磁共振胰膽管水成像聯合動態增強MR在鑒別膽道良惡性梗阻中的價值

王秀玲, 李衛華, 莫 慶, 征 錦

(1. 江蘇省金湖縣人民醫院 磁共振室, 江蘇 金湖, 261100; 2. 江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

磁共振胰膽管水成像聯合動態增強MR在鑒別膽道良惡性梗阻中的價值

王秀玲1, 李衛華1, 莫 慶1, 征 錦2

(1. 江蘇省金湖縣人民醫院 磁共振室, 江蘇 金湖, 261100; 2. 江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

膽道梗阻; 膽管癌; 結石; 磁共振胰膽管水成像; 動態增強磁共振成像

對膽道梗阻患者，準確顯示梗阻位置，明確梗阻病因和性質對臨床治療至關重要。與CT及超聲相比，磁共振胰膽管水成像(MRCP)能夠準確顯示膽管狹窄部位、狹窄程度和范圍，目前已經成為膽道系統梗阻的首選檢查方法[1]。但MRCP只能提供膽道的形態學信息，不能顯示管壁結構和管腔外病變，因此在鑒別良惡性狹窄方面有一定的限制[2-3]。動態增強MR成像(DCE-MRI)能提供準確的狹窄段管壁的解剖結構、病灶信號與強化特征，為病灶定性提供更多信息[4]。國內有關MRCP在膽道梗阻方面的文獻報道較多，但有關MR動態增強在膽管梗阻中的應用報道較少[5-6]。本研究回顧性分析89例膽道梗阻患者的MRCP及DCE-MRI資料，探討MRCP聯合DCE-MRI在膽道良惡性梗阻診斷和鑒別中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月—2017年1月金湖縣人民醫院89例膽道狹窄患者的MR資料，其中良性梗阻54例，男28例，女26例，平均年齡(65.3±11.0)歲; 梗阻原因包括膽道結石28例，炎性狹窄19例，術后狹窄3例，膽總管囊腫4例。為便于分析，將炎性狹窄和術后狹窄歸為良性狹窄組。惡性病變所致梗阻35例，男20例，女15例，平均年齡(70.6±12.2)歲，其中膽管癌28例，胰頭癌3例，壺腹部癌4例。

1.2 MR檢查方法

磁共振檢查采用GE公司1.5T(GE SIGNA HDe)超導磁共振, 8通道相控陣腹部表面線圈，檢查序列包括: 呼吸門控脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列(TR/TE=8 000 ms/93 ms, 層厚7 mm)、屏氣梯度回波雙相位T1WI序列(TR/TE=190 ms/2.3 ms 4.7 ms, 層厚7 mm)、呼吸門控三維MRCP(TR/TE=3 000 ms/531 ms, 層厚2 mm, 重疊1 mm), DCE-MRI采用脂肪抑制三維梯度回波的容積加速肝臟采集(LAVA)序列(TR/TE=4.3 ms/2.0 ms, 層厚4.4 mm, 重疊2.2 mm重建)，分別在注射對比劑前、注射后25 s(動脈期)、注射后45～55 s(靜脈期)及平衡期(注射后120 s)掃描。對比劑采用釓噴酸葡胺(廣州康臣藥業有限公司)15 mL, 肘靜脈加壓手推注射。

1.3 MR圖像分析

掃描獲得的MR圖像傳輸到GE AW 4.6工作站上進行重建和后處理分析，分析內容包括膽道梗阻部位和性質，膽管狹窄部位、狹窄形態和范圍、病變部位的管壁厚度及管壁動態增強強化程度，管壁強化程度以同期肝實質的強化作為參照分為低等強化及高強化; 分別比較良性狹窄和膽管癌所致惡性狹窄的特征及差異。

2 結 果

良性梗阻組共53例，其中膽管結石28例，男18例，女10例，平均年齡(69.3±9.6)歲; 良性狹窄21例，男10例，女12例，平均年齡(59.1±12)歲; 膽管囊腫4例，均為女性，平均年齡(65.5±7.7)歲。惡性梗阻組共35例，其中膽管癌28例，男15例，女13例，平均年齡(73.4±9.6)歲; 壺腹癌+胰腺癌7例，男3例，女4例，平均年齡(59.3±25.3)歲。28例膽管結石及4例膽管囊腫在常規MRI及MRCP均作出正確診斷和分型; 膽管結石上表現為膽管內低信號充盈缺損，膽管壁無明顯增厚; 4例膽管囊腫3例為Ⅰ型, 1例為4型，常規MRI+MRCP能夠清晰顯示膽總管的囊狀擴張。3例術后狹窄為膽囊術后肝門部膽管狹窄; 19例慢性炎性狹窄2例位于肝門部, 17例位于膽總管; 22例良性狹窄中2例誤診為膽管癌。28例膽管癌中肝門部膽管癌11例，膽總管癌17例，其中1例膽總管癌誤診為炎性狹窄; 4例壺腹癌1例誤診為炎性病變, 3例胰頭癌診斷正確。MRCP+動態增強對膽管梗阻良惡性鑒別的總敏感性為94.3%, 特異性為96.3%28例膽管癌所致狹窄中22例呈不規則不對稱性狹窄，平均狹窄長度為(16.2±7.8) mm, 狹窄段管壁平均厚度為(4.8±1.5) mm; 22例良性狹窄中狹窄段平均長度為(9.7±6.4) mm, 平均厚度為(2.2±0.7) mm, 其中3例呈不對稱性不規則狹窄。DCE-MRI上動脈期12例膽管癌和6例良性狹窄呈高強化，門靜脈期25例膽管癌及4例良性狹窄為高強化，平衡期24例膽管癌和5例良性狹窄呈高強化。見表1。

表1 良性狹窄和膽管癌所致惡性狹窄的狹窄段特征比較

與良性狹窄比較, **P<0.01。

3 討 論

導致膽道梗阻的疾病和因素有很多，根據病變良惡性分為良性梗阻和惡性梗阻，其中惡性梗阻約占梗阻性病變的72%。良性梗阻主要包括膽道系統結石、硬化性膽管炎、慢性化膿性膽管炎、Ig4免疫相關性炎癥、慢性胰腺炎以及醫源性狹窄(膽囊或膽管手術、肝臟移植)[7-8]。在國外良性梗阻以膽管結石和醫源性狹窄所致最常見，而在國內則以膽石性梗阻為主，其次為慢性炎癥所致狹窄; 本組中膽管結石占良性梗阻的50.9%。惡性膽管梗阻的原因包括膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌以及轉移等，其中以膽管癌為最常見，本組中膽管癌占惡性梗阻的84.8%。

MRI檢查是目前診斷和鑒別膽道梗阻病因的主要影像學手段，其掃描序列包括常規MRI平掃、MRCP、擴散加權成像以及動態增強掃描，其不同序列組合能夠提供不同的信息，相互補充，有利于提高病變的定性診斷準確率。MRCP在診斷膽道結石方面具有很高的敏感性和特異性，其敏感性為81%～100%、特異性為85%～100%[9], 影響結石檢出率和敏感性的主要因素是結石的大小，小的結石的容易漏診，同時三維MRCP缺乏良好的軟組織對比也是因素之一。有研究[10]表明三維MRCP和屏氣薄層冠狀位快速T2WI成像的組合能提高結石的陽性預測率和診斷準確率。本組28例膽結石診斷敏感性及準確性為100%, 高于文獻報道，可能與本組結石相對較大，同時作者在診斷中也結合冠狀位快速T2WI有關。由于MRCP不能顯示狹窄段管壁及管壁外信息，在鑒別非結石性良性梗阻和惡性梗阻方面仍存在一定難度，國內有學者回顧性分析125例肝外膽管狹窄MRCP資料，根據MRCP鑒別肝外膽管良惡性狹窄的靈敏度、特異度及符合率分別為77.9%、71.9%和75.2%。DWI能反映組織中水分子的自由擴散狀態，從而能在分子水平提供組織的信息，惡性腫瘤中腫瘤細胞密度高、細胞外間質壓增高導致水分子的擴散受限，因而導致病變在DWI上信號增高, ADC信號受限。有文獻[11]表明, DWI和常規MRI+MRCP結合能明顯提高惡性狹窄的敏感性和診斷準確率，能提高良惡性狹窄的鑒別診斷準確率，但對膽管結石和良性膽管擴張的診斷無明顯價值。但也有文獻[12]報道DWI并不能比常規MRI提高肝門部良惡性狹窄鑒別診斷中的效能，這可能與DWI序列分別率低有關。MRI動態增強掃描能夠反映組織的血供情況，在鑒別良惡性狹窄方面具有很重要的價值。有研究[13]表明，動態增強掃描靜脈期病變高強化診斷膽管細胞癌惡性狹窄的敏感性為95.2%, 特異性為78.3%, 高于膽管狹窄長度及管壁厚度等其他變量因素; 國內學者[14]報道平衡期病變高強化鑒別良惡性的敏感性為82.1%, 特異性為73.9%, 國內有學者[15]采用動態CT增強聯合MRCP鑒別良惡性膽道狹窄的靈敏度、特異度及符合率分別為96.67%、100.00%和98.25%。本組中在DCE-MR上門靜脈期及平衡期呈高強化的膽管癌比例分別為89.3%和85.7%。造成這種差異的原因主要是良性狹窄特別是炎性狹窄管壁局部存在炎癥細胞、纖維素滲出及膽管細胞的增生，而含有纖維組織較少，因而可以出現早期強化，但靜脈期及平衡期快速退出。而膽管癌所致狹窄部分管壁除含有大量成活的腫瘤細胞外，中央部存在的較豐富的纖維組織是腫瘤形成延遲性強化主要因素[15]。少部分慢性炎癥或反復發作的炎癥會導致狹窄段纖維組織成分增加而出現類似腫瘤的強化方式，也是炎性狹窄誤診為惡性的主要原因之一。

肝門部膽管及膽總管的良性狹窄主要與浸潤性膽管癌鑒別，結合文獻及作者的資料分析，二者的主要鑒別點包括以下幾點: ① 狹窄段長度: 惡性狹窄的長度明顯大于良性狹窄，文獻報道良性狹窄平均長度為9.5～14.9 mm, 惡性狹窄為15.8～27 mm, 一般以12 mm作為鑒別良惡性的閾值，其敏感性95.2%, 特異性為69.1%; ② 狹窄段是否規則，惡性狹窄多不對稱，管壁不規則; 而良性狹窄段常表現為對稱規則性狹窄; ③ 狹窄段管壁厚度: 惡性狹窄常表現為管壁不規則增厚，管壁厚度一般超過3 mm, 文獻報道平均厚度為3.2～5 mm, 良性狹窄為2.1～2.5 mm; ④ 狹窄段管壁信號特征: 惡性病變在T2WI呈高信號，在DWI可見彌散受限，而良性病變在DWI信號無增高; ⑤ 病變強化特征: 動態增強掃描惡性病變在靜脈期及延遲期持續強化，與同期肝實質相比多呈高強化，而良性病變在各期增強多呈等低強化為主。

壺腹及壺腹周圍病變在導致膽道系統梗阻時還會導致胰腺導管梗阻擴張，形成雙管征; 在引起雙管征的惡性病變中以胰頭癌為主，而良性病變中以膽道結石為主，臨床上有無黃疸是鑒別壺腹部良惡性梗阻的一個重要指標，對惡性病變的診斷敏感性為100%, 特異性為73.8%, 陽性預測值為48.8%, 而陰性預測值為100%[16]。十二指腸乳頭的良惡性狹窄的影像鑒別尤其困難，文獻[17]報道乳頭大于12.3 mm是鑒別良惡性狹窄的唯一可靠變量，而在MRI及MRCP上乳頭的狹窄表現為膽管和/或胰腺管擴張而無明顯軟組織腫塊形成。本組中1例乳頭的惡性狹窄誤診為良性炎性狹窄。ERCP、內鏡超聲及MRCP隨訪復查是鑒別十二指腸乳頭良惡性狹窄的重要手段[18]。

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R 445.2

A

1672-2353(2017)23-129-03

10.7619/jcmp.201723048

2017-07-01

江蘇省自然科學基金(BK20160450)

征錦