險所準備的基金的支出情況和儲備情況以及自身所能承受的補償金數額。因而醫保管理在醫院管理中有著舉足輕重的作用。

1 醫療保險審核工作概況

對于負責醫保審核的工作人員來說，其日常工作主要包括十個方面的內容。一是審核投保患者的醫療保險手冊上面的日期和相關地點的內容，檢查保險有效期是否超過日期。醫療保險規定在指定的報銷醫院進行就診，去其他醫院就診需要定點醫院開具轉院證明方可辦理報銷手續；二是審查核實醫生所開出的病情診斷證明上的日期、用藥信息，保障準確完整，并一一比對費用清單及單據的簽字蓋章；三是患者是否在規定情況下出院帶藥；四是患者所服用的甲類和乙類藥物是否按照用藥說明書和病癥情況進行指導服用；五是檢查患者進行身體化驗所支付的費用是否與來醫院檢查身體的次數不矛盾；六是患者在進行手術治療及病情診斷的項目是否超出可以報銷的范疇；七是審核患者住院的實際情況，進行治療所使用的材料是否在報銷的范圍內，如果不符合標準則需要進行自費；八是要確定一些費用是否可以按照醫保標準進行報銷，如患者住院所產生的的床位費用，病人住在監護室中的費用以及護理費用等；九是醫生的建議和囑托所產生的治療費用與記錄的賬單進行比對，防止多記或者少記的情況出現；十是確?；颊咴谥Ц顿M用時，超出醫保范圍內的藥物，患者與醫生提前協商好進行開藥使用。

2 當前醫院醫保審核在醫院管理中至關重要

2.1 綜合的醫保審核業務促進醫保工作順利開展

醫保審核人員負責對醫院各部門進行例行監督和不定期的檢查，是連接醫院和醫療保險之間的重要紐帶。工作人員根據符合標準、有效期之內的病歷，核查患者就醫所產生的的費用清單，在了解大部分醫保的情況之后，審核人員可以就患者對醫療保險產生的問題給予及時的解答和解決。在明確各類處置原則和醫療保險相關規定之后，協調醫保過程中的焦點矛盾，規范醫院工作合乎醫療保險規定的標準，推動醫保工作的順利進行，從而積極謀求醫院效益最大化。

2.2 醫保審核發揮著政策指導宣傳和信息檢查反饋作用

醫療保險審核不僅僅在醫保工作中發揮著重要作用，而且對于指導醫生正常工作、協助醫院管理方面也發揮著積極的影響。一方面，由于在日常工作中，醫生往往不注重用藥的謹慎，對于一些適應癥的注意問題常常忽視，開具藥單往往只是根據自己多年的從醫經驗，對醫保規定不了解。這些情況都會導致診斷書與開具藥物存在差異和出入；審核人員在加強與醫生溝通引導之后，可以讓醫生對用藥的規定和標準有清晰的了解和認識，并且可以在診斷時候獲得深恨人員的提醒，防止診斷失誤現象的發生。同時對于自費項目的治療，審核人員可以引導醫生與患者提前做好協商工作。另一方面，當前醫院存在不合理收費的現象，容易引起患者的不滿情緒，也影響日常醫療保險工作的開展。審核人員與財務處進行核對和檢查，也能防止醫院亂收費情況的發生。

3 醫保審核常見問題及解決方法

3.1 醫療保險范圍內外的收費矛盾及對策

費用問題常常是醫療保險工作中的焦點問題，醫師往往因為對治療用藥項目與醫保規定情況不是很了解，出現自費項目簽字不完善、指導用藥不符合規定、收費混亂或違反規則等一系列的問題。為防范這種問題，審核人員應當一方面指導科室根據實際情況形成自費項目表，提前與患者溝通協商，按規定簽字，及時反饋信息；另一方面檢查病程記錄和收費單據，及時發現失誤情況進行改正。

3.2 醫療服務違反規定及解決措施

醫師在進行治療的過程中，往往出于提高收治病員效率的目的，而無視醫療保險對一些就醫條件的限制，或者為了提高業績增大藥物量，醫保審核員應當提前向醫生及護理人員告知醫療保險范圍內的服務項目及護理等級，制定分配原則和服務報銷項目，在進行醫療診治時與醫師共同檢查討論相關服務，關注醫療服務進展，

4 小結

醫保審核工作主要針對涉及治療、護理、材料、信息等相關的內容進行審核，在進行財務管理時，只有做好醫保審核才能避免醫療保險拒絕交付現象的發生，保障醫院醫療保險工作的有效開展，促進醫院的長久發展。

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