三種治療方案治療尿毒癥性周圍神經病變患者的療效比較

張俊賢

(江蘇盛澤醫院 腎內科, 江蘇 蘇州, 215226)

三種治療方案治療尿毒癥性周圍神經病變患者的療效比較

張俊賢

(江蘇盛澤醫院 腎內科, 江蘇 蘇州, 215226)

尿毒癥性周圍神經病變; 血液透析; 左卡尼汀; 療效

血液透析(HD)患者往往會出現尿毒癥性周圍神經病變(UPN)并發癥[1]。血液透析濾過(HDF)可以有效去除中、大分子物質，減少神經毒物質在患者體內潴留，有效緩解UPN癥狀[2]。左卡尼汀(L-CN)可以促進患者神經細胞能量代謝，修復受損神經。本研究比較L-CN聯合HD與HDF、HD單獨應用治療UPN患者的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

分析2014年10月—2016年10月在本院治療的80例尿毒癥患者的臨床資料。患者均符合UPN診斷標準: 肢體遠端、對稱性多發性神經根炎，或以下肢損害為主的對稱性多發性神經根炎; 臨床表現主要是下肢受損、對稱性多神經根炎，早期主要表現為痛覺衰退、肌肉有燒灼感或麻木、痙攣及疼痛，嚴重者甚至會出現不寧腿綜合征; 肌電圖檢查結果顯示為感覺神經的傳導速度出現異常; 除外腦血管類疾病導致的感覺異常、繼發于全身疾患的糖尿病、Guillian-Barre等神經系統病變。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署相關知情同意書。根據治療方式的不同，將患者分為聯合組(L-CD+HD)26例、HD組24例及HDF組30例。3組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

研究方法: HD組: 常規治療4 h/次, 3次/周，使用F6型聚砜膜透析器，超濾系數是5.5 mL/(h·mmHg), 使用DB-26血液透析機。HDF組: 常規HD治療2次/周，同時行HDF治療1次/周，使用F60聚砜膜高通量透析器，超濾系數是40 mL/(h·mmHg), 血流量是200～250 mL/min, 使用貝朗血液透析濾過機，透析液流量是500 mL/min。聯合組: 在HD基礎上添加2.0 g左卡尼汀(常州蘭陵制藥有限公司，國藥準字H20000543, 規格1 g/5 mL), 以靜脈注射的形式注入患者體內，每周3次靜脈滴注250 mL 0.9%氯化鈉溶液。

觀察指標：治療前后8周記錄患者臨床癥狀(包括不寧腿綜合征、感覺障礙、麻木感及肢體疼痛等)，并分成輕、中、重、無4個等級。采用丹麥DISA2000型肌電圖儀于室溫20 ℃～28 ℃下實施神經電生理檢查。患者的正中神經、腓總神經及脛神經的感覺神經傳導速度(SCV)采用表面電極次劑量進行刺激測量。

療效評估: ① SCV改善標準: 顯效: 患者疼痛感消失，與治療前相比, SCV恢復正常或增加至少5 m/s; 有效: 患者疼痛感有所緩解，且與治療前相比, SCV增加<5 m/s; 無效: 患者疼痛癥狀未緩解，且SCV無變化。② 臨床癥狀改善標準: 惡化: 治療后患者臨床癥狀加重≥1級; 無變化: 治療后患者臨床癥狀加重<1級或緩解<1級; 改善: 治療后患者臨床癥狀比治療前有所緩解≥1級。

2 結 果

治療后, HD組患者的SCV顯著低于聯合組與HDF組，且聯合組與HDF組治療后的SCV均顯著高于治療前(P<0.05)。見表2。3組治療后均未出現惡化病例。治療后，聯合組與HDF組患者臨床癥狀(包括不寧腿綜合征、感覺障礙、麻木感及肢體疼痛等)改善率均顯著高于HD組(P<0.05), 而聯合組與HDF組無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表2 3組患者治療前后的SCV變化 m/s

與治療前相比, *P<0.05; 與HD組相比, #P<0.05。

表3 3組患者治療前后的臨床癥狀變化比較

3 討 論

目前，發生尿毒癥性周圍神經病變(UPN)的發病原理目前還未明確，據報道[3], 其與患者體內的藥物累積、營養物質匱乏、代謝紊亂及電解質紊亂等可能相關，臨床上主要通過血液透析(HD)法治療。此法在清除小分子毒素(包括肌酐及尿素氮等)方面的效果較為突出，但對大分子毒素的清除效果卻一般，而血液透析濾過(HDF)與血流灌注等的效果相對較好，但其推廣范圍受限、花費也較昂貴[4]。左卡尼汀(L-CD)作為一種補充型維生素，具有輔助促進脂肪酸代謝的作用，游離型的L-CD只要量足夠大，就能使堆積的大部分脂酰輔酶進至線粒體內，促進氧化磷酸化順利進行，促進神經細胞能量代謝，幫助修復受損神經，從而增進感覺神經傳導功能[5-6]。

L-CD能夠顯著促進糖尿病周圍神經病變(DPN)患者的運動及感覺神經傳導速度(SCV)和緩解患者的疼痛感，提示L-CD在神經病變患者中的治療作用較為突出[7-8], 但此藥在UPN中的作用的報道目前尚很少。本研究結果顯示, L-CD聯合常規透析法可以顯著改善UPN患者的SCV及臨床癥狀。據報道[9], 常規HD主要用于清除小分子物質，盡管小分子物質潴留體內會使周圍神經受損，但小分子物質的地位不及中、大分子物質，故普通HD對UPN患者的改善作用并不顯著。L-CD可以增進營養神經、促進神經細胞代謝等[10], L-CD+HD可以取長補短，臨床療效較好。

HDF不僅具有HD的彌散功效，還具有HF的對流功效，不但可以有效清除血液內的中、大分子物質，還可以顯著提升小分子物質的清除率，進而降低體內神經毒物質的潴留率，緩解UPN癥狀[11]。有學者[12]發現, UPN患者在接收常規HD治療基礎上添加HDF治療，可以更有效地將血液內的中、大分子物質清除，療效安全可靠。本研究結果顯示, HDF對UPN患者有著確切的治療效果，此結果與以往的相關報道[13]結果相吻合。本研究提示HDF與L-CD+HD均可以有效改善UPN患者的SCV及臨床癥狀。

[1] Strempska B, Bilinska M, Weyde W, et al. The effect of high-tone external muscle stimulation on symptoms and electrophysiological parameters of uremic peripheral neuropathy[J]. Clin Nephrol, 2013, 79 (Suppl 1): S24-27.

[2] Rama I, Llaudó I, Fontova P, et al. Online Haemodiafiltration Improves Inflammatory State in Dialysis Patients: A Longitudinal Study[J]. PLoS One, 2016, 11(10): e0164969.

[3] Ghazan-Shahi S, Koh T J, Chan C T. Impact of nocturnal hemodialysis on peripheral uremic neuropathy[J]. BMC Nephrol, 2015, 16: 134-139.

[4] Yu XZ, Lu S, Gou W, et al. Assessment of the characteristics and quality of life of patients with uremic peripheral neuropathy[J]. Clin Nephrol, 2017: 133-138.

[5] Kalim S, Clish C B, Wenger J, et al. A plasma long-chain acylcarnitine predicts cardiovascular mortality in incident dialysis patients[J]. J Am Heart Assoc, 2013, 2(6): e000542.

[6] Korish A A. Multiple antioxidants and L-arginine modulate inflammation and dyslipidemia in chronic renal failure rats[J]. Ren Fail, 2010, 32(2): 203-213.

[7] Tetali S D, Jankowski V, Luetzow K, et al. Adsorption capacity of poly(ether imide) microparticles to uremic toxins[J]. Clin Hemorheol Microcirc, 2016, 61(4): 657-665.

[8] 周大虎, 黃艷. 左卡尼汀介入糖尿病腎病治療對免疫炎癥及糖脂代謝的影響[J]. 中國現代醫生, 2012, 50(24): 153-154, 156.

[9] Kara O D, Dincel N, Kaplan BI, et al. Success of continuous veno-venous hemodiafiltration treatment in children monitored in the intensive care units[J]. Ren Fail, 2014, 36(9): 1411-1415.

[10] Elliott DA. Nutritional considerations for the dialytic patient[J]. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2011, 41(1): 239-50.

[11] Panichi V, Tetta C. On-line hemodiafiltration in the large RISCAVID study[J]. Contrib Nephrol, 2011, 175: 117-128.

[12] George J, Varma S, Kumar S, et al. Comparing continuous venovenous hemodiafiltration and peritoneal dialysis in critically ill patients with acute kidney injury: a pilot study[J]. Perit Dial Int, 2011, 31(4): 422-429.

[13] Yong K P, Tan B H, Low C Y. Severe falciparum malaria with dengue coinfection complicated by rhabdomyolysis and acute kidney injury: an unusual case with myoglobinemia, myoglobinuria but normal serum creatine kinase[J]. BMC Infect Dis, 2012, 12: 364-369.

R 745

A

1672-2353(2017)23-207-02

10.7619/jcmp.201723084

2017-06-01