微創接骨板內固定治療不穩定型骨盆骨折的臨床療效觀察

郭雄飛 王小陣 陳 龍 邵雪珍 程 省 竺義亮 魯齊林

骨盆骨折多由高能量損傷所致，且不穩定型骨盆骨折約占骨盆骨折的17%～30%[1-2]。對于不穩定型骨盆骨折，保守治療常因臥床久和愈合差，造成患者生活質量低下。此外，骨折的畸形愈合容易引起腰骶部的慢性疼痛[3]。傳統的切開復位內固定雖然能夠滿足治療的需要，但具有創傷大、神經損傷及感染風險高等并發癥。近年來微創技術成為臨床醫生治療骨盆骨折的共同追求；空心螺釘內固定技術雖然具有微創的優勢，但置釘風險較高，且輔助置釘的導航設備未能在臨床推廣，從而限制了微創空心螺釘內固定技術的開展。微創接骨板內固定(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)技術能夠在微創的基礎上達到有效固定，并且患者術后功能恢復良好[4-5]。筆者2014年3月至2016年12月采用MIPO技術治療不穩定型骨盆骨折27例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年12月南陽市中心醫院骨科收治的不穩定型(Tile B、C型)骨盆骨折且需行手術治療的27例患者為研究對象，其中男性16例，女性11例；年齡22～61歲，平均(43.50±5.15)歲。致傷原因：車禍傷17例，高處墜落傷9例，重物砸傷1例。按Tile骨盆骨折分型[6]：B1型3例，B2型6例，C1型11例，C2型5例，C3型2例。合并顱腦損傷3例，肋骨骨折5例，腰椎骨折3例，上肢骨折3例，下肢骨折7例，腹部損傷1例，尿道損傷1例，腰骶干損傷5例，失血性休克1例，恥骨聯合分離5例，單側恥骨上下支骨折13例，雙側恥骨上下支骨折9例。受傷至入院時間5～48 h,平均(11.20±3.41) h。入院至手術時間為5～13 d,平均(6.50±3.55) d。

1.2 納入和排除標準 納入標準： 骨盆X線片及CT三維重建診斷為Tile B、C型骨盆骨折患者[6]。排除標準：①合并有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等基礎疾病不能耐受手術的患者；②髂后上棘粉碎骨折者；③患有嚴重精神疾病者。

1.3 治療方法 所有患者術前均行骨盆X線片及CT三維重建，明確骨折程度，對于患側縱向移位明顯者行股骨髁上牽引制動，牽引重量一般為8～10 kg，并持續至手術當天。對于存在血液循環不穩定的患者均先給予輸血、輸液等抗休克治療，合并有腹部臟器損傷患者均行急診探查及修復術。患者病情穩定后再實施骨盆手術。根據先固定骨盆前環，再固定后環的順序進行手術，具體步驟如下：取仰臥位后進行全身麻醉于髂前上棘沿髂嵴向外側作一切口，切口長3～4 cm,分離切口下組織至腹外斜肌腱膜，然后在恥骨聯合上方作一橫行切口，切口長4～5 cm,鈍性分離腹直肌質恥骨，同時解剖分離男性精索(女性子宮圓韌帶)并向上牽開；然后使用骨膜剝離子沿著骨膜下由髂骨內側面鈍性分離至恥骨聯合處，創建骨膜下“隧道”，操作區可直視下進行骨折復位，注意保護骨折周圍的血運。先將試模放置合適位置，選擇長度合適的重建接骨鈦板(普通型，辛迪思公司)進行塑形，然后經“隧道”下置入，兩端暴露區分別擰入2～4枚長度合適的3.5 mm皮質骨螺釘(普通型，辛迪思公司)。如骨折處波及到恥骨聯合，則可將鋼板遠端擺放到對側恥骨上支，如雙側恥骨支骨折則行相同方式的雙側固定。最后C臂機下透視觀察骨折復位、鋼板及螺釘長度。

前環骨折固定完畢后，調整患者至俯臥位，以雙側髂后上棘為骨性標志作倒“八”字弧形切口，長3～5 cm，依次切開皮膚至骨膜，通過骨膜外剝離暴露骨折端與骶髂關節脫位處，對于術前存在腰骶干神經癥狀者，進行擴大骶孔處理，同時利用器械進行復位骨折或脫位，為了防止鋼板防止髂后上棘時對皮膚造成擠壓，在髂后上棘處鑿除方形骨折塊，使用骨膜剝離子在骶骨后創建皮下“隧道”，然后根據試模塑形重建鋼板(普通型，辛迪思公司)，于雙側髂后上棘固定3～4枚長度合適的3.5 mm皮質骨螺釘(普通型，辛迪思公司)，螺釘以穿透對側骨皮質為佳。再次C臂機透視骨折對位對線尚可、鋼板擺放位置及螺釘長度合適，使用生理鹽水稀釋活力碘，并生理鹽水沖洗手術切口，放置負壓引流管，然后逐層縫合手術切開。

1.4 術后處理 常規使用抗菌藥物(頭孢替唑鈉 1.2 g加入0.9% 250 mL生理鹽水靜脈滴注)預防感染，同時根據術后復查炎性指標決定用藥時間；抗凝治療(住院期間：低分子肝素鈉注射液 2 500 IU皮下注射 1次/天。出院后：利伐沙班片 10 mg，口服，1次/天)8～35 d；術后負壓引流(vacuum sealing drainage,VSD)量<50 mL時，拔除負壓引流管并行術后復查骨盆X線片及CT三維重建，術后第3天指導患者進行雙下肢肌肉等長收縮功能鍛煉，出現下肢或手術區域麻木者，給予口服神經營養藥物(甲鈷胺片 0.5 mg，口服, 3次/天)對癥治療。囑患者出院后1個月、2個月、3個月、6個月及12個月進行復查，根據復查情況指導患者功能鍛煉及下地負重。

1.5 觀察指標及療效評定標準 觀察并記錄患者手術時間、術中出血量、術中透視時間及骨折復位質量，通過隨訪評定骨盆功能。根據患者術后攝骨盆X線片情況依據Matta評分標準[7]對骨折復位質量進行評定：骨折移位≤4 mm為優，移位4～10 mm為良，移位為10～20 mm為可，移位>20 mm為差。末次隨訪時采用Majeed評分標準[8]評定骨盆功能：優，85～100分；良，70～84分；可，55～69分；差，<55分。優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結果

本組27例患者骨盆前環內固定平均時間為(55.65±10.50)min，術中平均出血量為(110.50±50.41)mL；骨盆后環內固定平均時間為(45.83±6.62)min，術中平均出血量為(135.50±45.10)mL；術中平均透視時間累計平均為(1.25±0.81)min。術后復查骨盆X線片及CT三維重建，復位質量：優17例，良7，可3例，差0例，優良率為88.94%；術后1例患者手術切口出現感染，經過2次清洗、VSD覆蓋，1個月后痊愈，其余患者手術切口均I期愈合，且無內固定松動、斷裂，神經損傷等并發癥；5例出現腰骶干損傷患者，經術前牽引，術中后路擴孔減壓松解后，4例患者神經癥狀消失，1例患者無明顯改善，給予口服神經營養藥物治療1個月痊愈，術后5～12個月隨訪，27例患者骨折均獲得骨性愈合，雙下肢及骨盆功能恢復良好，末次隨訪時，骨盆功能：優22例，良5例，優良率為100.00%。

3 討論

不穩定型骨盆骨折主要包括Tile B、C型，保守治療往往恢復效果較差，甚至出現較高致死致殘率，因此早期重建骨盆環的解剖結構至關重要[9]。MIPO能夠在微創的基礎上進行骨折端的固定，且能夠擴大手術適應證。本次研究骨盆前環平均出血量為(110.50±50.41)mL，術中平均出血量為(135.50±45.10)mL，術中僅有1例患者出現手術切口感染，無1例醫源性神經損傷。明顯優于王鑒順等[10]切開復位鋼板內固定治療不穩定型骨盆髖臼骨折，與莫挺挺等[11]的研究結果一致。由此可見，微創鋼板內固定可顯著降低術中出血量、手術切口感染及神經損傷率。

尋找一種創傷小、操作簡捷及適應證更廣泛的手術方式是臨床醫生面臨的一大難題。隨著生物性接骨術(biological osteosynthesis，BO)理念的提出，MIPO技術成為治療骨盆環骨折的主流，其不僅能夠提供足夠的生物力學穩定性，而且重建接骨板作為彈性固定能夠促進骨折斷端的骨痂生長，進而使骨折早期愈合[12]。筆者通過查閱文獻及回顧性分析病歷資料總結出MIPO技術具有以下優勢：①手術切口小，術中出血少降低了感染的風險；②最大限度地保留骨折斷端的血供，有利于骨折愈合；③擴大了手術適應證，為螺釘內固定方式提供保障；④患者可早起進行功能鍛煉，促進功能恢復；⑤降低了X線放射劑量，王小陣等[13]報道稱在3D導航下經皮骶髂關節內固定治療骨盆骨折，術后X線暴露時間平均為1.4 min。Zingmann等[14]的研究發現，傳統X線透視下單枚螺釘平均透視時間為126 s。而本研究組中平均透視時間為(1.25±0.81)min，有效降低了X線暴露劑量。⑥便于內固定裝置取出；不穩定型骨盆骨折既往采用大切口下鋼板內固定，由于過多剝離骨折周圍的軟組織造成后期大量的瘢痕使內固定物取出十分困難，內固定被周圍瘢痕包裹較深部位，解剖結構不規則，在取出時可能造成大出血或醫源性損傷。但MIPO技術內植物放置表淺且兩端固定，術中按原手術切口擰出螺釘即可將鋼板抽出，損傷遠小于初次手術。

綜上所述，IPO技術在治療不穩定型骨盆骨折上具有創傷小、并發癥發生率低及固定牢靠等優勢，臨床可推廣使用。