全關節鏡技術輔助下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位的臨床研究

王 云, 汪志芳, 施海偉

(南京中醫藥大學附屬張家港醫院、江蘇省張家港市中醫醫院 關節外科, 江蘇 張家港, 215600)

全關節鏡技術輔助下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位的臨床研究

王 云, 汪志芳, 施海偉

(南京中醫藥大學附屬張家港醫院、江蘇省張家港市中醫醫院 關節外科, 江蘇 張家港, 215600)

肩鎖關節脫位; 關節鏡技術; 同種異體肌腱; 喙鎖韌帶重建

肩鎖關節脫位是肩部的一種常見創傷，屬于Rock-Wood Ⅲ～Ⅵ型的肩鎖關節脫位一般提倡外科手術干預。文獻[1-3]報道鎖骨鉤鋼板內置后將引起肩峰撞擊、鉤鋼板斷裂、鎖骨外側疲勞性骨折、內固定取出后復位丟失，鉤鋼板再次脫出等并發癥。本科自2013年4月開始使用關節鏡微創技術輔助下應用同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

本組共納入2014年4月—2016年7月11例患者，均為新鮮肩鎖關節脫位損傷，男7例，女4例，年齡26～50歲，平均(32.6±4.1)歲; 左側8例，右側3例; 受傷至手術時間3～6 d; Rock-Wood 法分型: Ⅲ型7例, Ⅳ型4例。納入標準: ① 有明確的急性肩部外傷史的患者; ② X片診斷為肩鎖關節脫位，必要時CT進一步明確診斷; ③ 屬于Rock-Wood Ⅲ～Ⅵ型; ④ 患者簽署知情同意書，自愿入組。排除標準: ① 肩部軟組織條件不符合手術指征的患者; ② 肩部存在急性或慢性感染病灶的患者; ③ 嚴重的心血管、肺部等基礎疾病不耐受手術的患者; ④ 存在喙突骨折或肩胛帶骨折的患者。

所有手術操作均在關節內鏡輔助下完成。同種異體肌腱置入生理鹽水中，復溫備用。患者插管全麻后取Beach Chair位，體表標記入路，術區安爾碘消毒，鋪單，連接關節鏡線纜、壓力泵。在肩后外側軟點做1 cm切口，鈍性分離后進入關節鏡頭，觀察肩關節腔。腰穿針定位后開通前內側入路，鈍性分離后置入刨削器適當刨除入口處阻擋視野的滑膜。腰穿針鏡下定位后開通外側入路，自前內側入路進入等離子刀向內側逐漸顯露至喙突外側骨面，并進一步完全顯露喙突基底部，此時必須仔細操作，避免損傷神經。關節鏡監視下自鎖骨上方皮膚插入腰穿針測量喙突基底部的寬度。確定肩鎖關節位置后向內側平移1.5 cm做2 cm縱行切口，暴露鎖骨前后徑，定位器確定位置后，關節鏡監視下向喙突基底方向鉆入直徑1.5 mm克氏針2枚至鏡下觀察位置滿意; 取直徑4.5 mm鉆頭自鎖骨表面建立骨道，插入引線鋼絲后自喙突向鎖骨方向呈“8”字方向牽引拉入同種異體肌腱，復位肩鎖關節，維持復位后拉緊肌腱，相互交叉打結后取可吸收縫線縫合肌腱打結處，肌腱尾端向外側延伸，與肩鎖關節囊相互縫合加強固定。C形X線臂機透視肩鎖關節脫位復位滿意。撤鏡，縫合各切口，患肢前臂吊帶懸吊固定。

術后前臂吊帶懸吊6周，不預防性使用抗生素，切口定期換藥。指導患者肩關節被動活動，手指、腕關節主動屈伸鍛煉。6周后開始行主動鍛煉, 12周內避免劇烈活動。術后第1、6、12周攝X片以觀察復位情況。

① VAS疼痛評分: 0分為無痛, 1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛; ② 復位標準評價: 拍攝術后第1周、第6周、第12周肩部前后位X片，評價復位程度; ③ UCLA評分: 優34～35分，良29～33分，差<29 分。

2 結 果

11 例患者傷后至手術時間3～6 d, 平均(4.1±0.3) d; 手術時間70～100 min, 平均(88.1±2.2) min; 術中出血量50～80 mL, 平均(68.5±3.7) mL; 住院時間6～11 d, 平均(8.4±1.6)d。11 例患者均獲隨訪，隨訪時間5.5～18個月，平均(12.4±2.6)個月。隨訪未發現固定失效及再次脫位，未出現同種異體肌腱排異反應。

術后第1、6、12周與術前比較, VAS評分、UCLA評分均有統計學意義(P<0.05); 術后第6、12 周與術后第 1 周比較, VAS評分、UCLA評分均有統計學意義(P<0.05); 術后第12周與第6周比較, VAS評分、UCLA評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術前、術后疼痛及功能比較見表1。

表1 術前、術后疼痛及功能評分比較 分

與術前比較, *P<0.05; 與術后第1周比較, #P<0.05。

3 討 論

目前，重建喙鎖韌帶，恢復喙鎖韌帶的功能是臨床治療的主要關注點。近年來，隨著微創技術的不斷發展，關節鏡微創技術結合同種異體肌腱重建喙鎖韌帶得以在臨床開展，并取得了良好的臨床效果，且應用同種異體肌腱重建人體損傷的韌帶的安全性及有效性已經經過臨床實踐證實。經過深度低溫冷凍后的同種異體肌腱不僅抗原性及免疫排斥反應顯著降低，組織相容性好，修復后不需額外使用免疫抑制劑，而且有來源充足、取材方便、無需患者自身供區的損傷等優點[5]。 關節鏡微創技術應用在肩部創傷疾患具有諸多優點: 手術切口小，產生反應性疤痕的可能性小，患者接受力強; 手術反應輕，較傳統的Langer切口，術后疼痛小，患者更能早期開展康復鍛煉; 關節鏡能更深入的探查喙鎖韌帶損傷部位以及探查肩鎖關節，較肉眼直視，能更為全面的觀察損傷病區。

關節鏡微創技術有諸多優點，但對手術操作者的技術熟練度以及對肩部解剖結構的熟知度具有很高的要求。關節鏡技術成長曲線長，需要較長的經驗積累過程，在進行手術操作時需要注意: ① 應用定位器非常重要，鎖骨寬度窄，在建立骨髓道過程中必須仔細辨認開口位置，最好是先行鉆入克氏針，觀察進針點無誤后再使用空心鉆開通骨髓道，避免醫源性的骨折發生; ② 盡量保留肩部知名韌帶，尤其是喙肩韌帶的完整性，術中對喙肩韌帶的保護至關重要，操作時需仔細辨認，勿損傷腱性組織。隨著關節鏡技術的不斷推廣應用，關節鏡微創輔助下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶技術是治療Rockwood Ⅲ～Ⅵ 型新鮮肩鎖關節脫位的一種有效方法，對患者的合理篩選以及關節鏡下技術的熟練操作時手術成功的關鍵。

[1] 孫建華, 閆安, 王鵬程. 肩鎖關節脫位不同手術方法療效的病例對照研究[J]. 中國骨傷, 2011, 42(3): 208-211.

[2] 王光勇, 張建華, 周永煥, 等. RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位治療的比較研究[J]. 實用醫學雜志, 2012, 28(22): 3810-3812.

[3] 鄭玉晨, 姜洪豐, 王敬博, 等. 2種術式治療Rockwood m型肩鎖關節脫位效果的對比研究[J]. 哈爾濱醫科大學學報, 2012, 46(1): 66-69.

[4] 陸葉, 陳云豐. 肩鎖關節脫位手術治療中修復重建方式及修復材料的臨床應用研究與進展[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2009, 13(42): 8341-8345.

[5] 汪志芳, 施海偉, 郭健行, 等. 同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療Rock Ⅲ～Ⅳ型肩鎖關節脫位[J]. 臨床骨科雜志, 2015, 18(6): 97-699.

R 684.7

A

1672-2353(2017)23-195-02

10.7619/jcmp.201723078

2017-06-17

江蘇省蘇州市科技發展計劃項目(SYSD2014007)

汪志芳