勞拉西泮緩解脊膜瘤切除術后傷口疼痛臨床研究

王伊鵬 王文彬

術后疼痛（postoperative pain）是一種復雜的生理心理活動，系指術后即刻發生的急性疼痛，通常持續時間≤7 d［1]，其性質為急性傷害性疼痛，是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛［2]。術后疼痛如果不能在初始狀態下充分控制，可能進展為慢性術后疼痛（CPSP），其性質可能轉變為神經病理性疼痛或混合性疼痛。慢性術后疼痛的易感因素有：術前＞1個月的中至重度疼痛、易激惹、焦慮、抑郁、多次手術史、術中或術后神經損傷，其中最顯著的易感因素為術后疼痛控制欠佳、焦慮和抑郁情緒。隨著對疼痛病理生理學研究的不斷深入，臨床醫師逐步認識到術后疼痛的危害性：術后疼痛控制欠佳是進展為慢性術后疼痛的危險因素之一；長期（持續＞1年）術后疼痛是行為改變的危險因素。既往研究顯示，焦慮情緒越嚴重、疼痛閾值越低［3]。手術前后的焦慮情緒可以影響患者對術后傷口疼痛的敏感性，從而增加患者術后對傷口疼痛的主觀感受。本研究對氣管插管全身麻醉下行脊膜瘤切除術后的患者進行術后傷口疼痛和焦慮情緒評價，以探討抗焦慮藥勞拉西泮對術后傷口疼痛的緩解作用。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）年齡18～80歲。（2）結合臨床病史、癥狀與體征、影像學檢查診斷為脊膜瘤，行脊膜瘤切除術，并經術后病理學證實。（3）就診前2周內未服用抗抑郁藥、抗精神病藥。（4）本研究經首都醫科大學宣武醫院道德倫理委員會審批，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾病。（2）妊娠期或哺乳期女性。（3）有嚴重自殺、自傷意念或行為。（4）有類似藥物過敏史。（5）有藥物濫用史。（6）術后病理學排除脊膜瘤。（7）術后并發切口感染。（8）術后出現明顯神經功能障礙加重（病變平面以下肌群肌力減退＞1級，病變平面以下輕觸覺或針刺覺減退，病變節段出現明確的神經根性損害）。

3.一般資料 根據病例選擇標準，選擇2015年4月-2016年6月在首都醫科大學宣武醫院住院治療的脊膜瘤患者共106例，男性37例，女性69例；年齡30～65歲，平均（42.65±8.75）歲；脊膜瘤位于頸椎段43例（40.57%），胸椎段63例（59.43%）；均于氣管插管全身麻醉下行脊膜瘤切除術。

二、研究方法

1.治療方法 106例患者采用隨機數字表法隨機分為勞拉西泮組（53例）和對照組（53例）。勞拉西泮組分別于手術前一晚和術后6 h服用勞拉西泮（泰國Atlantic Laboratories公司，規格：0.50 mg/片）0.50 mg；對照組分別于手術前一晚和術后6 h服用復合維生素B（廣東恒健制藥有限公司，規格：含維生素B13 mg/片、維生素B21.50 mg/片、維生素B60.20 mg/片、煙酰胺10 mg/片、泛酸鈣1 mg/片）1片。所有患者采取俯臥位，氣管插管全身麻醉下取后正中切口，分離雙側椎旁肌，顯露棘突和椎板，咬骨鉗咬除腫瘤所在節段棘突和椎板，縱行切開硬脊膜，懸吊于雙側椎旁肌，探及硬脊膜下腫瘤，電凝腫瘤基底部，分塊全切除腫瘤，連續縫合硬脊膜，硬脊膜外留置引流管，逐層縫合。

2.療效評價 （1）手術療效評價：分別于術前和術后 48 h 采用 McCormick 等［4]于 1990 年編制的McCormick神經功能分級評價患者手術前后神經功能，Ⅰ級，神經系統查體正常，僅輕度局灶性神經功能缺損，但對患側肢體無明顯影響，輕度肌張力增高或腱反射異常，步態正常；Ⅱ級，感覺運動神經損害影響患側肢體，輕至中度步態障礙，嚴重的疼痛或感覺遲鈍影響生活質量，仍可以獨立行走和活動；Ⅲ級，嚴重的神經功能缺損，需拄拐行走或有明顯的雙上肢功能障礙，能或不能生活自理；Ⅳ級，嚴重的神經功能缺損，需輪椅或拄拐行走合并雙上肢功能障礙，生活不能自理。（2）焦慮情緒評價：分別于術前和術后48 h采用焦慮自評量表（SAS）評價患者手術前后焦慮情緒［5?6]。該量表包括20項條目，每項條目分為1～4分共4級，1分表示焦慮情緒無或很少時間有、2分表示有時有、3分表示大部分時間有、4分表示絕大部分或全部時間均有；將各項評分相加獲得粗分，粗分再乘以1.25取整獲得標準分。參照SAS量表中國常模標準，SAS標準分的分界值為50分，其中，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。（3）術后傷口疼痛程度評價：術后48 h采用視覺模擬評分（VAS）［7]評價術后傷口疼痛程度，總評分為10分，其中，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，評分＞3分者建議采取干預措施。

3.統計分析方法 采用SAS 9.4統計軟件進行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，行兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者手術前后McCormick神經功能分級和VAS評分的比較，采用前后測量設計的方差分析。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

表1 兩組患者臨床資料的比較Table 1.Comparison of clinical data between 2 groups

表2 兩組患者手術前后McCormick神經功能分級的比較（±s，分級）Table2. ComparisonofMcCormickgradebetween patients in 2 groups before and after surgery(±s,grade)

表2 兩組患者手術前后McCormick神經功能分級的比較（±s，分級）Table2. ComparisonofMcCormickgradebetween patients in 2 groups before and after surgery(±s,grade)

Group Control Lorazepam N 53 53 Before surgery 1.13±0.40 1.13±0.39 48 h after surgery 1.10±0.30 1.11±0.32

表3 兩組患者手術前后McCormick神經功能分級的前后測量設計的方差分析表Table 3. ANOVA of pretest?posttest measure design for McCormick grade before and after surgery of 2 groups

結 果

一、臨床資料的比較

106例脊膜瘤切除術患者隨機分為勞拉西泮組和對照組。（1）勞拉西泮組：53例患者，男性20例，女性33例；年齡32～63歲，平均（41.81±8.47）歲；脊膜瘤位于頸椎段23例（43.40%），胸椎段30例（56.60%）。（2）對照組：53例患者，男性17例，女性36例；年齡30～65歲，平均（43.62±6.73）歲；脊膜瘤位于頸椎段20例（37.74%），胸椎段33例（62.26%）。兩組患者性別、年齡和脊膜瘤部位比較，差異無統計學意義（均P＞0.05，表1）。

二、手術療效的比較

兩組患者均于手術顯微鏡下全切除腫瘤，并安全度過圍手術期，無一例發生感染等手術相關并發癥，術后神經功能均不同程度恢復，無神經功能缺損加重患者。術后48 h勞拉西泮組與對照組McCormick神經功能分級差異無統計學意義（P=0.882），應用勞拉西泮患者手術前后McCormick神經功能分級差異無統計學意義（P=0.559），表明勞拉西泮并不會影響脊髓功能（表2，3）。

三、焦慮情緒的比較

與對照組相比，勞拉西泮組患者術后48 h SAS評分降低且差異有統計學意義（P=0.000）；與治療前相比，術后48 h勞拉西泮組患者SAS評分降低且差異有統計學意義（P=0.000），表明勞拉西泮可以有效緩解脊膜瘤患者術后焦慮情緒（表4，5）。

四、術后傷口疼痛程度的比較

勞拉西泮組患者術后48 h VAS評分為3～9分、平均（5.40±1.24）分，對照組患者術后48 h VAS評分為5～10分、平均（7.15±1.12）分，組間差異有統計學意義（t=7.593，P=0.000），提示勞拉西泮可以緩解術后傷口疼痛。

討 論

脊膜瘤切除術作為一種具有威脅性的應激源易導致患者在術前即產生強烈的心理應激反應［8]，其中最常見的是焦慮情緒［9]。根據認知心理應激理論，患者認知評價、應對方式、社會支持、個性特征等應激相關心理學中間變量對心理應激反應的嚴重程度具有重要作用。既往研究顯示，術前焦慮情緒不利于術后心理和功能康復，減輕術前焦慮有利于術后心理和功能康復［8]。

手術相關焦慮情緒與術后疼痛的關系較為復雜，焦慮是一種綜合心理因素，包括對手術的擔憂、術前心理準備、對術后疼痛的恐懼和對術后康復的信心等，焦慮情緒可以間接加重術后疼痛［10]。既往多項研究顯示，術前焦慮情緒與術后疼痛程度呈正相關［11?12]。呂新云［13]對術后疼痛的心理因素進行篩查，結果顯示，術后24小時疼痛的危險因素包括焦慮情緒、心理暗示、藥物劑量和注意力。通過各種松弛訓練，可以使患者肌肉規律收縮和放松，減輕焦慮情緒，從而使大腦皮質和丘腦發生抑制性沖動，部分或完全阻斷痛覺傳導［14]。研究顯示，術前緩解焦慮情緒有利于手術順利進行、緩解術后疼痛和促進術后康復［15?16]。在術后疼痛患者中，合并焦慮情緒的患者占相當比例，而焦慮情緒不僅可以使軀體化癥狀加重，如疼痛、失眠、惡心等，而且可以延遲手術傷口愈合和整體功能康復。因此，重視術后疼痛的預防與治療，可以改善患者術后生活質量、提高滿意度。

表4 兩組患者手術前后SAS評分的比較（±s，評分）Table 4. Comparison of SAS score before and after operation between 2 groups(±s,score)

表4 兩組患者手術前后SAS評分的比較（±s，評分）Table 4. Comparison of SAS score before and after operation between 2 groups(±s,score)

Group Control Lorazepam N 53 53 Before surgery 35.75±7.34 36.44±6.15 48 h after surgery 37.13±6.66 26.86±5.26

表5 兩組患者手術前后SAS評分的前后測量設計的方差分析表Table 5. ANOVA of pretest?posttest measure design for SAS score before and after surgery of 2 groups

手術創傷可以導致神經末梢或者神經纖維損害，傷害性信號向疼痛中樞傳遞沖動，沿外周痛覺感受器、一級傳入纖維傳導至脊髓背角，交換神經元后沿脊髓丘腦束等上行纖維束傳導至丘腦、邊緣系統等疼痛中樞，導致疼痛被整合和感知，同時腦和脊髓產生的肽類和胺類物質（如阿片肽、腎上腺素、5?羥色胺、去甲腎上腺素等）又具有抑制疼痛傳導的作用［17]。

本研究探討勞拉西泮對脊膜瘤切除術后傷口疼痛和焦慮情緒的治療效果，故排除手術創傷或刺激脊髓導致的疼痛，結果顯示，脊膜瘤切除術后傷口疼痛合并焦慮情緒并不少見，應用勞拉西泮抗焦慮治療可以減輕患者對術后傷口疼痛的焦慮和恐懼，有利于患者術后心理和功能康復。勞拉西泮作為預防脊膜瘤切除術后傷口疼痛的合理藥物，尚待更多大樣本隨機對照臨床研究的證實。

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