大病保險二次報銷最高40萬元

自2017年10月9日起，2018年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可以繳費了，人均180元。很多人都有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和大病保險，但知道城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，對大病保險卻不甚了解。相比城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民大病保險可以進(jìn)行二次報銷，最高支付限額為40萬元，減輕了很多普通家庭因為大病而無力承擔(dān)巨額開支的負(fù)擔(dān)。

什么是大病醫(yī)療保險

2017年，河南省實行“兩保合一”政策，并出臺了大病保險實施辦法，就城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“兩保合一”后大病保險運作管理進(jìn)行了規(guī)范。

所謂的城鄉(xiāng)居民大病保險，是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，給予二次報銷。

需要注意的是，城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍。保費將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。通俗地講，就是生了病先由醫(yī)保報銷一部分，個人承擔(dān)部分還能用大病醫(yī)療保險再報一次，錢沒多繳，但報銷比例更高了。

記者從河南省保險協(xié)會了解到，目前河南市場的城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務(wù)主要是由中國人壽河南分公司和平安養(yǎng)老險河南分公司承保。

記者采訪平安養(yǎng)老險河南分公司相關(guān)人員后獲悉，醫(yī)保報銷后，多次連續(xù)住院的，合規(guī)的自付費用累計超過1.5萬元，可以進(jìn)入大病報銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度提升到55萬元（詳見表2）。截至目前，平安養(yǎng)老險河南分公司大病醫(yī)保已賠付近30萬人次，賠付金額10億余元。

那什么是“大病”呢？“大病”其實就是讓一個家庭因病致貧返貧的病。當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于家庭剩余收入（扣除基本生活費后）的40%，這個家庭就會因病致貧返貧。

據(jù)悉，納入大病保障的20種疾病分別為：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

職工大病也可“二次報銷”

對于職場人士，由于在單位參保，而不是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，是否也有職工大病保險呢？

職工醫(yī)保，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，最能體現(xiàn)的是每個月工資條上扣掉的“醫(yī)保”那部分。《理財》雜志記者了解到，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保作為不同的醫(yī)保體系，繳費基礎(chǔ)不同，報銷比例也不一樣，實際上無法做單一的比較。只能說兩種體系盡量考慮了不同覆蓋人群的特點。以本刊編輯部為例，單位直接一次性從員工工資中扣取了每人每年180元左右的大病保險費。在中國人壽河南分公司，就承保了省內(nèi)部分單位的職工大病救助醫(yī)療保險。

一般來說，普通在職職工在發(fā)生狀況前往醫(yī)院門診治療住院，報銷的范疇也大致分為起付標(biāo)準(zhǔn)下的自付部分、醫(yī)療統(tǒng)籌報銷、大病報銷。通俗地來講，過了起付標(biāo)準(zhǔn)后，會有基本的醫(yī)療統(tǒng)籌報銷，如果費用數(shù)額實在巨大，還未能填補“窟窿”，則剩下的費用才進(jìn)入大病報銷部分。參保職工享受基本醫(yī)保和大病保險待遇后，個人累計負(fù)擔(dān)超過一定數(shù)額的部分，由大病保險基金再給予“二次報銷”。

記者從平安養(yǎng)老險河南分公司得知，職工高額保險根據(jù)地市政策不同報銷比例有不同，例如鄭州封頂線是24萬元，報銷比例為90%；漯河封頂線是28萬元，報銷比例為95%。報銷范圍和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保持一致。

大病補充保險的三次報銷

對符合條件的困難群眾而言，除了基本醫(yī)療保險和大病保險，還有大病補充保險進(jìn)行三次報銷。

所謂的“大病補充醫(yī)療保險”，是政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買的一種特殊保險，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度的基礎(chǔ)上，對困難群眾等特殊群體的大病患者所支出的醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障，是基本醫(yī)療保障制度和大病保險制度的拓展、延伸和補充。

可以說，基本醫(yī)保、大病保險是普惠制，是針對所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障；大病補充保險則是“特惠制”，是針對困難群眾等特殊群體建立的補充醫(yī)療保障。

《理財》雜志記者獲悉，目前，河南已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和困難群眾大病補充醫(yī)療保險的一站式即時結(jié)算。河南省從4月1日起就在全省啟動了困難群眾大病補充醫(yī)療保險。困難群眾大病醫(yī)療費用最高可報銷 90%。另據(jù)河南省社會保險局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至5月初，河南全省困難群眾享受大病補充醫(yī)療保險待遇10656人次，大病補充醫(yī)療保險資金支付2250.52萬元。

據(jù)悉，困難群眾大病補充保險與大病保險的合規(guī)自付醫(yī)療費用范圍一致，運行年度一致，起付線為3000元，起付線以上分段按比例報銷：3000～5000元（含5000元）報銷30%；5000～1萬元（含1萬元）報銷40%；1萬～1.5萬元（含1.5萬元）報銷50%；1.5萬～5萬元（含5萬元）報銷80%；5萬元以上報銷90%，不設(shè)封頂線。（詳見表3）

大病保險的實惠

大病保險制度的實施究竟給市民帶來了什么實惠？記者在平安養(yǎng)老險河南分公司采訪時了解到，2015年度，參保人突發(fā)缺血缺氧性腦病，大病賠付30萬元；2016年度，參保人新婚不久患有噬血細(xì)胞綜合征，大病賠付32萬元，有效地減輕了許多普通患者家庭的負(fù)擔(dān)。

案例1：2015年4月11日，鄭州在校大學(xué)生孫某（男，21歲，天津人，河南農(nóng)業(yè)大學(xué)在校生）在校突發(fā)昏厥并持續(xù)性昏迷，在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院緊急搶救，確診患缺血缺氧性腦病，住院ICU治療共83天，醫(yī)療總費用近62萬元，巨額的醫(yī)療費給這個普通職工家庭帶了災(zāi)難性打擊。平安養(yǎng)老險河南分公司接到報案后迅速啟動綠色賠付通道，當(dāng)日完成賠付工作，快速支付大病補償款30萬元。本次就醫(yī)治療，基本醫(yī)療累計為孫某報銷醫(yī)療費用6萬元整，大病醫(yī)療保險累計為孫某報銷醫(yī)療費用30萬元整，合計醫(yī)保報銷36萬元整，醫(yī)保報銷比例達(dá)到了54.1%。

案例2：濟源市城鄉(xiāng)居民參保人盧女士，在新婚不久查出患有噬血細(xì)胞綜合征，相繼在鄭州、北京及各地醫(yī)院治療，累計醫(yī)療費用高達(dá)114萬余元。2016年，平安養(yǎng)老大病網(wǎng)點服務(wù)人員主動在省級醫(yī)保平臺系統(tǒng)中查詢到其信息，確認(rèn)患者已達(dá)到大病二次報銷標(biāo)準(zhǔn)后，主動為其開通理賠綠色通道，快速給付大病賠款。本次盧女士就醫(yī)治療基本醫(yī)療累計報銷醫(yī)療費用30萬元，大病醫(yī)療保險累計報銷醫(yī)療費用32萬元，合計醫(yī)保報銷62萬元整，醫(yī)保報銷比例達(dá)到了54.38%。