急性腦梗死溶栓療效與TOAST分型的關系研究

李佳佳, 馬 征

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 神經內科, 河北 承德, 067000)

急性腦梗死溶栓療效與TOAST分型的關系研究

李佳佳, 馬 征

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 神經內科, 河北 承德, 067000)

急性腦梗死; 溶栓; 病因; 神經功能缺損

急性腦梗死是由于動脈粥樣硬化或其他原因引起血管狹窄、閉塞，導致局部腦組織細胞因缺血缺氧而死亡的一種腦循環(huán)障礙性疾病[1]。本病發(fā)病機制復雜，TOAST分型是目前公認的腦梗死的病因學分類標準，研究[2]認為該分型對腦梗死的病因、治療指導及預后判斷均具有重要的參考意義。溶栓是目前治療急性腦梗死最有效的方法，可以起到使閉塞的血管再通、恢復腦血流灌注等目的，但是目前關于急性腦梗死溶栓療效與TOAST 分型關系的研究尚不多見。本研究觀察不同TOAST分型患者溶栓治療的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

選擇2014年1月—2017年2月本院神經內科收治的186例急性腦梗死患者為研究對象，其中男101例，女85例，年齡為59～79歲，平均(69.5±12.4)歲。納入標準: ① 符合急性腦梗死的診斷標準[3]; ② 發(fā)病時間≤4.5 h; ③ 患者有溶栓指征，家屬均同意溶栓。排除標準: ① 腦出血、腦外傷、腦腫瘤、短暫性腦缺血發(fā)作、嚴重昏迷的患者; ② 治療前收縮壓/舒張壓>180/110 mmHg者; ③ 嚴重的心、肝、肺、腎疾病及血液系統(tǒng)疾病患者; ④ 口服華法林等抗凝藥者或者合并出血性疾病的患者; ⑤ 6周內做過大手術或者有嚴重創(chuàng)傷、已經證實的胃潰瘍; ⑥ 合并精神病、帕金森病等影響療效判定者。根據TOAST分型標準分為大動脈粥樣硬化性腦梗死(LAA) 58例、小動脈閉塞性腦梗死(SAA) 55例、心源性腦栓塞(CE) 30例、其他確定病因型(SOE) 27 例、原因不明型(SUE) 16例。

患者常規(guī)給予控制血壓、控制血糖、調脂、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經等支持治療，同時予靜脈溶栓。方法: 注射用阿替普酶(德國勃林格殷格翰公司生產)0.9 mg/kg(≤90 mg), 先靜脈推注總劑量的前10%, 余90%采用微量泵靜脈泵注，時間<60 min。溶栓過程中監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、血氧飽和度，溶栓結束后24 h復查頭顱CT(或MRI)，確認無腦出血后給予口服阿司匹林抗血小板聚集治療。

觀察指標：患者治療前及治療后24 h、14 d根據美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行評分，評估患者的神經功能缺損程度，評分越高則表明神經功能缺損程度越嚴重。療效判定標準: 基本痊愈指治療后NIHSS評分減少≥90%, 病殘程度為0級; 顯著進步指病殘程度在1～3級，NIHSS評分減少46%～90%; 進步則指NIHSS評分減少在>18%～<45%; 無效指達不到上述標準甚至病情進展、惡化、死亡者。治療有效率=[(基本痊愈例數+顯著進步例數+進步例數)/總例數]×100%。

2 結 果

SAA、LAA型溶栓治療有效率最高，分別為92.73%、91.38%, 其次為SOE、SUE型，分別為81.48%、81.25%, 均優(yōu)于CE型的36.67%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。SAA、LAA型溶栓后24 h、14 d后NIHSS評分均顯著低于溶栓前(P<0.05); CE、SOE、SUE型溶栓后24 h的NIHSS評分與溶栓前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 溶栓后14 d顯著低于溶栓前(P<0.05)。見表2。

表1 不同TSAST分型急性腦梗死患者的溶栓療效

與CE型比較, *P<0.05。

表2 不同TSAST分型急性腦梗死患者溶栓前后

與溶栓前比較, *P<0.05。

3 討 論

急性腦梗死發(fā)病機制復雜，其發(fā)生與各因素引起的血管腔增厚、狹窄、閉塞和血栓形成導致顱內血管閉塞有關，以腦動脈主干、皮質動脈其分支為好發(fā)血管[4-5]。腦組織局部供血減少甚至完全中斷，使腦組織發(fā)生缺血缺氧及神經細胞能量代謝障礙，加上細胞內釋放大量興奮性氨基酸、自由基激活物等一系列連鎖反應，最終造成該區(qū)域神經元細胞的不可逆損傷使患者遺留神經功能缺失癥狀，嚴重影響患者的預后及生活質量[6]。

缺血半暗帶指梗死區(qū)域的神經元細胞部分發(fā)生壞死，部分神經元細胞受側支循環(huán)、血壓和缺血耐受性的影響，其功能受損但是細胞結構存在，具有一定的可逆性; 再通則是指梗阻血管的重新開通可使局部血流灌注恢復，從而挽救瀕危的腦組織，改善患者的預后[7]。阿替普酶是一種重組組織型纖溶酶原激活劑，國內外較多的研究[8]表明其應用于急性腦梗死溶栓治療具有療效確切、安全性高的特點，因而本研究應用阿替普酶對患者進行溶栓治療。

近年來，有研究[9]認為急性腦梗死為多病因疾病，其臨床表現(xiàn)和預后因病因不同而差異較大。TOAST分型標準是國際上廣泛應用的腦梗死分型方法，主要側重于病因學方面，具有滿意的效度和信度。TOAST將急性腦梗死分為以下5種類型: 小動脈閉塞性腦梗死(SAA)、大動脈粥樣硬化性腦梗死(LAA)、心源性腦栓塞(CE)、其他確定病因型(SOE)、原因不明型(SUE)。劉淑玲等[10]研究指出，中國青年及老年急性腦梗死均以LAA型最為常見，分別占57.4%和66.7%。本研究進一步分析了不同TSAST分型急性腦梗死患者溶栓治療的臨床療效，結果發(fā)現(xiàn)SAA、LAA型溶栓治療有效率最高，分別為92.73%、91.38%, CE型的療效最差，有效率為36.67%; SAA、LAA型溶栓24 h后NIHSS評分均顯著低于治療前，說明其起效最快。SAA型患者大血管病變多不明顯，腦組織常常損傷較輕，預后較好。LAA指大動脈如頸動脈或大腦前動脈或者中動脈、后動脈及椎-基底動脈動脈粥樣硬化、狹窄，其發(fā)生是由于動脈粥樣硬化所致。本研究結果表明CE型急性腦梗死患者的溶栓治療效果最差，可能與其栓子來源于心臟，栓子不僅栓塞大血管且常常同時累及雙側大腦動脈或前后循環(huán)，因此腦組織梗死體積大、損傷相對較重[11]。有研究[12]指出CE型梗死后出血發(fā)生率較高，影響抗血小板治療藥物的應用，因此CE型在溶栓治療中應重點關注。

[1] 馬愛娟, 董忠, 李剛. 北京市50～79歲人群腦卒中患病率和危險因素調查[J]. 中華流行病學雜志, 2012, 33(7): 645-648.

[2] Sousa Parreira J, de Araujo MC, Rossato C, et al. Inflammatory and metabolic markers and short-time outcome in patients with acute ischemic stroke in relation to TOAST subtypes[J]. Metab Brain Dis, 2015, 30(6): 1417-1428.

[3] 中華神經科學會, 中華神經外科學會. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經科雜志, 1996, 29(6): 379-380.

[3] 付娜娜, 石正洪. 缺血性卒中TOAST、ASCO、CISS病因分型的比較研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2013, 16(32): 3786-3788, 3793.

[4] 林暉. 急性缺血性腦卒中的發(fā)病機制及治療進展[J]. 內科, 2012, 7(5): 540-542.

[5] 劉國榮, 王大力, 張文麗, 等. 頸動脈易損斑塊與缺血性腦卒中復發(fā)的相關性研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2012, 14(10): 1067-1070.

[6] 林蓓蕾, 張振香, 陳穎, 等. 社區(qū)腦卒中患者抑郁、ADL和生活質量的相關性研究 [J]. 中國實用神經疾病雜志, 2013, 16(3): 7-9.

[7] 馬士程, 賀茂林. 急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓治療[J]. 內科急危重癥雜志, 2013, 19(2): 76-78.

[8] Jia XF, Hong Z, Fan JH, et al. Clinical effect of mechanical fragmentation combined with recombinant tissue plasminogen activator artery thrombolysis on acute cerebral infarction [J]. J Biol Regul Homeost Agents, 2016, 30(3): 821-826

[9] 張江, 麻春玲, 王大力. 急性腦梗死TOAST分型、MRI分型與短期預后的關系[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2015, 31(1): 72-75.

[10] 劉淑玲, 石志鴻, 岳偉, 等. 缺血性青年腦卒中不同TOAST分型特點及危險因素分析[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2015, 31(21): 3542-3544.

[11] 于偉濤. 心源性腦栓塞60例臨床分析[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2011, 18(16): 2249-2250.

[12] 尹福君. 尿激酶溶栓治療心源性腦梗死43例臨床療效觀察[J]. 海南醫(yī)學, 2011, 22(12): 54-55.

R 743

A

1672-2353(2017)23-205-02

10.7619/jcmp.201723083

2017-07-11

河北省承德市科學技術局科技支撐計劃項目(201606A050)