跟骨關節內移位骨折患者“L”形切口內固定術后切口并發癥的危險因素分析

牛安全, 王 建

(皖北煤電集團總醫院 手足外科, 安徽 宿州, 234000)

跟骨關節內移位骨折患者“L”形切口內固定術后切口并發癥的危險因素分析

牛安全, 王 建

(皖北煤電集團總醫院 手足外科, 安徽 宿州, 234000)

跟骨關節內移位骨折; 并發癥; 危險因素; “L”形切口內固定術

跟骨關節內移位骨折(DIACFs)屬于常見疾病之一，主要是由交通事故或高處墜落等高能量致傷力導致，治療方式主要有單純保守治療(非手術治療)與手術治療兩大類[1]。目前行單純保守治療的DIACFs患者預后往往不佳。隨著影像學的不斷進步、手術內固定材料的發展，切開復位內固定術可以恢復患者跟骨原有功能與形態，但術后并發癥發生率較高[2]。本研究觀察行“L”形切口內固定術的DIACFs患者術后并發癥情況，探討其并發癥發生的相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2014年1月—2017年2月在本院接受“L”形切口內固定術治療的56例DIACFs患者的臨床資料。入組標準: ① 年齡18～70歲; ② 臨床資料信息完整者; ③ 受傷時間≤2周，外傷史明確; ④ 生命體征表現平穩，且心肺功能檢查結果良好; ⑤ 經相關影像資料及臨床確診，均為單側、閉合性DIACFs。排除標準: ① 不愿配合本研究者; ② 急診手術患者; ③ 存在明顯手術禁忌證者; ④ 其他重要部位也出現嚴重骨折者; ⑤ 雙側DIACFs者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署相關知情同意書。根據并發癥的等級情況分組，等級低于2者為對照組，等級不低于2者為觀察組。

1.2 研究方法

術前準備: 細致分析患者的影像學檢查資料，特別是螺旋CT與三維重建圖像，以便確定手術方案，最大程度地減少手術時間。盡量不按壓傷區皮膚，針對足部存在真菌感染者予以外用的抗真菌藥物進行治療; 針對張力性水皰者則需先予以嚴格消毒、抽吸、隔天濕敷雷夫努爾紗條，直至外側皮膚褶皺且試驗結果為陽性時才能實施手術。麻醉前30 min～2 h預防性使用廣譜抗生素。

手術過程: 所有入選者的手術均由同一組醫師操作完成。取側臥位，確保患者患肢在上并固定，行全身麻醉后，對其根部充氣并采用止血帶止血，詳細記錄每例患者的止血時間，電刀及拉鉤禁用。消毒鋪單，于外側做一延長“L”型切口，即起自患肢外踝尖上3 cm, 經由跟腱后緣與腓骨后緣連線的中點位置向下延伸，直至足底皮膚與足背皮膚交界區域，將運刀方向轉換至跟骨前方，確保“L”型切口角度為120°左右，再折向前，止于第5跖骨基底近端約1 cm處，保護切口兩端腓腸神經。掀起跟骨外側面軟組織及整塊骨膜，分離皮瓣，將距下關節囊切開，將3枚2 mm克氏針各打入骰骨、距骨及外踝處，采用不接觸牽開技術保護切口皮瓣，與皮瓣一起將腓骨長短肌腱及腓腸外側皮神經往側方牽起，充分顯現距下關節面及骨折端。然后分3步復位，即先使跟骨前部恢復完整; 再將外側皮質掀開使跟骨后關節面顯現，糾正畸形并恢復高度，臨床用克氏針固定; 最后撬拔復位后關節面，于載距突處用克氏針進行臨床固定，使外側壁復位。手術期間采用C臂機X線機對內固定結構進行詳細觀察，滿意后引流管的放置需視情況而定，手術最后逐層縫合并包扎切口。

術后處理: 叮囑患者臥床休息，確保患肢抬高30°并固定，緩解腫脹癥狀，減輕切口張力; 并根據患者切口愈合情況選擇踝關節功能的鍛煉時機。術后嚴格禁煙，禁用止血藥物避免形成靜脈血栓，使用可以有效改善機體微循環的藥物。及時換藥，并復查白細胞計數(WBC)>10×109/L等血細胞分析，予以抗生素治療。確保切口干燥，根據引流具體情況拔除引流管，一旦出現并發癥則立即采取相應措施治療。切口完全愈合后拆線，患者早期需進行一定的功能鍛煉。

1.3 觀察指標

詢問并記錄患者的性別、年齡、體質量指數(BMI)等一般資料信息。記錄術后并發癥(切口愈合延期、切口感染、畸形愈合等)發生情況并予以分級處理: 0級: 切口未紅腫，無滲液; 1級: 切口紅腫且出現少量滲液; 2級: 切口紅腫且滲液明顯，傷口稍有裂開; 3級: 切口紅腫且出現大量滲液，傷口明顯裂開，細菌學證據證實已感染，超聲結果顯示下肢靜脈血栓; 4級: 全身感染，關節內固定移位且畸形愈合，下肢靜脈血栓引發肺栓塞。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析相關數據。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗和卡方(χ2)檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究共納入56例DIACFs患者，其中術后并發癥等級為0級的患者15例, 1級24例, 2級9例, 3級5例, 4級3例。將39例0、1級患者納入對照組, 17例2、3、4例患者納入觀察組。DIACFs患者術后并發癥的發生與患者的年齡、糖尿病病史、脊柱骨折、吸煙史、術后引流管的放置及術中不接觸技術的運用有顯著相關性(P<0.05)。見表1。年齡≥60歲、糖尿病病史、脊柱骨折、吸煙史、未放置引流管及未采用不接觸技術是DIACFs患者術后切口并發癥發生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 單因素分析入選者術后并發癥

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

由于受車禍或者高空墜落沖擊力等暴力致傷力作用，患者跟骨骨折受損程度一般較為嚴重，且大部分骨折會累及周邊關節，此時采取非手術保守治療的臨床效果往往受限，關節功能無法確保恢復正常，嚴重影響了患者的生活質量[3]。目前臨床上主要“L”形切口內固定術治療DIACFs患者，該手術視野暴露充分，且關節面復位較易，可以恢復關節原有結構，對患者的預后功能有著一定的改善作用。然而，該手術術后切口并發癥發生高達19%～37%, 如切口感染及切口皮緣壞死等[4-5]。

表2 DIACFs患者術后并發癥多因素Logistic回歸分析結果

本研究對行“L”形切口內固定術治療DIACFs患者術后并發癥行單因素、多因素分析發現，年齡≥60歲、糖尿病病史、脊柱骨折、吸煙史、未放置引流管及未采用不接觸技術是DIACFs患者術后并發癥的獨立危險因子(P<0.05)。年齡增長增加了患者術后并發癥發生率，考慮原因可能是年齡越大，患者代謝及免疫功能明顯衰退[6]; 合并糖尿病者更易出現并發癥，這可能與糖尿病致微血管病變引起組織缺血缺氧有關[7]; 脊柱骨折者更易出現術后并發癥，這主要是由于脊柱骨折者神經系統受影響，從而影響了患者術后的恢復，易并發感染[8]; 有長時間吸煙習慣的患者更易出現并發癥，這可能是由于煙草中特有的尼古丁致皮膚膠原結構發生明顯變化，致使血管大幅收縮，組織缺血缺氧且免疫及代謝功能明顯降低[9]; 術后未放置引流管者更易出現并發癥，考慮原因可能是引流管及時排出積液以免細菌滋生有關[10]; 未采用不接觸技術者術后更易出現并發癥是因為牽開皮瓣可以避免手術操作和拉鉤磨損誤傷導致的毛細血管受損現象，保持了皮瓣的活性[11]。

總之，針對行“L”形切口內固定術治療DIACFs患者，結合年齡≥60歲、糖尿病病史、脊柱骨折、吸煙史、未放置引流管及未采用不接觸技術等高危因素，應注意合理選擇手術時機，術中采用不接觸技術保護軟組織，術后及時放置引流管排除積液，叮囑患者戒煙，糖尿病者需接受規律治療，以最大程度降低術后并發癥發生率。

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R 683

A

1672-2353(2017)23-187-02

10.7619/jcmp.201723074

2017-07-04

蚌埠醫學院院級重點項目課題(BYKY16171)