昆明市某公立醫(yī)院2014—2016年醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)證分析

陸燁，田正旺，李路燕，許丹妮，李雅琳

昆明醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，云南昆明 650500

昆明市某公立醫(yī)院2014—2016年醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)證分析

陸燁，田正旺，李路燕，許丹妮，李雅琳

昆明醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，云南昆明 650500

以昆明市某公立醫(yī)院近3年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的實(shí)際情況和數(shù)據(jù)為研究對(duì)象，采取定量分析、文獻(xiàn)研究等方法，旨在揭示總額預(yù)付制在該院取得的成果：有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、緩解“看病貴”、促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)療水平、提高醫(yī)保基金使用效率；發(fā)現(xiàn)存在的不足：“以藥養(yǎng)醫(yī)”仍存在、次均費(fèi)用偏高，為總額預(yù)付制下一步的改革提供建議。

總額預(yù)付制；公立醫(yī)院；實(shí)證；醫(yī)療保險(xiǎn)

總額預(yù)付制是指由政府單方面或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方協(xié)商，確定某一醫(yī)療服務(wù)周期供方的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付供方醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，不管供方醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際發(fā)生額，都以該預(yù)算作為支付的最高限額，強(qiáng)制性控制醫(yī)療費(fèi)用支付。因此，總額預(yù)付可以理解為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“最大化的打包付費(fèi)”或者“總額包干”[1]。

1 醫(yī)保總額預(yù)付制在昆明市某公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況

昆明市某公立醫(yī)院是一所大型綜合性三甲醫(yī)院，有60多年歷史，占地面積33萬余m2，1 450張病床。2014年，該醫(yī)院開始實(shí)行總額預(yù)付制。

1.1 醫(yī)保實(shí)際使用費(fèi)用逐年下降

預(yù)付總額是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行情況、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入總量等指標(biāo)確定的醫(yī)保費(fèi)用的年度支付總額[2]。見表1。

從上1表可知，3年間該院市職工醫(yī)保實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用單方面地逐年下降，并沒有隨市職工醫(yī)保的預(yù)付總額的波動(dòng)而出現(xiàn)波動(dòng)；市職工醫(yī)保每年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用均低于同年度醫(yī)保中心劃撥給該院的醫(yī)保預(yù)付總額，每年都有結(jié)余。由此可見，該院采用總額預(yù)付制后在醫(yī)保控費(fèi)取得了較好成效。調(diào)查得知，外部監(jiān)控是主要原因：醫(yī)保中心逐漸加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管，及時(shí)制止不合規(guī)、不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，并對(duì)情況嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。

1.2 就診人次變化不大

就診人次是反映醫(yī)院提供服務(wù)量以及服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。見表2。

3年間該院患者就診量人次變化不大，維持在年均13 000人次上下。2015年患者就診量下降2.41%，經(jīng)調(diào)查是因當(dāng)年該院可用床位數(shù)減少所致。總的來說，患者年就診量平穩(wěn)。說明總額預(yù)付制的實(shí)施沒有影響醫(yī)院診療業(yè)務(wù)量。

1.3 次均費(fèi)用呈下降趨勢(shì)

次均費(fèi)用是指患者在每次就醫(yī)過程中平均發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用[3]。分析次均費(fèi)用的變化可以反映該院總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)保患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生的影響。

表3顯示，3年間該醫(yī)院的醫(yī)保患者次均費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)總額預(yù)付制較為重視，快速適應(yīng)醫(yī)保政策變化并及時(shí)使之與醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃相結(jié)合，推行總額預(yù)付制的同時(shí)也降低了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表3 昆明市某公立醫(yī)院2014—2016年醫(yī)保患者次均費(fèi)用變化

1.4 藥費(fèi)逐年降低，藥占比上升

藥占比，是指藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，通俗講，就是患者買藥品的花費(fèi)占看病總開銷的比例。見表4。

表4 昆明市某公立醫(yī)院2014—2016年藥費(fèi)及藥占比的變化情況

該院2014—2016年藥費(fèi)呈現(xiàn)出上漲的趨勢(shì)，而醫(yī)療總費(fèi)用則逐年下降，導(dǎo)致藥占比逐年增高。其中2016年藥占比超三成，高于一般認(rèn)為比較合理的比例30%的上限。這反映出該院醫(yī)務(wù)人員的用藥行為有不合理處，存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況。

2 昆明市某公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制取得的成果以及存在問題分析

2.1 成果

取得的成果有如下4個(gè)方面。

2.1.1 有效控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用的增長(zhǎng) 自2014年昆明市進(jìn)行總額預(yù)付制的試點(diǎn)之后，該院的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保實(shí)際使用費(fèi)用均有所下降，說明該院總額預(yù)付制在控制醫(yī)保費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用方面的效果顯著。這也是總額預(yù)付制在醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)及醫(yī)保基金入不敷出的大背景下得以推進(jìn)并在全國(guó)范圍內(nèi)迅速推行的重要原因。

2.1.2 一定程度上緩解患者“看病貴”的問題 醫(yī)保總額預(yù)付制激勵(lì)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高工作效率、加強(qiáng)成本控制，患者可以獲得更為質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，看病貴的現(xiàn)象有所緩解。

2.1.3 促使醫(yī)院不斷提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量、提高競(jìng)爭(zhēng)力 總額預(yù)付制下，醫(yī)院的利益與醫(yī)保預(yù)付總額以及實(shí)際使用的醫(yī)保費(fèi)用息息相關(guān)，為了降低成本、獲得更大利益、避免因超額而產(chǎn)生基金風(fēng)險(xiǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過引進(jìn)更好的醫(yī)療設(shè)備，不斷提高醫(yī)技水平，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用等，運(yùn)用多種方式提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，吸引醫(yī)保患者來院就診，追求利益最大化。

2.1.4 提高了醫(yī)保基金的使用效率 預(yù)付總額在統(tǒng)籌期內(nèi)是固定的，醫(yī)院的獲利則是變動(dòng)的。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)余了歸醫(yī)院，超支了由醫(yī)院自行承擔(dān)。這種規(guī)則下，該院市職工醫(yī)保的費(fèi)用年年略有結(jié)余，可見該院醫(yī)保基金的使用和控制得還是不錯(cuò)的，這也說明了總額預(yù)付制能夠提高醫(yī)保基金的使用效率。

2.2 問題

存在的問題有如下兩個(gè)方面。

2.2.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象仍然存在 總額預(yù)付制對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為、藥費(fèi)、藥占比有影響，促使醫(yī)務(wù)人員趨向于為患者提供科學(xué)合理的治療方案，減少非合理用藥，有效控制藥費(fèi)和藥占比。事實(shí)上，該院自2014年實(shí)施總額預(yù)付制以來，藥費(fèi)不斷上漲，藥占比也在增加，說明“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題目前仍然存在。

2.2.2 次均費(fèi)用雖有所降低但仍偏高 醫(yī)保總額預(yù)付制實(shí)施以后，該院的次均費(fèi)用逐年降低，但是依然在萬元以上。查閱文獻(xiàn)得知，云南省衛(wèi)生廳公示的2014年全省16所三級(jí)醫(yī)院第一、第二季度的人均住院費(fèi)用順序第一位15 065.28元，第二位14 930.78元。該院同期數(shù)據(jù)為13 528.90元，可知此項(xiàng)費(fèi)用仍然偏高。

3 完善醫(yī)保總額預(yù)付制的對(duì)策建議

3.1 可將多種醫(yī)保費(fèi)用支付制度相結(jié)合

總額預(yù)付制可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院通過強(qiáng)行壓縮平均住院日等方式起到降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的目的。為了避免此類情況，在始終發(fā)揮總額預(yù)付制在控費(fèi)方面優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，應(yīng)發(fā)揮其它醫(yī)保費(fèi)用支付制度的優(yōu)勢(shì)，將多種醫(yī)保費(fèi)用支付制度相結(jié)合，以滿足不同情形的需求。目前正在全國(guó)鋪開的DRGs-PPS的全新醫(yī)保付費(fèi)制度是一個(gè)契機(jī)，它正是在總額預(yù)付制下多種支付方式結(jié)合的探索。

3.2 降低藥費(fèi)，控制藥占比，減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

近年來，國(guó)家不斷加大力度降低藥品價(jià)格虛高，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通過減少藥費(fèi)來降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。降低藥費(fèi)、控制藥占比要解決兩個(gè)問題：①藥物濫用；②治療方案不合規(guī)。醫(yī)院需用提供醫(yī)技服務(wù)取代賣藥獲利的方式改革，同時(shí)，促使醫(yī)務(wù)人員不斷提高醫(yī)技水平，變“賣藥”為“賣醫(yī)技服務(wù)”。

3.3 優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，促進(jìn)控費(fèi)方法的精細(xì)化

醫(yī)保費(fèi)用管理目的是優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，讓患者在同樣的醫(yī)療費(fèi)用下獲得更科學(xué)合理的治療。實(shí)施總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院醫(yī)保基金的管理提出更高要求。通過監(jiān)控次均費(fèi)用、平均住院日、藥占比等指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用有效管理，但是最關(guān)鍵還在于根據(jù)不同人群、病種的特征來設(shè)置差異化的衡量標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)的精細(xì)化。因此，精準(zhǔn)化的醫(yī)保費(fèi)用管理指向更高級(jí)別的管理方式。目前，在全國(guó)鋪開的DRGs-PPS的醫(yī)保付費(fèi)方式恰好有針對(duì)性地解決了總額預(yù)付制“不精細(xì)”的這一缺陷，下一步會(huì)進(jìn)行改革，值得關(guān)注。

[1]傅鴻翔.醫(yī)保總額控制實(shí)踐中的困惑與思考[J].中國(guó)社會(huì)保障，2012(4):76－78.

[2]楊帆.醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)療管理影響分析[D].石河子：石河子大學(xué),2015.

[3]楊玉婷.醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、效率與費(fèi)用的影響研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué),2014.

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.30.160

R197.3

A

1672-5654（2017）10（c）-0160-02

昆明醫(yī)科大學(xué)“十三五”重點(diǎn)培育扶持學(xué)科“社會(huì)保障”建設(shè)的研究成果。

陸燁（1982-），女，上海人，碩士，講師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)。

李雅琳（1986-），女，云南開遠(yuǎn)人，碩士，助教，研究方向：社會(huì)保障，E-mail:604342379@qq.com。

2017-07-23）