黃連阿膠湯治療老年髖部骨折術后失眠的臨床觀察

劉筠+王琪+黃文澤+馬獻偉+張豐燕+楊景帆

【摘要】髖部骨折是人體骨折的常見類型，大約占全身骨折總量的7.01%，尤其是65歲以上的老年人中，髖部骨折的總量高達驚人的的23.79，為現代人類殘疾和死亡的重要原因之一。解決老年髖部骨折的有效方法就是全髖置換術，患能能夠盡早下地進行功能鍛煉，但是術后下肢深靜脈血栓、肺栓塞、失眠等是老年髖部骨折后關注的熱點，且術后失眠的發生率隨年齡增大而顯著提高，但其卻很少得到骨科醫生的關注，且常被漏診而得不到合理有效的解決，在臨床治療中，導師楊景帆教授，治療術后失眠臨床中獲效甚佳。本文主要介紹運用黃連阿膠湯從老年人的病機特點及診療思路及用藥組方特點方面的經驗以饗同道。

【關鍵詞】髖部骨折；術后失眠；黃連阿膠湯

失眠，祖國醫學稱之為“不寐”“目不瞑”等，是指常常不能滿足正常生理需要的睡眠，其時間和深度不足為主要特征的一種病證。《類證治裁·不寐》稱：“陽氣自動而之靜則寐；陰氣自靜而之動則寤，不寐者，病在陽不交陰也.”陰陽失交，陽不入陰是不寐的主要病因之一。老年髖部骨折術后失眠多伴見咽干口燥、舌紅少津、脈細數等肝腎陰虛之征。老年患者年邁血少，導致心血不足，加之久病、房勞等因素導致腎陰陰被耗，最終導致水火不濟，運用中醫的陰陽與五行的關系，采用“瀉南補補北”的治療原則，則恰對應少陰熱化證黃連阿膠湯，與經方的緊密結合，筆者在跟隨導師學習期間用此方治療全髖置換手術后失眠30例，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

30例髖部術后失眠患者均來自于2015年10月到2016年10月昆明市中醫醫院骨科住院部，其中女性18例，男性12例；年齡最小65歲，最大83歲，平均年齡70歲；臨床表現：髖關節術后傷口疼痛，睡眠少于3小時，心煩意亂，偶有憋悶，或者胡言亂語，喋喋不休，伴隨咽干口渴，舌紅如草莓，脈細數，排除其他系統疾病所致失眠。

1.2治療方法

入選患者均己黃連阿膠湯加減：黃連18克，黃芩15克，阿膠10克（洋化），白芍20克，雞子黃2枚。肝火擾心加用山桅子10克，龍膽草15克，痰熱重者加用竹茹15克，法夏12克，氣血虛加用黨參15克，茯苓20克，盜汗重者加用生牡礪30克，生龍骨30克。

1.3觀察指標

一療程后觀察患者失眠及其他伴隨癥狀。

1.4療效標準

中醫“不寐”診斷標準：（1）輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續3周以上，重者徹夜難眠；（2）常伴有頭痛、頭暈、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥；（3）本證常有飲食不節，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史；（4）經各系統及實驗室檢查，未發現有妨礙睡眠的其他器質性病變。

2治療結果

30例髖部骨折全髖置換患者治療1個療程后觀察療效，16例患者每夜入睡超過6小時，11例患者每夜入睡少于3小時，潮熱、耳鳴、疲乏等癥狀明顯緩解，余無效，總有效率為87%。

3病案舉例

患者葉某，女，83歲，2016年4月15日，不慎跌到導致左髖部疼痛，活動受限，隨即到到本院就診，經門診體檢及x線提示：左股骨頸骨折，收入院，完善相關檢查后在我院行“左髖人工置換術”，術后安置病房，次日楊景帆教授查房，患者訴傷口疼痛可耐受，心中煩躁，徹夜難眠，潮熱盜汗，耳鳴、口干，要求服用湯藥，經詢問得知患者在家入睡困難，每晚僅能睡3小時左右，持續3年，入院后加重，尤以術后明顯煩躁，徹夜未睡，查體患者舌脈象及臨床癥狀，楊主任予辨證為陰虛火旺證，處以黃連阿膠湯原方加生梔子15克、生龍骨30克、生牡蠣30克，2副后患者間斷入睡3個小時，心中煩躁緩解，5劑后睡眠質量緩解，其余癥狀減輕，心中無煩躁，食欲大增，精神狀態良好，術后早期功能鍛煉良好。

4體會

現代醫學治療術后失眠的主要手段最常使用的藥物是安定類和氟哌啶醇類等改善睡眠或者采用短效鎮靜劑治療，效果短期效果見效快，但長期服用副作用明顯，且影響術后的早期功能鍛煉，但是其煩躁，潮熱、盜汗、口干等癥狀無明顯緩解，老年人素體陰虛，腎水不足、心火亢盛所引起的心腎不交證，屬老年人中醫發病機理的主要特點，失眠的病因雖多，但其病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽不交，可解釋為陰虛不能納陽或陽盛不能入陰。《靈樞·營衛生會》云“老人之不夜膜者，何氣使然…老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不寐。”即言老人失眠與其腎精虧耗密切相關，腎水虧，不能上濟于心，導致心火亢，心腎不交，導致失眠，老年髖部術后骨折術后失血傷陰，陰血不足，加重心腎不交的癥狀，故選用黃連阿膠湯，其首見與《傷寒論·少陰篇》條，條文日“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”此條文是論述少陰熱化證，其病機在于少陰病腎陰不足，心火亢盛，陰虛陽擾。心腎不交所致的失眠證。筆者認為選用黃連阿膠湯恰對本病，本方由黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃五味藥組成，黃連苦寒，入心經，清熱燥濕，瀉火解毒，黃芩《神農本草》記載主諸熱黃疸等證，二藥合用清瀉心瀉火，白芍酸苦涌瀉，其性味本是收斂，阿膠味甘平，補血潤燥，二者相配伍滋陰養血，雞子黃補益、和中，緩急，諸藥合用，共奏滋水，交通心腎，以助理安眠。此法以中醫整體觀念，把中藥內服與骨科術后結合運用，發揮中醫的最大優勢，臨床療效顯著，值得臨床推廣。